Nursing of patients with end-stage heart failure undergoing coronary artery bypass grafting

combined with left ventricular assist device：a case nursing

WANG Xuan1，ZHANG Zhixia1*，WU Jing2，LI Juanjuan2

1.ChangzhiMedicalCollege，Shanxi O46o13 China；2.LinfenCentral Hospital

* Corresponding Author ZHANG Zhixia，E-mail：515859742@ qq.com

Keywordsend-stage； heart failure； coronary artery bypass graft； left heart assist device； nursing

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CABG）即心臟搭橋手術(shù)，可以重建心臟血流，是臨床治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要血運重建手段[1]。終末期心力衰竭是指經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療后，嚴重的心力衰竭癥狀仍持續(xù)存在或進展，常伴有心源性惡病質(zhì)，需反復(fù)長期住院，死亡率較高[2]。對于終末期心力衰竭病人，最有效的治療方法為心臟移植。但由于供體不足及移植配型等諸多原因，心臟移植不能滿足眾多心力衰竭病人的需要[3]。左心室輔助裝置（leftventricularassistdevice，LVAD）已成為治療心力衰竭病人的重要治療策略[4]。冠狀動脈旁路移植術(shù)聯(lián)合左心室輔助裝置的病人病情嚴重、復(fù)雜，需監(jiān)測的指標及可能發(fā)生的并發(fā)癥較多，護理難度較大、要求較高。2024年6月，我院收治1例行冠狀動脈旁路移植術(shù)聯(lián)合左心室輔助裝置治療的終末期心力衰竭病人，術(shù)后經(jīng)過精心護理，現(xiàn)已轉(zhuǎn)入普通病房。現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，62歲，因“活動后胸悶氣短8年，加重3d”收治入院。心臟超聲示：左心增大，室間隔及左室后壁增厚，左室下、后壁基底段至心尖部運動幅度減低，收縮期增厚率減低。肺動脈壓 63/52mmHg=0.133kPa； 、左心室射血分數(shù)（leftventricularejectionfractions，LVEF） lt;30% ，三尖瓣環(huán)收縮期移位（TAPSE）： 14mm 。冠狀動脈造影結(jié)果顯示：冠心病、多支血管病變。診斷為急性ST段抬高型心肌梗死、急性心功能不全、高血壓三級（極高危）腎功能不全、慢性支氣管炎、下呼吸道感染、心功能N級。

病人入院后心肌梗死、心力衰竭診斷明確且癥狀不斷加重，經(jīng)過積極內(nèi)科藥物治療后，心功能改善差。于2024年6月20日，在全身麻醉及體外循環(huán)下行左心室輔助裝置植入術(shù)十冠狀動脈旁路移植術(shù)，手術(shù)歷時 5min ，體外循環(huán)時間為 2h10min ，術(shù)中出血約 2000mL 。術(shù)后在心腦重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間為 3d13h ，術(shù)后機械輔助通氣 39.5h 。該病人冠狀動脈旁路移植術(shù)取其自身大隱靜脈，在主動脈建立1條血管通路。術(shù)后留置心包、縱隔引流管各1條，在血管活性藥物多巴胺、鹽酸腎上腺素維持下安全轉(zhuǎn)運至心腦ICU。術(shù)后當天留置心包及縱膈引流管、漂浮導管、輔助呼吸機持續(xù)一氧化氮吸入治療。術(shù)后1d，通過心臟超聲指導容量管理聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），嚴格控制出入量。術(shù)后2d呼吸功能恢復(fù)，拔出氣管插管并給予高流量氧氣吸入，持續(xù)監(jiān)測病人生命體征、肺動脈壓。術(shù)后3d病人穩(wěn)定后停止連續(xù)腎臟替代療法。術(shù)后4d病人病情平穩(wěn)，由心腦ICU轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護理

