【中圖分類號(hào)】 R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B 【文章編號(hào)】1672-7770（2025）03-0320-05

Abstract：ObjectiveTo analyze the efects phase controlled decompression surgery in patients with severe craniocerebral injuries.MethodsThe clinical data 82 patientswith severe craniocerebral injury admitted to from February 2O20toOctober2023wereanalyzed retrospectively.According to the diffrent treatment methods，82patientswith severecraniocerebral injurywere divided into twogroups.The conventional group underwent traditional decompressve craniectomy，while the experimental group received phasecontroled decompression surgery.The differences in brain metabolism，cerebral blood flow，consciousness state，prognosis，and complications between the two groups were compared and observed. ResultsAfter surgery，thelevelsbrainmetabolic indicators inthe experimental group weresignificantly better thanthoseintheconventionalgroup，andthediferencesintheindicators theexperimentalgroupwerealsohigher than those the conventional group，with statistically significant differences（ Plt;0.05 ）．The cerebral blood flow both groups patients improved，buttheimprovement eectintheexperimental group was beter，andthediference inindicatorstheexperimental groupwas higherthanthattheconventional group，withstatisticallysignificant differences（ Plt;0.05 ）. Compared with the routine group，the score Glasgow coma scale（GCS） in the experimental group was （10.52±2.29 ），which was significantly higher，and the index difference in the experimental group was higher than that in the routine group（ Plt;0.05， ）. The proportion patients with good prognosis in experimental group was 58.54%（Plt;0.05） ，and the number patients with moderate disability，severe disability，plant survival and death in experimental group were lower than those in conventional group，but the diferencebetween the two groups wassmall，with no statistical significance（ Pgt;0.05 ）.The total incidence cerebral infarction，delayed hematoma and electrolyte disturbance in the experimental group was 31.71% ，which was significantlylower thanthat in the routine group（56.10%）（Plt;0.05） . ConclusionsStaged decompressive surgery，used for the treatment severe traumatic brain injury，can efectivelyimprovecerebral oxygen metabolismandcerebral bloodflow，enhance patient consciousness status scores，improve prognosis，and maintain a good level treatment safety.

Keywords：step-by-step controlleddecompression；severe craniocerebral injury；cerebral oxygen metabolism;hemodynamics

重型顱腦損傷是危重疾病中的一種，具有較高的發(fā)病率和死亡率，且發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，該病常導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、吞咽障礙以及長期殘疾[1-3]。在重型顱腦損傷患者的治療管理中，維持足夠的腦氧代謝和優(yōu)化腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)于改善預(yù)后、減少繼發(fā)性腦損傷至關(guān)重要[4]。逐步控制性減壓手術(shù)已成為重型顱腦損傷患者治療中備受期待的干預(yù)措施，特別適用于存在頑固顱內(nèi)高壓的患者[5]。本研究回顧性分析 2020年2月—2023年10月徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的82例重型顱腦損傷患者的臨床資料，旨在探討逐步控制性減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者腦氧代謝指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料共納入82例重型顱腦損傷患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)患者治療方法的不同，將82例重型顱腦損傷患者分為對(duì)照組（41例）和試驗(yàn)組（41例），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為重型顱腦損傷[；（2）具有完整的臨床資料；（3）受傷到入院時(shí)間不超過 ；（4）格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgowcomascale，GCS）評(píng)分在3～8分范圍之間；（5）均為首診病例；（6）符合相關(guān)手術(shù)指征；（7）頭顱CT顯示中線偏移 10mm 以上，表現(xiàn)為腦血腫、腦腫脹明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前患有凝血功能障礙；（2）合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器疾??；（3）中途自愿退出本次研究；（4）術(shù)前存在神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（5）屬于原發(fā)性顱腦損傷；（6）患者腦室穿刺困難。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（審批號(hào)：PJ2020-L016）且符合《赫爾辛基宣言》8]，所有患者或（和）家屬簽署知情同意書。

1.2方法對(duì)照組行傳統(tǒng)去骨瓣減壓手術(shù)，首先去除患者骨瓣，并置入探頭，記錄初始顱內(nèi)壓，于硬腦膜行切口呈現(xiàn)放射狀，清除顱內(nèi)淤血和已經(jīng)死亡的腦部組織。依靠手術(shù)中的控制療效，來決定患者非功能區(qū)域的腦組織是否需要清除，以此減輕顱內(nèi)壓。完成后，對(duì)患者硬腦膜以人工的方式進(jìn)行修補(bǔ)和縫合，放置引流管，關(guān)閉顱骨。

