Summary of best evidence for non-pharmacological management in patients with generalized anxiety disorder

HUANGChuxian1，SHIZhongying1*，LUOChen2，CAIJiajial，LIUYue1

1.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 2ooo30 China；

2.XinhuaHospital，ShanghaiJiao TongUniversitySchoolofMedicine

*Corresponding AuthorSHI Zhongying，E-mail：ssc.1@163.com

AbstractObjective：Toretrieve，evaluate，andintegraterelevantevidenceonnon-pharmacologicalmanagementof patients with generalizedanxietydisorder.Methods：Asystematicsearchforliteratureonnon-pharmacologicalmanagementof patientswith generalizedanxietydisorderindomesticandforeigncomputerdecision-makingsystems，guidelinewebsites，professonalasociation websitesanddatabases，wereconductedwithasearchdeadliestartingfromApril2O24whenthedatabasewas established.Totally researchrs independentlyconductedliteraturescreningandqualityevaluation，extracting，summarizing，andconsolidatingevidence basedonthetopic.Results：Atotalof3articles wereiluded，incuding4clinicaldecisions，2evdencesummaries，lguidelis，4 systematicreviews，and2randomizedcontroledtrials.Ultimately，28piecesofbestevidence wereformedfrom8aspects：treatment allance，managementgoalsndprinciples，comprehensiveevaluation，psychologicalinterventionexerciseintervention，traditional Chinesemedicine nursing，physical intervention，and patientguidance.Conclusion：Thisstudysummarizes the best evidence fornon pharmacologicalmanagementinpatientswithgeneraliedanxietydisorder.Itisrecommendedthatpschiatricnursingstaffshouldelect andapplyevidenceinatargetedmannerbasedonclinicalcontextandpatientpreferencesduringthesubsequentevidenceconversion process to improve patient prognosis.

Keywordsgeneralized anxietydisorder；non-pharmacologicalmanagement；summaryofevidence；evidence-basednursing

焦慮是現(xiàn)代人們較為普遍的情緒問題。2019年，我國首次全國精神性障礙流行病學調查結果顯示，焦慮障礙在精神疾病中的患病率居首位[1]。廣泛性焦慮障礙作為其中最常見的一種亞型，在普通人群中的終身患病率約為 4.3% ；其特點是難以控制的擔憂，同時伴有角色功能和社會生活的明顯受損，其嚴重程度堪比重度抑郁癥[2-3]。盡管各大指南均推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑作為臨床的一線藥物治療[4-5]。然而，超過 50% 的廣泛性焦慮障礙病人對藥物治療無效[，這也導致該疾病成了治療效果最不理想的焦慮障礙亞型[7]。在此背景下，越來越多的科學研究鼓勵研究者探索針對廣泛性焦慮障礙病人的非藥物管理策略，以此替代或作為藥物治療的輔助手段。目前，盡管現(xiàn)有證據(jù)均提及廣泛性焦慮障礙的評估、診斷及管理的系列建議，且非藥物干預的實證研究也逐年增加，但質量參差不齊，證據(jù)內容較為分散。因此，本研究旨在通過系統(tǒng)科學地檢索、整合和評價現(xiàn)有的關于廣泛性焦慮障礙病人非藥物干預措施的文獻，形成高質量最佳證據(jù)，為臨床指導該類病人進行非藥物干預提供系統(tǒng)化參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

本研究已在復旦大學循證護理中心證據(jù)總結注冊平臺注冊（注冊號：ES20244150）。

1.1文獻納入及排除標準

采用PIPOST模式構建具體的循證問題[8]，并據(jù)此確定文獻的納入和排除標準。納入標準：1）證據(jù)應用目標人群（population，P）為符合國際疾病分類中廣泛性焦慮障礙診斷的病人；2）干預措施（intervention，I包括但不限于認知行為療法、正念療法、冥想、運動、針灸、物理治療等非藥物管理措施；3）應用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）為臨床護理人員；4）結局指標（outcome，O）為焦慮情緒；5）證據(jù)應用場所（setting，S）為醫(yī)療機構；6）證據(jù)類型（typeofevidence，T）為臨床決策、證據(jù)總結、指南、系統(tǒng)評價或Meta分析、專家共識、隨機對照試驗（RCT）。排除標準：1）信息不全、無法獲取全文的文獻；2）重復發(fā)表、翻譯版本或已有更新版本的文獻；3）根據(jù)文獻質量評價標準判斷為低質量的文獻；4）非中英文文獻。