2.1循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

2.1.1 左心功能監(jiān)護

術(shù)后嚴密監(jiān)測病人的左心功能，保證病人有充足的心輸出量及心室負荷；同時，最大限度減少因人工心臟裝置轉(zhuǎn)動引起的室間隔左移[5]。具體護理措施如下：1控制血壓。病人術(shù)后采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，設(shè)置該病人目標平均動脈壓為 70～85mmHg ，由責任護士每小時觀察并記錄。2）及時調(diào)節(jié)泵速。左心室輔助裝置泵速通常設(shè)置在較低的范圍內(nèi)，依據(jù)病人體表面積進行調(diào)整，通常轉(zhuǎn)速為 2400r/min 時，可以為病人提供足夠的血流，并且保證不會導致室間隔偏移或右心超負荷[；本病例病人在術(shù)中初始泵速設(shè)置為 2650r/min 術(shù)后 12h 泵速調(diào)整后病人血壓為 105/61mmHg ，平均動脈壓為 76mmHg ，中心靜脈壓為 （1 ，心排血量為 5.6L/min ，心排血指數(shù)為 。依據(jù)病人心臟超聲結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整，最終將泵速確定為 2700r/min ，流量為 3.39L/min 術(shù)后3d停用血管活性藥物鹽酸腎上腺素、多巴胺，中心靜脈壓維持在 ，平均動脈壓維持在70～80mmHg 。術(shù)后4d心臟超聲檢查示，心排血量為5.1L/min ，心排血指數(shù)為 ，病人室間隔居中，主動脈瓣開合良好，左心射血分數(shù)為 28% 。3）維持血管外周阻力在適當范圍。左心室輔助裝置術(shù)后應(yīng)監(jiān)測病人的血管外周阻力，將其維持在 600～1120 。因血管外周阻力會影響到左心室輔助裝置的血泵流速和病人的左心室負荷。本病例病人術(shù)后持續(xù)使用無創(chuàng)心排血量和漂浮導管持續(xù)監(jiān)測病人術(shù)后血管外周阻力，合理使用血管活性藥物。術(shù)后使用微量泵泵人垂體后葉激素、間羥胺來維持病人血管外周阻力在適當范圍。術(shù)后2d夜間，病人血管外周阻力升高達 ，血壓降低，雙手指發(fā)紺，報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予以硝普鈉、鹽酸罌粟堿后血壓回升，血管外周阻力下降至 ，雙手指紅潤，后未出現(xiàn)血管外周阻力過高或過低現(xiàn)象。

2.1.2 預(yù)防右心衰竭

左心室輔助裝置植入后左心室卸載會引起室間隔移位，右心室負荷增加，最終導致右心室收縮功能降低。既往研究顯示，左心室輔助裝置植入術(shù)后早期常見的并發(fā)癥為右心衰竭，發(fā)生率達 。因此，本病例病人預(yù)防右心衰竭具體措施如下：1）維持穩(wěn)定的肺動脈壓。右心室對肺動脈高壓引起的后負荷敏感，當肺動脈壓力達到一定程度時，右心室的心輸出量會迅速受損并發(fā)生一系列的改變，機體將利用代償機制來對抗心臟增加的后負荷，最終導致右心衰竭[9]。本病例病人術(shù)前留置漂浮導管監(jiān)測各項指標，術(shù)后保持病人平均肺動脈壓為 。返回到心腦ICU立即行有創(chuàng)呼吸機持續(xù)一氧化氮吸入治療，術(shù)后當天設(shè)置一氧化氮濃度為 ，根據(jù)平均肺動脈壓以及血氧飽和度動態(tài)調(diào)整一氧化氮濃度，建議濃度為 5～ ，應(yīng) 10-6，維持平均肺動脈壓 lt;15 mmHg 。病人在術(shù)后吸入一氧化氮時，護理人員每30min測量1次動脈血氣，之后每小時測量1次，在病人病情平穩(wěn)之后每4h測量1次。術(shù)后2d病人拔除氣管插管，遵醫(yī)囑行高流量氧氣聯(lián)合一氧化氮吸入治療。高流量氧氣吸入初始濃度為 50% ，氧流量為 65L/min ，一氧化氮濃度調(diào)整為 。術(shù)后第3天調(diào)節(jié)高流量吸氧流量為 15L/min ，氧濃度為 70% 。病人術(shù)后第4天拔除漂浮導管，平均肺動脈壓為 28mmHg ，動脈血氧分壓為 96.6mmHg ，血氧飽和度維持在 98% ，pH維持在 7.35～7.45 ，堿剩余控制在1，病人未出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，未發(fā)生肺動脈壓增高引起的右心衰竭等相關(guān)不良事件。2）積極容量管理。本病例病人為防止右心衰竭采用目標導向式容量管理和精細化出人量管理。量出為入，確保中心靜脈壓 ，以減輕心臟負荷。本病例病人術(shù)后回到心腦ICU測量三尖瓣環(huán)收縮期移位（TAPES）為 6mm 、下腔靜脈寬度為 22/17mm ，按每日清單目標動態(tài)調(diào)整脫水量，維持負平衡，防止心臟容量負荷過大造成右心衰竭。由于病人腎灌注不足，術(shù)后 行連續(xù)性腎臟替代療法治療，通過調(diào)節(jié)凈超濾量來控制出入量[10]，病人術(shù)后 6n 后行呋塞米 20mg 每4h靜脈注射1次，術(shù)后 24h 病人人量為 5247mL ，出量為 8141mL 。術(shù)后2d行托拉塞米 20mg 、呋塞米 20mg 靜脈注射。術(shù)后4d病人的TAPES為 10mm 、下腔靜脈寬度為 20/14mm ，中心靜脈壓為 ，出入量保持為負平衡。