試驗(yàn)組行逐步控制性減壓術(shù)，于患者腦部血腫最厚處做錐形鉆孔并置入引流管，對(duì)其進(jìn)行釋放；之后，于腦室額角較大側(cè)行穿刺處理，排出腦脊液，從而達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。切開腦硬膜，釋放血腫，對(duì)于腦部殘余的血腫采用吸引器吸出，進(jìn)而進(jìn)一步減輕顱內(nèi)壓。在手術(shù)過程中需為患者提供 250mL 的 20% 甘露醇（靜脈滴注），以避免患者脫水。如若患者腦搏動(dòng)得到顯著改善，又或者腦組織壓力未呈明顯的上升狀態(tài)，然后采用放射狀的方式打開腦硬膜，使得剩余的異常腦組織得到清除，獲得進(jìn)一步減壓。最后步驟與對(duì)照組一致。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1腦代謝所有患者的腦氧攝取率（ CERO₂ ）頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（ Sjv0₂ ）、頸內(nèi)動(dòng)脈血氧含量（ Ca0₂ ）以及頸內(nèi)靜脈血氧含量（ Cjv0₂ ）的指標(biāo)水平采用血氧飽和度監(jiān)測儀獲取。

1.3.2腦血流使用血流分析儀獲取所有患者（Vs）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）以及平均血流速度（ ΔV_m） 的指標(biāo)水平。

1.3.3意識(shí)狀態(tài)根據(jù)GCS評(píng)分[9對(duì)本研究中的患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行判定，該評(píng)分中重度昏迷：3～8分，中度昏迷：9～12分，輕度昏迷：13～14分，評(píng)分分值與患者意識(shí)狀態(tài)成正比。

1.3.4預(yù)后術(shù)后6個(gè)月評(píng)定，以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)定（良好、重度殘疾、植物生存、中度殘疾、死亡）。

1.3.5并發(fā)癥嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間腦梗死、遲發(fā)性血腫以及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生情況?？偘l(fā)生率 Σ=Σ [（腦梗死 + 遲發(fā)性血腫 + 電解質(zhì)紊亂）/例數(shù)] ×100% 。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。分類計(jì)量資料采用百分比表示，無序分類資料組間比較采用 χ² 或Fisher精確檢驗(yàn)；有序分類資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料對(duì)比兩組患者基線資料相比較，具有可比性（ Pgt;0.05） ，見表1。

2.2兩組腦代謝指標(biāo)情況對(duì)比手術(shù)后，試驗(yàn)組患者的 以及 SjvO₂（68.73±6.85）% 指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組CERO₂ （34. 48±3.12% 、 Cjv0₂ （9 5.36±8.17 ） mL/L 、Sjv0₂（57.24±6.16）% ，而 CaO₂（130.55±11.52）mL/L 明顯低于對(duì)照組 CaO₂（152.83±11.97）mL/L （均 Plt;0.05 ），其中試驗(yàn)組指標(biāo)差值均高于對(duì)照組（均 Plt;0.05 ），見表2、表3。

2.3兩組腦血流情況對(duì)比術(shù)后，試驗(yàn)組患者的Vs（9 1.20±10.54）cm/s 和 Vm（55.21±4.93）c cm/s 指標(biāo)水平均較對(duì)照組高Vs（85. 16±9 .68） cm/s v_m （ 52. 34± 5.15）cm/s ，而PI 水平較對(duì)照組低 PI（0.59± 0.08），且試驗(yàn)組指標(biāo)差值均高于對(duì)照組（均 Plt;0.05 ），見表4。

2.4兩組GCS評(píng)分情況對(duì)比手術(shù)后，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者GCS評(píng)分（ 10.52±2.29 分，顯著升高，且試驗(yàn)組指標(biāo)差值高于對(duì)照組（ ?Plt;0.05） ，見表5。

2.5兩組預(yù)后情況對(duì)比試驗(yàn)組患者的預(yù)后情況良好占比58.54% ，明顯高于對(duì)照組（ Plt;0.05 ；其中試驗(yàn)組中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡人數(shù)均低于對(duì)照組，但兩組差異較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， Pgt;0.05 ，見表6。