1.2文獻檢索策略

按照證據(jù)資源“6S\"模型并采用自上而下的方式進行檢索。計算機檢索BMJBest Practice、UpToDate、theCochraneLibrary、澳大利亞喬安娜布里格斯（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、國際指南協(xié)作網、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）蘇格蘭校際指南網、新西蘭指南協(xié)作網、美國國立指南網、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網站、醫(yī)脈通、美國精神病學會、美國焦慮和抑郁協(xié)會、美國預防服務工作組、加拿大焦慮障礙協(xié)會、加拿大精神病學協(xié)會（CPA）、澳大利亞與新西蘭皇家精神科醫(yī)師學會、新南威爾士州衛(wèi)生局、蘇格蘭質量改進中心、世界生物精神病學會聯(lián)合會、新加坡衛(wèi)生部、印度精神病學會、中國中西醫(yī)結合學會等網站以及PubMed、EMbase、EBSCO、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangDatabase）、中國知網（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）等數(shù)據(jù)庫；檢索時限從建庫至2024年4月。中文檢索詞為廣泛性焦慮障礙、焦慮障礙、焦慮，英文檢索詞為generalisedanxietydisorder、anxietydisorder、anxiety。檢索綜合數(shù)據(jù)庫時由2名研究者采用主題詞和自由詞結合的方式同步、獨立進行檢索。以CNKI為例，中文數(shù)據(jù)庫檢索策略為：SU （“廣泛性焦慮障礙” + “焦慮障礙” + “焦慮癥” + “焦慮\"）ANDSU °eq （“非藥物管理” + “正念” + “冥想” + “放松訓練” + “心理治療” + “運動” + “物理治療” + “中醫(yī)” + “生物療法” + “替代療法” + “行為療法\"）。以PubMed為例，英文數(shù)據(jù)庫檢索策略為：

#1（（generalised anxiety disorder[MeSHTerms]）OR（generalisedanxiety disorder[Title/Abstract]））OR（anxietydisorder[Title/Abstract]）

#2（nonpharmacologic prevention[Title/Abstract]）OR（nonpharmacologic management[Title/Abstract]）

#3 #1 AND #2 #4（（（psychotherapy[Title/Abstract]） OR（mindfulness[Title/Abstract]））OR（meditation[Title/Abstract]））OR（relaxationtherapy[Title/Abstract]）

#5 #1 AND #4 #6（medicine，Chinese traditional[MeSH Terms]）OR（medicine，Chinese traditional[Title/Abstract]）

#7 #1AND#6

#8（（（physical therapy[Title/Abstract]）OR（biologicaltherapy［Title/Abstract]））OR（replacement therapy［Title/Abstract]））OR（behavior therapy[Title/Abstract]）

#9 #1AND #8

#10 #3OR #5OR#7OR#9

1.3文獻質量評價

根據(jù)不同的研究類型選擇相應的質量評價工具進行評價。指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）進行質量評價[9]。臨床決策、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價或Meta分析、RCT采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016版）推薦的相應評價工具進行質量評價[10]，臨床決策、證據(jù)總結進一步追溯原始文獻。本研究由3名經過循證方法學系統(tǒng)培訓的研究者獨立對納人文獻進行質量評價，評價意見有沖突時由研究團隊中第4名資歷較高的研究者介人仲裁或協(xié)商以達成共識。

