The Pathogenesis and Treatment of Tachycardia in Treatise on Febrile Diseases

CHENG Tao WANG Huan SHI Shuai LYU Meng ZHU Xueping JIA Bochao HU Yuanhui

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2.Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China

Corresponding Author "HU Yuanhui， E-mail： huiyuhui55@sohu.com

Keywords""tachycardia; Treatise on Febrile Diseases; pathogenesis

摘要""心動(dòng)過(guò)速為心律失常的常見(jiàn)類型，可引起很多臨床癥狀或并發(fā)癥，西醫(yī)治療仍存在不少局限性。中醫(yī)藥因其特有的理論體系和遣方用藥原則以及多靶點(diǎn)、多途徑的作用特點(diǎn)越來(lái)越受到重視。中醫(yī)脈診可判斷心率及節(jié)律變化，而脈率增快類似于當(dāng)代醫(yī)學(xué)的心動(dòng)過(guò)速，所以可以脈象為著眼點(diǎn)了解心動(dòng)過(guò)速的中醫(yī)內(nèi)涵。脈診是《傷寒論》中非常重要且極具特色的診斷方法，充滿了復(fù)雜深邃的辨證思維，其中涉及脈象的條文非常豐富，反映脈率增快的脈象有數(shù)脈、急脈、促脈、動(dòng)脈等。通過(guò)比較分析這些脈象的相關(guān)條文，發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜多變，陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)均有可能，體現(xiàn)了脈象主病的多重性，揭示了脈同病異的疾病現(xiàn)象，掌握《傷寒論》心動(dòng)過(guò)速的中醫(yī)內(nèi)涵有助于臨床診療實(shí)踐。

關(guān)鍵詞""心動(dòng)過(guò)速；《傷寒論》；病機(jī)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.027

心動(dòng)過(guò)速可能會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、頭暈、暈厥等不適癥狀，也可能引起腦卒中、心動(dòng)過(guò)速性心肌病等并發(fā)癥^［1-2］。西醫(yī)治療一般通過(guò)抗心律失常藥物或手術(shù)改善癥狀或恢復(fù)正常心律^{［1，3-4］}，但抗心律失常藥物本身就有致心律失常作用，并可能引起不良反應(yīng)^［5］；手術(shù)技術(shù)雖然在不斷進(jìn)展，但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的情況^［6-8］。而中醫(yī)藥以其特有的理論體系和遣方用藥原則，通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑等方式作用于人體^［9］，使用相對(duì)安全，副作用較小^［10］，在緩解病人癥狀^［11-12］、改善預(yù)后^［13-14］等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

《傷寒論》為東漢張仲景所著，為中醫(yī)臨床重要經(jīng)典著作，被稱作方書(shū)之祖。張仲景十分重視并擅長(zhǎng)脈診，在其辨證體系中，脈診是非常重要且極具特色的診斷方法，充滿了博大而深邃的辨證思維，為后世脈學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。診脈時(shí)可以通過(guò)脈位、脈速、脈力、脈幅、脈形、脈律分析脈象，由此可以反映疾病的病因、病位、病性、病勢(shì)等。

《傷寒論》中涉及脈象的原文非常豐富，而反映脈率增快的脈象有數(shù)脈、急脈、促脈、動(dòng)脈，所以可以通過(guò)這些脈象情況來(lái)探析心動(dòng)過(guò)速的中醫(yī)病機(jī)及治療。數(shù)脈為常見(jiàn)的速率增快的脈象，《瀕湖脈學(xué)》言：“一息六至，脈流薄疾?！薄对\家正眼》云：“數(shù)脈為陽(yáng)，象為太過(guò)，一息六至，往來(lái)越度?！薄秱摗分袛?shù)脈多主熱證，但在陽(yáng)氣虧虛時(shí)也可能出現(xiàn)。疾脈指脈來(lái)急疾，一息七至以上，《診家正眼》云：“疾為急疾，數(shù)之至極，七至八至，脈流薄疾。”其多主陽(yáng)熱極盛，常見(jiàn)于熱性病的極期。促脈指脈率增快，但時(shí)有不規(guī)律間歇，《脈經(jīng)》云：“促脈來(lái)去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(lái)?！逼漕愃朴诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的快速心房顫動(dòng)、不規(guī)則的室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)等，其多主陽(yáng)盛證，但在虛證時(shí)也可能出現(xiàn)。動(dòng)脈也是速率增快的一種脈象，《傷寒論》云：“若數(shù)脈見(jiàn)于關(guān)上，上下無(wú)頭尾，如豆大，厥厥動(dòng)搖者，名曰動(dòng)也?！庇衷疲骸疤?yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛?！碧崾緞?dòng)脈主痛證。