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

本病例病人術(shù)前為終末期心力衰竭合并慢性支氣管炎、下呼吸道感染，手術(shù)過程中建立體外循環(huán)時間長、創(chuàng)傷大。因此，術(shù)后呼吸系統(tǒng)的精密化管理尤為重要。

2.2.1 呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia， VAP）的預(yù)防

VAP是機械通氣過程中常見且嚴重的并發(fā)癥，是醫(yī)院感染死亡的主要原因[11]。本病例病人術(shù)后為預(yù)防VAP使用集束化護理干預(yù)措施[12]，包括在病人病情允許下盡早拔除氣管插管、盡量選擇經(jīng)口的氣管插管，保持氣管切開處清潔、干燥；責任護士必須嚴格執(zhí)行無菌操作，床頭抬高 ；每日拍胸部X線片并進行肺部聽診來觀察病人肺部情況；按需進行吸痰，吸痰時動作輕柔且每次 ？15s ；使用 0.1% 氯己定溶液每日進行2次口腔護理；每周更換呼吸機管道，及時傾倒冷凝水，冷凝水不能超過容器的2/3，避免回流。

2.2.2 呼吸功能監(jiān)護與治療

術(shù)后病人回到心腦ICU，在未清醒狀態(tài)下每日給予病人濕化呼吸道、霧化吸入；每2h翻身1次；使用機械正負壓排痰原理達到氣道擴清的排痰技術(shù)；病人術(shù)后每日行床旁X線檢查，根據(jù)床旁X線檢查以及主治醫(yī)生聽診病人肺部結(jié)果判斷是否行纖維支氣管鏡檢查[13]。由于本病例病人術(shù)后每日床旁X線結(jié)果提示左側(cè)胸腔積液，且聽診病人肺部濕啰音，表明有大量濃痰，經(jīng)過吸痰后效果欠佳[14]。因此，病人每日行纖維支氣管鏡來徹底清理氣道分泌物，防止肺不張或肺部感染[15]。本病例病人術(shù)后機械輔助通氣時間 39.5h 使用呼吸機時霧化罐加強濕化，觀察氣囊有無漏氣，每天測量2次氣囊壓，維持氣囊壓為 25～35mmHg。

2.3嚴密監(jiān)測凝血功能，預(yù)防出血與血栓形成

既往研究顯示，左心室輔助裝置植入術(shù)后出血發(fā)生率為 。冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后由于體外循環(huán)對血小板的破壞，病人的凝血功能受到影響，術(shù)后更易出血[17]。所以病人在冠狀動脈旁路移植術(shù) + 左心室輔助裝置植入術(shù)后應(yīng)嚴格實施抗凝方案以防正出血和預(yù)防血栓的發(fā)生。具體的護理措施如下：1）術(shù)后評估病人出血風險。根據(jù)醫(yī)囑術(shù)后 12h 內(nèi)將激活全血凝固時間（ACT）維持在 160～180s ；待引流量減少至20mL /h后，將ACT控制在 180～200s ，活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在 50～60s ，國際標準化比值（INR）達到 2.0～2.5 。2）嚴密觀察病人病情變化。嚴密監(jiān)測病人狀態(tài)，并及時反饋監(jiān)測結(jié)果，做到及時調(diào)整抗凝方案。關(guān)注病人胸部切口、皮膚黏膜等有無出血以及術(shù)后 24h 內(nèi)心包及縱膈引流量；查看病人瞳孔，警惕腦出血的發(fā)生。本病例病人轉(zhuǎn)至心腦ICU后，測得ACT為200s，INR為1.25，血紅蛋白濃度為 94g/L ，血小板計數(shù)為""。左心室輔助裝置期間，血小板消耗較大，表現(xiàn)為血小板、血紅蛋白進行性下降。術(shù)后1h觀察到左心包、右縱膈引流管分別引出血性液體28mL 和 22mL ，血小板、紅細胞計數(shù)下降，給予血小板、血漿 200mL 靜脈輸注。術(shù)后1d繼續(xù)給予血漿200mL 和血小板、紅細胞2U靜脈輸注，并在輸注后及時復(fù)查血紅蛋白和血小板。為防止血凝，病人術(shù)后使用連續(xù)腎臟替代療法時使用微量泵泵入甲磺酸萘莫司他 180mg ，用于血液凈化療法的體外循環(huán)抗凝治療[18]。術(shù)后2d待心包引流液減少后，靜脈注射肝素鈉1500U，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整肝素劑量，并口服硫酸氫氯吡格雷抗凝，每次 75mg ，每天1次，維持INR為2.0～3.0 。維持激活全血凝固時間為 180～200s ，APTT為 45～50s ，每""監(jiān)測1次ACT；術(shù)后3d以"為目標，肝素1500U靜脈注射，口服華法林 3mg 每日1次，停用硫酸氫氯吡格雷口服，并且持續(xù)監(jiān)測INR，持續(xù)觀察病人引流狀況，身上有無出血、淤斑等現(xiàn)象。術(shù)后4d繼續(xù)口服華法林每日1次，并且根據(jù)INR動態(tài)調(diào)整華法林口服劑量。病人ACT為202s、APTT為 50.6s 、血紅蛋白為 96g/L 、血小板計數(shù)為""、INR為1.31，左心包、右縱隔引流液減少。時刻根據(jù)醫(yī)囑動態(tài)調(diào)整病人的抗凝藥物劑量，口服藥物做到服藥到口?？诜A法林時要注意維生素K的攝入，告知家屬飲食上要維持維生素K的適量攝入，保持營養(yǎng)均衡。病人住院期間皮膚未出現(xiàn)出血、瘀斑等現(xiàn)象，未出現(xiàn)消化道出血癥狀。