1.4證據(jù)匯總與分級

由經過循證護理與實踐培訓的2名研究者按照文獻的來源、發(fā)表時間、研究類型及主題等進行證據(jù)匯總，匯總原則為：1）證據(jù)內容一致或對同一主題表達內容相同時，選用簡潔明了、邏輯清晰的表述；如“廣泛性焦慮障礙7項量表（GeneralizedAnxietyDisorder7-ItemScale，GAD-7）是一個有關廣泛性焦慮障礙病人認知和軀體癥狀頻率的簡短量表，是最有用的標準化自我報告工具[11]\"與“GAD-7對廣泛性焦慮障礙病人表現(xiàn)出足夠的敏感性和特異性[12]”，則優(yōu)先選擇前者。2）證據(jù)內容互補時，按照語言邏輯將其合并；如“放松訓練是以系統(tǒng)的方式對身體所有肌群進行訓練，先讓肌群短暫地故意緊張，之后再逐漸放松[11]\"與\"放松訓練包括呼吸訓練和肌肉放松法，呼吸訓練每天練習 2～3 次，每次 10～20min ；肌肉放松法則先收縮局部肌肉7～10s ，然后放松該肌肉10s，依次進行，直至完成全身肌群的訓練，建議每天 1～2 次[13]”，則優(yōu)先選擇將其合并。3）證據(jù)內容沖突時，遵循高質量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、發(fā)表時間最新優(yōu)先的原則；如“心理治療以認知行為療法為主，一般為 12～20 次[13]”與\"針對廣泛性焦慮障礙的認知行為療法一般為 10～15 次[11]”，前者發(fā)表時間為2023年，后者發(fā)布時間為2024年，故優(yōu)先選擇后者。所有納人證據(jù)均采用2014版JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進行分級，Level1a為最高級別，Level5c為最低級別[14]。

2 結果

2.1文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索數(shù)據(jù)庫及相關指南、學會網站獲得文獻9135篇，去除重復文獻后進行初篩，然后閱讀全文進行復篩，最終納入23篇文獻，包括4篇[11.15-17]臨床決策、2篇[18-19]證據(jù)總結、11篇[45，12-13.20-26]指南、4篇[27-30]系統(tǒng)評價和2篇 。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

初步檢索數(shù)據(jù)庫及相關指南、學會網站獲取文獻（ ）：

BMJBestPractice（ n=3 ）UpToDate（ n=15 、JBI（ n=41 ）、NICE（ n=6 國際指南協(xié)作網（ n=2 、醫(yī)脈通 n=16 ） CPA（n=1） 、世界生物精神病學會聯(lián)合會 （-4） 、美國精神病學會（ n=1） 新南威爾士州衛(wèi)生局（ n=13 ）、澳大利亞與新西蘭皇家精神科醫(yī)師學會（ n=35 ）、蘇格蘭質量改進中心（ n=7 美國焦慮和抑郁協(xié)會（ n=73 、美國預防服務工作組（ 、新加坡衛(wèi)生部 、印度精神病學會（ n= 9）、中國中西醫(yī)結合學會（ n=1 、加拿大焦慮障礙協(xié)會（ n=1 ）、theCochraneLibrary（ n=276 ）、PubMed（ n=1026 ）、EMbase（ n=1300 ）、VIP（ n=738 ）、EBSCO（ ）、CNKI（ n=1 711）、CBM（ n= 946）、WanFangDatabase（ n=1778 ）、其他（ n=0 ）

2.2文獻質量評價結果

2.2.1 系統(tǒng)評價

本研究納入4篇[27-30]系統(tǒng)評價。其中，李麗君等[28]、Wu等[29]、Krisanaprakormkit等[30]的研究中，所有條目的評價結果均為“是”。Williams等[27]的研究中，除條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價\"被評為“不清楚”外，剩余條目均被評為“是”。整體質量較高，均予以納入。

2.2.2 RCT

本研究納人2篇[31-32]RCT。其中，Rubel等[31]的研究中，除條目4“是否對研究對象采取了盲法\"評價為“不清楚”外，剩余條目均被評為“是”。Plag等[32]的研究中，除條目4“是否對研究對象采取了盲法”和條目5“是否對干預者采取了盲法\"被評為\"不清楚\"外，剩余條目均被評為“是”。整體質量較高，均予以納入。

2.2.3 指南（見表2）

2.2.4 臨床決策

本研究共納入4篇[1，15-17]臨床決策，視為最高級別證據(jù)，直接納入。

2.2.5 證據(jù)總結

本研究共納入2篇[18-19]證據(jù)總結。追溯其原始文獻得到4篇[4-5，12.25]指南、5篇[2.33-36]系統(tǒng)評價和4篇 。其中，4篇[4-5，12，25]指南及1篇 與本研究納入文獻重復，故不再予以評價。Kelson等[33]、Aylett等[34]的評價結果除條目9\"是否評估了發(fā)表偏倚的可能性\"被評為“不清楚\"外，其余各條目均被評為“是”。Carl等[2的評價結果除條目6被評為“不清楚”，其余條目均被評為“是”。Zhang 等[35]、Cramer等[36]的評價結果均為“是”。Hoge等[37]的評價結果除條目2“分組方案是否采取了分配隱藏”被評為“否”外，其余各條目均被評為“是”。Brenes等[38]的評價結果除條目4和條目5被評為“不清楚\"外，其余各條目均被評為“是”。Simon等[39的評價結果均為“是”。整體質量較高，均予以納入。

