Summary of the Best Evidence for the Management of Hypoxemia after Aortic Dissection

LIU Yan FENG Wenjuan CHEN Wenmin LI Yue XIA Fengyan

1.School of Nursing， Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650500， Yunnan， China; 2.Yan′an Hospital of Kunming City， Kunming 650051， Yunnan， China

Corresponding Author "FENG Wenjuan， E-mail： 54997469@qq.com

Keywords""aortic dissection; hypoxemia; evidence summary; evidence-based medicine

摘要""目的：對主動脈夾層術(shù)后低氧血癥管理的最新和最佳證據(jù)歸納匯總，以期為臨床實踐提供借鑒。方法：檢索BMJ Best Practice、UpToDate、the Cochrane Library、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化指南庫、PubMed和中國知網(wǎng)等21個指南網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫平臺中關(guān)于主動脈夾層術(shù)后低氧血癥管理的指南、臨床決策、專家共識、最佳實踐、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)和隨機對照試驗等，檢索時限為2013年1月—2023年1月。文獻評價工具使用JBI循證衛(wèi)生保健中心文獻質(zhì)量評價標準和臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ，納入證據(jù)的分級和推薦使用JBI的證據(jù)分級系統(tǒng)。結(jié)果：納入文獻共25篇。包括2篇指南、3篇專家共識、1篇Meta分析、14篇隨機對照試驗、5篇類實驗研究。分別從常規(guī)管理、呼吸系統(tǒng)管理、控制感染、引流液管理、輸血管理等維度總結(jié)了共計24條最佳證據(jù)。結(jié)論：主動脈夾層術(shù)后低氧血癥病人管理的證據(jù)總結(jié)涵蓋了呼吸、循環(huán)等多個領(lǐng)域，證據(jù)形成過程科學(xué)合理，針對性強，可為臨床實踐提供借鑒。

關(guān)鍵詞""主動脈夾層；低氧血癥；證據(jù)總結(jié)；循證醫(yī)學(xué)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.021

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是種常見且危害較大的急性主動脈疾病，發(fā)病率和致死率較高。按照Stanford分類，AD可以分為A型和B型，Stanford A型AD最優(yōu)治療方式是急診手術(shù)，Stanford B型AD可接受藥物或手術(shù)治療^［1］。兩者因圍術(shù)期疾病對肺部的損傷，術(shù)后均易發(fā)生可危及生命的低氧血癥，Stanford A型AD發(fā)生率高達50%^［2］。AD術(shù)后低氧血癥能延長機械通氣時間、重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間及住院時間，而延長的機械通氣又會引起多種嚴重的并發(fā)癥，同時，長期術(shù)后低氧血癥會引起其他臟器的功能損害，影響病人術(shù)后長期生存率^［3］。目前，國內(nèi)外對AD術(shù)后低氧血癥的研究較多，但側(cè)重于診斷和發(fā)病因素探索，針對低氧血癥管理缺乏系統(tǒng)的循證依據(jù)。故本研究檢索國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫，總結(jié)AD病人低氧血癥管理的最新、最佳證據(jù)，旨在為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問題的構(gòu)建

基于PIPOST模式設(shè)置循證問題^［4］，目標人群P（population）：AD術(shù)后低氧血癥病人；干預(yù)措施I（intervention）：呼吸系統(tǒng)管理、引流液管理等；證據(jù)應(yīng)用人員P（professional）：臨床醫(yī)生和護理人員；結(jié)局指標O（outcome）：低氧血癥控制率、病人ICU滯留時間、呼吸機使用時間；證據(jù)應(yīng)用場所S（setting）：心臟外科、重癥監(jiān)護病房；證據(jù)類型T（type of evidence）：指南、臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.2 證據(jù)檢索

由上而下檢索“6S”證據(jù)資源金字塔模型。以“aorta dissection”“aortic dissection”“dissection of aorta”“dissecting aneurysm”“dissection，blood vessel”“aortic dissecting”“dissecting aneurysm of aorta”“aneurysm，"dissecting”“dissecting aneurysms”“blood vessel dissection”“dissection，aortic”“anoxemia”“anoxia”“hypoxia”“hypoxemia”“oxygen deficiency”“oxygen deficiencies”為英文檢索詞；以“主動脈夾層”“夾層動脈瘤”“低氧血癥”“低氧血”“低血氧”“缺氧血癥”為中文檢索詞，計算機檢索決策支持系統(tǒng)、指南網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫：BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）、世界衛(wèi)生組織、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化指南庫、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國國立指南庫、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、美國醫(yī)師學(xué)會、PubMed、Web of Science 、EMbaise、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時限為2013年1月—2023年1月。

1.3 納入與排除標準

納入標準：1）受試者為AD術(shù)后低氧血癥病人；2）指南、系統(tǒng)評價、專家共識、RCT和原始研究等。排除標準：1）C級質(zhì)量；2）翻譯版本；3）重復(fù)發(fā)表；4）研究方法或統(tǒng)計方案有錯誤、漏洞；5）無全文或無原始數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

按照文獻原始研究類型選擇對應(yīng)評價工具（見表1）。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

所有文獻由2名接受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究者獨立進行質(zhì)量評價，若評價意見有分歧，請另外1名循證醫(yī)學(xué)專家仲裁。若證據(jù)結(jié)論矛盾時，依照高質(zhì)量證據(jù)、循證證據(jù)、權(quán)威文獻優(yōu)先的原則評價。