2.4 預(yù)防感染

術(shù)后經(jīng)皮線纜傷口感染是導致病人術(shù)后死亡的主要原因之一[19]。因此，護理人員要嚴格掌握并且執(zhí)行固定線纜以及清潔和消毒線纜處傷口的方法，預(yù)防感染的發(fā)生。具體護理措施如下：1）固定。線纜不能沿出口方向直接拉出固定，必須有彎曲（U形固定）；每天早起及活動前后檢查卡扣固定處是否有松動滑脫。至少1周更換1次卡扣位置。2）清潔。每次操作前都要徹底進行手衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)線纜出口紅腫熱痛、膿性分泌物、滲血、滲液等異常情況及時通知醫(yī)生。除膠劑可能導致線纜著色，使用時需小面積局部使用，避免觸及線纜及出口處皮膚。3）換藥。擦拭清潔后再將原有敷料丟棄，觀察經(jīng)皮線纜出口處皮膚，拍攝傷口照片以記錄；從出口部位由內(nèi)向外進行消毒，半徑 10cm ，消毒2次或3次，不可反復(fù)擦拭，嚴禁用擦拭過外周皮膚的棉球再擦拭出口部位。用“Y\"字形紗布2層或3層覆蓋線纜出口，用防過敏膠布\"井\"字形固定紗布。本病例病人術(shù)后傷口愈合良好，無經(jīng)皮線纜傷口感染發(fā)生。

2.5 康復(fù)護理

早期運動康復(fù)有助于預(yù)防肺部并發(fā)癥和改善呼吸功能，可最大限度地減少活動能力的喪失，防止神經(jīng)肌肉無力。術(shù)后早期實施四級運動康復(fù)訓練[20]，并根據(jù)病人情況制訂個性化方案，遵循循序漸進的原則。本病例病人術(shù)后未清醒時，在床上進行被動運動，每 2h 翻身1次，被動關(guān)節(jié)運動、踝泵運動。術(shù)后2d或3d在康復(fù)科進行會診后，由康復(fù)師每日進行1次體外膈肌起搏治療和吞咽障礙電刺激。術(shù)后第4天轉(zhuǎn)入普通病房清醒后，在家屬與責任護士的協(xié)助下行床旁站立、肢體活動，活動期間未發(fā)生不良事件。

3小結(jié)

冠狀動脈旁路移植術(shù)十左心室輔助裝置術(shù)后病人病情復(fù)雜，護理要求高、難度大。術(shù)后應(yīng)關(guān)注病人的循環(huán)系統(tǒng)，維持血流動力學穩(wěn)定，預(yù)防出血和凝血、防止感染的同時，應(yīng)重點關(guān)注病人左心室輔助裝置經(jīng)皮線纜的護理、管道的管理。與病人以及家屬講解左心室輔助裝置相關(guān)知識，督促病人早期進行康復(fù)訓練，開展針對性心理護理，促進病人早日康復(fù)。

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（本文編輯趙奕雯）