2.3最佳證據(jù)匯總

通過對證據(jù)進行評價、匯總及討論，最終形成了包括治療聯(lián)盟、管理目標與原則、綜合評估、心理干預、運動干預、中醫(yī)護理、物理干預、病人指導8個方面，共28條最佳證據(jù)。見表3。

3 討論

3.1建立治療聯(lián)盟以更好地管理廣泛性焦慮障礙病人

建立治療聯(lián)盟被認為是廣泛性焦慮障礙病人非藥物管理的前提[4]。第1條～第4條證據(jù)強調了建立和維持治療聯(lián)盟的重要性，同時明確了具體的管理目標及原則。在臨床實踐中，精神科醫(yī)生、精神科護士及心理治療師所組成的多學科治療團隊應與病人及家屬保持密切溝通，在確保個人隱私、自尊和尊嚴得到尊重的情況下與其探討可行的治療方案、潛在的治療障礙、配套的護理計劃等。此外，精神科護士應重點協(xié)助醫(yī)生了解病人在整個決策共享過程中的偏好和動機[5，22，26]，以更好地幫助其達到緩解、消除焦慮癥狀以及提高生存質量的目的。

3.2全面、精準、持續(xù)的評估是實施非藥物管理的重要前提

廣泛性焦慮障礙的發(fā)生、發(fā)展及轉歸受多種因素影響，全面綜合的評估有助于醫(yī)護人員為其制定個體化的非藥物管理策略。第5條～第7條證據(jù)就臨床決策及指南中提及的評估內容和工具進行了總結，對臨床具有較強的指導作用。相關指南建議醫(yī)護人員除需明確焦慮的性質、嚴重程度和持續(xù)時間外，還應重視病人社會生活層面的客觀因素，如壓力源、人際關系、生活嗜好等，以更具針對性地實施病人指導[5.25]。量化工具的應用是廣泛性焦慮障礙評估的重要輔助手段。目前，針對廣泛性焦慮障礙的評估量表較為成熟，可分為自評及他評2種形式，自評及他評相結合的評估方式能客觀地反映病人的焦慮癥狀。然而，鑒于廣泛性焦慮障礙病人一般無自知力障礙，故臨床實踐者可考慮使用便捷、可靠的自評量表進行評價。GAD-7作為最常見的自我報告工具可幫助醫(yī)護人員動態(tài)追蹤病人焦慮癥狀的嚴重程度，及時調整治療護理計劃[4-5，13，16]。另有研究指出，廣泛性焦慮障礙病人即使沒有共病任何精神障礙，其自殺風險也會增加，故在臨床中亦不可忽視對該群體自殺風險的評估[40]。盡管綜合評估及持續(xù)監(jiān)測是循證護理的一部分，然而上述評估并未在臨床實踐中廣泛使用[41]，故未來在強化醫(yī)護人員評估意識的同時，還應規(guī)范其評估方式的選擇，繼而為廣泛性焦慮障礙病人的治療及護理提供全面、可靠的依據(jù)。3.3心理干預是治療廣泛性焦慮障礙病人的重要方法。