這些速率增快的脈象出現(xiàn)在《傷寒論》的不同篇章，分屬不同經(jīng)證，陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱均有涉及。本研究先以表里總分，再以虛實(shí)、寒熱細(xì)分，然后結(jié)合原文進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 表證

1.1 表實(shí)證

《傷寒論》第52條：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！备∶}為輕取即得，重按稍減而不空，多主表證，也主虛證、熱證。此條為太陽(yáng)傷寒之證，風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽(yáng)聚于外，與邪氣交爭(zhēng)，而致血液鼓蕩，產(chǎn)生浮數(shù)之脈，治療宜用麻黃湯解表散寒。

1.2 表虛證

《傷寒論》第57條：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！碧?yáng)表證經(jīng)發(fā)汗表邪已解，但時(shí)間不久又有復(fù)發(fā)，可能是由于病人體質(zhì)虛弱，也可能是愈后未注意保養(yǎng)，總之愈后外感復(fù)發(fā)。結(jié)合脈象，浮在表，數(shù)為熱，考慮病邪仍在肌表，宜桂枝湯再次發(fā)汗解表。

臨床中無(wú)論太陽(yáng)中風(fēng)還是太陽(yáng)中寒，均可見(jiàn)浮數(shù)脈，且常伴惡寒、發(fā)熱等外感癥狀，提示病邪尚處于比較表淺的位置。而表實(shí)、表虛之差異可通過(guò)臨床癥狀或脈象來(lái)判別，如浮而有力為太陽(yáng)表實(shí)，浮而無(wú)力為太陽(yáng)表虛，可選桂枝湯或麻黃湯等解表散邪之方。

1.3 表未解兼癥

1.3.1 兼胸陽(yáng)不振

《傷寒論》第21條：“太陽(yáng)病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！碧?yáng)病誤下后表邪仍在，而下法使正氣受到一定的虧損，但虧損不重，尚能抗邪，但重點(diǎn)是陽(yáng)氣不振，意欲外伸而不順，故出現(xiàn)脈促。此時(shí)當(dāng)繼續(xù)解表，仍以桂枝湯為法，但因胸中陽(yáng)氣不振而胸滿，故去收斂之芍藥以增宣發(fā)陽(yáng)氣之力，驅(qū)邪外出。

1.3.2 兼膀胱蓄水

《傷寒論》第72條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)、煩渴者，五苓散主之?！碧?yáng)表證，已用汗法，然脈仍浮數(shù)，提示表邪仍存，且兼煩渴之癥，此為膀胱蓄水、津不上承所致，另當(dāng)有小便不利之癥，治療當(dāng)用五苓散以利水化水為主，兼以解表。

1.3.3 兼下利

《傷寒論》第34條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！北緸樘?yáng)表證，誤用下法，表未解，而邪氣下陷，正氣雖有誤損但未嚴(yán)重，仍欲祛邪外出，然奈何心有余而力欠足，處于邪正膠著之態(tài)，故出現(xiàn)脈促之象。喘而汗出則提示里熱偏盛，熱逆于肺則喘，里熱熏蒸津液外泄則汗出，熱迫于腸則下利，當(dāng)以葛根芩連湯清熱止利。