2.6兩組并發(fā)癥比較試驗(yàn)組患者發(fā)生腦梗死、遲發(fā)性血腫以及電解質(zhì)紊亂的總發(fā)生率為 31.71% ，顯著低于對(duì)照組的 56.10% （ Plt;0.05 ），見表7。

3討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，患者往往伴隨著顱內(nèi)壓升高、腦血流灌注不足及腦氧代謝障礙等一系列復(fù)雜病理生理變化[10]。這些變化不僅直接影響患者的預(yù)后，還可能引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅生命[11]。因此，探索有效的治療方法以改善患者的腦氧代謝和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)至關(guān)重要。逐步控制性減壓手術(shù)作為一種新興的治療策略，旨在通過逐步降低顱內(nèi)壓，以更為溫和、可控的方式改善腦組織的血流灌注和氧供[12]。該手術(shù)方法通過精細(xì)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中可能出現(xiàn)的急劇壓力變化，從而有望減少腦組織再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]

CERO₂、CjvO₂、CaO₂ 以及 Sjv0₂ 是臨床體現(xiàn)腦氧代謝的常用指標(biāo)，當(dāng)患者腦部長期高壓狀態(tài)，且腦部組織壞死較多能夠明顯抑制腦損傷患者的腦氧代謝活性，致使出現(xiàn)不同程度的腦神經(jīng)功能障礙[14-15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的 CERO₂、Cjv0₂ 以及 Sjv0₂ 指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組，而CaO₂ 明顯低于對(duì)照組，表明了逐步控制性減壓手術(shù)能有效改善重型顱腦損傷患者的腦氧代謝。逐步控制性減壓手術(shù)通過手術(shù)在顱內(nèi)置人引流管，創(chuàng)造血腫和失活腦組織釋放通道，逐步降低顱內(nèi)壓力，提高對(duì)腦血管的保護(hù)作用，增加術(shù)后腦部供氧和供血，從而有效改善其腦氧代謝狀況[16]。腦缺血是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者出現(xiàn)腦組織損傷的重要危險(xiǎn)因素，顱腦血流狀態(tài)也是用于評(píng)估患者腦部機(jī)能的重要指標(biāo)[17]。另外，顱腦血流長時(shí)間處于異常狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致大腦缺乏營養(yǎng)供應(yīng)[18]。本研究通過對(duì)兩組患者的腦血流情況進(jìn)行對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的Vs和 v_m 指標(biāo)水平均較對(duì)照組高，而PI水平較對(duì)照組低，說明了重型顱腦損傷患者經(jīng)逐步控制性減壓手術(shù)治療后腦血流得到明顯改善。

GCS評(píng)分是一種評(píng)估患者昏迷程度的指標(biāo)，而重型顱腦損傷通常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷或其他意識(shí)障礙。在重型顱腦損傷患者中，GCS評(píng)分通常較低，表明患者的意識(shí)狀態(tài)較差，病情較為嚴(yán)重[19]。手術(shù)后，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者GCS評(píng)分顯著升高，提示了逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷可有效緩解患者的意識(shí)障礙。重型顱腦損傷患者常伴隨顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致腦組織受壓迫、缺血、缺氧等情況，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)功能。逐步控制性減壓手術(shù)通過改善腦血流動(dòng)力學(xué)，包括增加腦灌注壓、降低血管阻力等，促進(jìn)腦血流的恢復(fù)，并提高腦組織的氧合水平，減輕神經(jīng)系統(tǒng)的受損情況，使患者的意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)而提升重型顱腦損傷患者的GCS評(píng)分。對(duì)比兩組患者的預(yù)后情況和并發(fā)癥發(fā)生情況得到，試驗(yàn)組患者的預(yù)后情況良好占比明顯高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組患者發(fā)生腦梗死、遲發(fā)性血腫以及電解質(zhì)紊亂的總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明逐步控制性減壓手術(shù)能夠明顯改善患者預(yù)后，延長其生存時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量。原因在于，在逐步控制性減壓手術(shù)的治療過程中，以多次切開患者硬腦膜的方法逐步釋放顱內(nèi)壓力，降低患者腦組織出現(xiàn)位移的發(fā)生概率，預(yù)防腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，治療安全性較好[20]

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李凱負(fù)責(zé)文章撰寫、起草文章并修改；宗海亮負(fù)責(zé)內(nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)、修改；明興、王天男負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)與分析；杜海負(fù)責(zé)提供數(shù)據(jù)并核實(shí)。

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（收稿204-00-3修回2024-11-12）