1.6 證據(jù)分級與推薦級別

使用2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)^［7］"劃分納入證據(jù)的級別和推薦強度。根據(jù)不同證據(jù)類型將其劃分為1～5級，同時根據(jù)該證據(jù)的適宜性、可行性、有效性和意義，將證據(jù)評定為A級推薦和B級推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

初步納入文獻1 219篇，經(jīng)過NoteExpress剔除重復(fù)文獻和質(zhì)量評價，最終納入文獻25篇，包括指南2篇^［8-9］，專家共識3篇^［10-12］，Meta分析1篇^［13］，類實驗研究5篇^［14-18］，RCT 14篇^［19-32］。納入文獻基本特征見表2。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2篇指南綜合各領(lǐng)域標準化評分結(jié)果，推薦級分別為A、B級（見表3）。3篇專家共識所有條目評價結(jié)果均為“是”，納入。1篇Meta分析所有條目評價結(jié)果均為“是”，納入。類實驗研究及RCT研究設(shè)計完整，質(zhì)量評價結(jié)果較高，均符合納入標準。詳見表4、表5。

2.3 證據(jù)匯總

對AD低氧血癥管理的相關(guān)證據(jù)進行匯總，分別從常規(guī)管理、呼吸系統(tǒng)的管理、控制感染、引流液管理、輸血管理等維度進行證據(jù)收集，對證據(jù)進行匯總和評價，最終形成24條證據(jù)。詳見表6。

3 討論

3.1 常規(guī)管理

證據(jù)1～5主要總結(jié)了對低氧血癥病人進行術(shù)后常規(guī)監(jiān)測、營養(yǎng)補給和被動活動、用藥選擇，根據(jù)病人的術(shù)后恢復(fù)情況制定相應(yīng)的預(yù)防措施，從而針對性地對病人進行處理。關(guān)節(jié)活動主要是為了避免病人肌肉強直，從而促進病人深呼吸和排痰，在一定程度上改善通氣功能^［33］。營養(yǎng)支持治療通過提供有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯保護腸黏膜功能，從而有效促進免疫球蛋白及有關(guān)抗體的分泌，并明顯促進胃腸蠕動功能的恢復(fù)和機體免疫功能的提高，減輕機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度^［34］，最終達到有效改善病人預(yù)后的目的。

3.2 呼吸系統(tǒng)管理

證據(jù)6～13主要總結(jié)了對AD術(shù)后低氧血癥病人呼吸系統(tǒng)管理的證據(jù)。病人術(shù)后返回ICU很長一段時間依靠機械通氣維持呼吸，呼吸系統(tǒng)的管理至關(guān)重要。由于AD手術(shù)借助體外循環(huán)，心臟長時間停搏，術(shù)后6 h內(nèi)多處于頓抑狀態(tài)，同時體外循環(huán)后病人尿量增多，循環(huán)處于一個不穩(wěn)定狀態(tài)^［35］。因此，在病人返回監(jiān)護室后，若循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)對發(fā)生氧合障礙的病人實施肺復(fù)張、保護性通氣治療。

3.3 控制感染

證據(jù)14～16主要對控制感染的證據(jù)進行了總結(jié)，指南指出術(shù)后控制感染對于預(yù)防低氧血癥的重要性，由于炎癥可損害肺氧合功能，控制感染主要目的在于從根源上避免低氧血癥的發(fā)生^［9］。日常工作中對醫(yī)護人員的無菌觀念要嚴格把控，也應(yīng)嚴密監(jiān)測白細胞、中性粒細胞的數(shù)值。

3.4 引流液和血液管理

證據(jù)17～20總結(jié)了引流液和血液管理的主要證據(jù)。術(shù)后引流量過大，血容量不足容易發(fā)生低氧血癥，而引流不通暢，壓縮肺部又易導(dǎo)致通氣換氣功能障礙和肺不張^［36］。通擠壓引流管，可增加引流通暢性，同時應(yīng)統(tǒng)計24 h引流量，以便對引流量及病情做出準確判斷。若失血過多致使循環(huán)血量減少，組織血流灌注量降低會導(dǎo)致肺組織供氧不足。若血紅蛋白＜120 g/L時，應(yīng)立即輸血治療^［12］。

3.5 其他

證據(jù)21～24總結(jié)了對低氧血癥病人實施俯臥位通氣等證據(jù)。由于病人術(shù)前抽煙年限長、患肺部疾病，術(shù)中深低溫循環(huán)、大量出血、大量輸血等原因，促使低氧血癥的發(fā)生^［37］。近5年國內(nèi)外對俯臥位通氣改善低氧血癥的研究不勝枚舉，均證實行俯臥位通氣可取得良好低氧血癥治療效果，且不影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定。對不同情況的病人進行針對性管理具有重要意義。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了關(guān)于AD低氧血癥管理的最新、最佳證據(jù)，旨在為AD術(shù)后低氧血癥病人提供一定的管理科學(xué)依據(jù)，推動最新、最佳證據(jù)在臨床診療和管理實踐中的應(yīng)用，提高臨床診療和管理質(zhì)量。本研究所收集的證據(jù)來源于不同國家，因此，在應(yīng)用證據(jù)之前醫(yī)護人員應(yīng)評估醫(yī)院和科室的實際情況，斟酌該證據(jù)在本地情境下的可行性和適應(yīng)性，同時將臨床經(jīng)驗和病人的意愿相結(jié)合，明確證據(jù)應(yīng)用的推動和障礙因素，以將循證醫(yī)學(xué)研究成果應(yīng)用于臨床提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-04-26）

（本文編輯"郭懷?。?/p>