1.4 預(yù)后

1.4.1 向愈

《傷寒論》第140條：“太陽(yáng)病，下之后，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。”太陽(yáng)表證誤下后，陽(yáng)氣尚盛，正氣未衰，若不結(jié)胸，則可自行緩解，此處脈促主陽(yáng)盛。

1.4.2 傳變

《傷寒論》第4條：“傷寒一日，太陽(yáng)受之。脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！碧?yáng)表證，若脈靜為病安不傳；若燥煩、脈數(shù)急為病邪化熱，幾于傳變，當(dāng)積極采取措施，截?cái)鄠髯儭?/p>

診治疾病時(shí)除了關(guān)注當(dāng)下之證，還應(yīng)把握整個(gè)疾病過(guò)程，了解疾病發(fā)展趨勢(shì)及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，所以診脈也應(yīng)是持續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。結(jié)合脈象的變化，并參考其他三診信息或資料，有助于更為客觀、準(zhǔn)確地把握疾病病機(jī)。

2 里證

2.1 里實(shí)熱

《傷寒論》第257條：“病患無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之?！贝颂庪m為脈浮數(shù)，但“無(wú)表里證”，說(shuō)明并非表證階段的正邪相爭(zhēng)之態(tài)，而是在里熾盛之積熱所致。實(shí)熱鼓動(dòng)脈道氣血快速搏動(dòng)而見(jiàn)數(shù)脈，熱邪趨于外而令脈搏輕取即得而見(jiàn)浮脈。此處病理產(chǎn)物為有形之實(shí)熱，故宜用攻下之法祛除積熱，如小承氣湯、大承氣湯等。

《傷寒論》第214條：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之?！薄秱摗?56條：“脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。”脈滑可主痰飲、食積、實(shí)熱等，結(jié)合疾脈/數(shù)脈，提示胃家實(shí)之證。腸道有宿食燥熱，可出現(xiàn)腹脹、便秘、潮熱、譫語(yǔ)等。熱邪令脈道氣血鼓動(dòng)激蕩、運(yùn)行加速、流動(dòng)滑利，而成滑數(shù)/疾之脈。針對(duì)此種病候，當(dāng)用攻下之法以通腑泄熱。應(yīng)注意的是，承氣湯類為攻下峻劑，臨證時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨明病機(jī)，確為陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)方可運(yùn)用，尤其脈象必須是有力之脈。若診脈重按無(wú)力，即使有數(shù)疾之脈亦應(yīng)慎之。

《傷寒論》第258條：“若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也?！贝颂幟}數(shù)不解提示腸道熱盛持續(xù)而明顯，若下利不止，則熱可隨利下而入腸道，成腸熱便血。此處張仲景未示治法方藥，然可根據(jù)張仲景于原文別處敘述選用白頭翁湯等清熱涼血止利之方。

2.2 里虛

2.2.1 里虛熱

《傷寒論》第285條：“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗?！鄙訇幹?，脈細(xì)為陰血不足，脈沉為在里之證，數(shù)主熱，此條為少陰病陰虛內(nèi)熱之證，正確治法當(dāng)以滋陰清熱，不可發(fā)汗，發(fā)汗則津傷更多，陰虛更盛。

《傷寒論》第116條：“微數(shù)之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。”微脈為極細(xì)極軟之脈，微數(shù)之脈提示陰血虧虛，內(nèi)生虛熱，此時(shí)不可用灸法，因灸生火熱，用之會(huì)加重里熱，傷津耗血，焦骨傷筋，加重病情，正確的治療方法應(yīng)該是滋陰清熱。

無(wú)論是里實(shí)熱還是里虛熱，均可能出現(xiàn)脈數(shù)，但此種“熱”可能無(wú)法用溫度計(jì)測(cè)量，因?yàn)槠涫且环N內(nèi)在病理狀態(tài)，而日常說(shuō)的發(fā)熱，是機(jī)體外在的溫度變化。