第8條～第15條證據(jù)總結了針對廣泛性焦慮障礙病人心理干預的具體內容。國內外多部指南明確指出，心理療法作為廣泛性焦慮障礙治療方案的重要組成部分，具有替代或部分替代藥物治療的價值[4+5，3，2，2326]認知行為療法（ognitiebehavioralray，CBT）作為輕至中度廣泛性焦慮障礙病人的一線療法，其核心是幫助病人識別和挑戰(zhàn)引發(fā)焦慮的錯誤認知，最終改善整體功能。目前，部分病人在獲取面對面CBT時存在一定障礙，如專職心理治療師數(shù)量的短缺、治療成本高昂、時間缺乏靈活性等。因此，基于移動健康技術的數(shù)字化CBT成為了一種新型替代方法[5.42]。然而，現(xiàn)有研究在干預模塊、干預時長及結果等方面存在較大差異[43-44]，故醫(yī)護人員可在持續(xù)探索數(shù)字化CBT標準化干預方案的同時進一步驗證其有效性。有研究顯示，CBT只能改善約 50% 廣泛性焦慮障礙病人的癥狀[45]，故建議臨床實踐者可以選擇正念、冥想等作為其輔助治療手段，以提高治療效果。對于重度廣泛性焦慮障礙病人，指南則建議根據(jù)癥狀的嚴重程度適當增加CBT的頻次或重新實施CBT的完整療程，也可聯(lián)合藥物來輔助CBT[4-5，13]。而當CBT治療效果不佳時，醫(yī)護人員可基于病人意愿嘗試其他心理干預方法，如精神動力學治療、人際關系治療、接納承諾療法等。然而，尚無足夠多的證據(jù)表明CBT以外的其他心理干預對其有效[46。第15條證據(jù)建議向廣泛性焦慮障礙病人推廣自我護理策略，包括調整生活方式、掌握應對方法、自我記錄等。其中，精神科護士可設計焦慮記錄表、心境日記等工具，并指導病人在焦慮發(fā)作期間或之后記錄發(fā)作誘因、具體想法、試圖采取的行動（如逃避、尋求安慰、尋求非處方制劑）等，以幫助其更好地監(jiān)測和應對自身焦慮癥狀。

3.4綜合運用運動、中醫(yī)及物理干預以多途徑改善廣泛性焦慮障礙病人癥狀

對接受心理干預存在抵抗性或自愿接受其他非藥物管理策略的病人，醫(yī)護人員可基于個體偏好為其提供運動、中醫(yī)及物理干預，第16條～第25條證據(jù)匯總了相關策略。有研究表明，中等至高強度的運動計劃不僅可以減輕病人的焦慮癥狀，還可使機體處于放松狀態(tài)[15，17.32]，故病人可結合身體條件和個人偏好選擇推薦的運動方式。值得注意的是，運動全過程應盡量由訓練有素的專業(yè)人員予以監(jiān)督和指導，當出現(xiàn)心慌、乏力等不適癥狀時應及時停止運動。穴位按壓、針灸和推拿均屬于中醫(yī)護理的范疇，能較好地改善中重度廣泛性焦慮障礙病人的精神癥狀和軀體不適，現(xiàn)已逐漸受到病人的青睞。加拿大焦慮障礙協(xié)會指出，盡管涉及中醫(yī)治療的研究均報告了積極的結果，但缺乏實施細節(jié)[25]。因此，醫(yī)護人員可在探索和統(tǒng)一實施方法的基礎上進一步設計高質量研究，以證實中醫(yī)干預在廣泛性焦慮障礙病人中產生的生物機制及療效。物理干預包括重復經顱磁刺激和生物反饋療法。重復經顱磁刺激是治療廣泛性焦慮障礙的新型手段，可改變大腦皮層的興奮性和可塑性。多項Meta分析結果表明，廣泛性焦慮障礙病人對其具有良好的耐受性，是一種安全、有效且較易被接受的物理療法[28，47]。

3.5病人指導是減輕焦慮癥狀的重要基石

廣泛性焦慮障礙不僅給個體造成軀體和精神痛苦，還將嚴重損害其社會功能，而病人指導可使其得到及時有效的治療和護理，以改善疾病預后。第26條和第27條證據(jù)總結了病人指導的具體內容和形式，醫(yī)護人員需結合病人實際情況為其提供個體化、多形式、全方位的指導。第28條證據(jù)闡明了為病人提供社會支持的重要性。目前，約 60% 的廣泛性焦慮障礙病人未得到足夠的支持[48]，且國內外均未形成相應的社會支持鏈[4，13]。未來，建議精神科醫(yī)護人員整合精神?？漆t(yī)院與社區(qū)服務，共同為廣泛性焦慮障礙病人提供社會支持。

4小結

本研究基于循證方法，總結了關于廣泛性焦慮障礙病人非藥物管理的最佳證據(jù)，包括治療聯(lián)盟、管理目標與原則、綜合評估、心理干預、運動干預、中醫(yī)護理、物理干預、病人指導8個主題，共28條證據(jù)。由于本研究納人的證據(jù)大多來自國外，故建議今后醫(yī)護人員在應用過程中應結合國內臨床情境、病人偏好、各醫(yī)療機構特點、證據(jù)應用過程中的障礙和促進因素等，進一步構建廣泛性焦慮障礙病人非藥物管理循證實踐方案，在真正推動證據(jù)向臨床轉化的同時，改善病人預后。

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