2.2.2 里虛寒

《傷寒論》第122條：“病患脈數(shù)。數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食。而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷；以胃中虛冷，故吐也?！闭`用汗法，損傷陽(yáng)氣，虛陽(yáng)趨外，興奮脈道，而成數(shù)脈，故此處數(shù)脈非為熱象，而是陽(yáng)虧之象，臨證需謹(jǐn)慎。

《傷寒論》第349條：“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。”手足厥逆，為陰盛陽(yáng)虛之證，陽(yáng)不足而趨于外，奮力性激發(fā)血脈搏動(dòng)，故見(jiàn)脈促，然重按脈應(yīng)無(wú)力，可用灸法溫補(bǔ)陽(yáng)氣。若脈診沉按有力，則可能為陽(yáng)熱之象，與本證相反，治亦相異。

以上兩條均是陽(yáng)氣不足、內(nèi)里虛寒，此時(shí)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生虛性興奮，心脈搏動(dòng)加快，而生數(shù)脈或促脈，此時(shí)之脈率增快非實(shí)性或虛性熱邪所致，而是陽(yáng)氣不足，虛陽(yáng)散于外所致，當(dāng)以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為主。臨床中常常容易誤判的可能就是此處數(shù)脈/促脈反映的病機(jī)，畢竟數(shù)主熱已成為一種共識(shí)，相應(yīng)的清熱或滋陰為常用治法，但脈象的復(fù)雜及臨床的復(fù)雜之處就在于此。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，當(dāng)病人心臟功能衰竭時(shí)，左室射血困難，心臟代償性搏動(dòng)增加而出現(xiàn)心率增快，此時(shí)病人往往伴有手足逆冷、汗液大出等癥狀^［15］，一派心腎陽(yáng)虧之象，當(dāng)以回陽(yáng)救逆之法緊急治療。

2.3 預(yù)后

《傷寒論》第361條：“下利脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈；設(shè)復(fù)緊，為未解。”厥陰下利，陰寒之病，若見(jiàn)數(shù)脈，則提示陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，而微熱汗出提示陽(yáng)氣得通，所以下利會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。相反，若見(jiàn)緊脈，提示陰寒未散，病仍未解，仍需治療。

《傷寒論》以脈論機(jī)是張仲景辨證學(xué)說(shuō)中非常重要且獨(dú)特的思想，對(duì)于在臨床中憑脈審病、脈證合參具有很高的指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)于當(dāng)代醫(yī)學(xué)疾病的協(xié)助診治也有很好的臨床意義。

脈率增快既可以出現(xiàn)在表證階段，也可以出現(xiàn)在里證階段，既可以主實(shí)證，也可以主虛證，既可以主熱證，也可以主寒證，表里、寒熱、虛實(shí)均可能出現(xiàn)脈率的增快，務(wù)必審辨清晰。另外，其對(duì)預(yù)后的指向也不一樣，既可以表明向愈之勢(shì)，也可以提示傳變之機(jī)?！秱摗逢U明了脈象主病的多重性，揭示了脈同病異的疾病現(xiàn)象，可見(jiàn)張仲景對(duì)于脈診把握的全面性與靈活性。

疾病成因往往非常復(fù)雜，病理情況也變化多端，所以脈象也是復(fù)雜多變的，臨床中常見(jiàn)多脈相兼。數(shù)脈、疾脈、促脈等僅是脈率增快的幾種表現(xiàn)類型，能夠反映一定的病機(jī)，但往往還不夠全面，而相兼之脈亦常為審辨之助，所以可結(jié)合相兼的其他脈象來(lái)仔細(xì)鑒別。同時(shí)應(yīng)參考其他臨床信息或資料，分析病因病機(jī)，判斷病情變化。脈證合參非常重要，張仲景亦十分重視，在《傷寒論》中曾告誡醫(yī)者在臨證時(shí)應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

中醫(yī)、西醫(yī)雖理論不同，但并不矛盾，更不對(duì)立。兩者診治思路也有相通之處，比如對(duì)于心動(dòng)過(guò)速/脈率增快病人的診治，均是首先尋找誘因或病因并祛除或治療誘因或病因。更為宏觀的說(shuō)，兩種醫(yī)學(xué)均是以祛病救人為使命，基礎(chǔ)原則是一致的。時(shí)至今日，已進(jìn)入大數(shù)據(jù)高聯(lián)通時(shí)代，多種學(xué)科交叉互補(bǔ)，東學(xué)西學(xué)融會(huì)和合，中西醫(yī)結(jié)合更是一種趨勢(shì)，也是一種必然，應(yīng)該發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，協(xié)同診治，以給予病人最大獲益。

3 典型病例

病例［1］""""病人，男，47歲，主因“間斷心悸2個(gè)月”于2021年9月12日來(lái)診?，F(xiàn)病史：病人2個(gè)月前出現(xiàn)心悸，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“竇性心動(dòng)過(guò)速”，心率波動(dòng)在100～115次/min，心臟彩超無(wú)明顯異常?？贪Y：時(shí)發(fā)心悸，無(wú)胸悶胸痛，口渴不欲飲水，偶有呃逆，納食欠佳，近期小便不暢，無(wú)尿痛尿急，大便調(diào)。既往高脂血癥病史3年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物、食物及其他接觸無(wú)過(guò)敏史。查體：心率112次/min，血壓122/81 mmHg，舌體胖大，苔白，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速，高脂血癥。處方：茯苓20 g，豬苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉15 g，桂枝12 g，陳皮10 g，半夏10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

二診（2021年9月19日）：病人心悸明顯減輕，未再發(fā)呃逆，食欲漸好，小便不暢減輕，舌苔薄白，脈略數(shù)。查體：心率104次/min，血壓118/76 mmHg?？紤]病人癥狀明顯減輕，中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，續(xù)服原方7劑。后續(xù)隨訪病人心悸基本消失，心率維持在82～100次/min，口不渴，二便調(diào)。

按：本例病人因竇性心動(dòng)過(guò)速入院。結(jié)合病人癥狀、體征，考慮太陽(yáng)腑?。ò螂仔钏C）。膀胱氣化不利，水不下輸，津不上承，出現(xiàn)小便不利、口渴。雖然口渴，但由于體內(nèi)津液疏布障礙，故渴而不欲飲?！秱摗返?2條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)、煩渴者，五苓散主之。”可知五苓散證可以出現(xiàn)脈數(shù)，即心動(dòng)過(guò)速，可伴有心悸癥狀。治療應(yīng)以溫陽(yáng)利水為主，五苓散中豬苓、澤瀉滲濕利水，白術(shù)、茯苓健脾利水，桂枝助陽(yáng)溫中，與上四味藥配合共奏利水滲濕、健脾通陽(yáng)之功。因病人兼有納食欠佳、呃逆、苔白，考慮脾胃不和，故加陳皮、半夏理氣和胃。待服藥后膀胱氣化正常，蓄水排出，水氣上承，則諸癥得解。

病例［2］""""病人，男，62歲，主因“心悸2年，再發(fā)伴腹脹1周”于2022年9月5日來(lái)診?，F(xiàn)病史：病人2年前發(fā)作心悸，外院診斷為心房顫動(dòng)，平素服用達(dá)比加群、索他洛爾，自訴心率波動(dòng)于70～80次/min。1周前再發(fā)心悸，伴腹脹，動(dòng)態(tài)心電圖提示：心房顫動(dòng)，最快心率142次/min，最慢心率82次/min，平均心率118次/min?？贪Y：心悸，腹脹，心煩易怒，時(shí)胸悶，咯白黏痰，口干喜飲，納可，眠一般，小便黃，大便4日未行。既往腰椎間盤(pán)突出病史。既往否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物、食物及其他接觸無(wú)過(guò)敏史。查體：心率116次/min，血壓132/83 mmHg，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。心臟超聲顯示：射血分?jǐn)?shù)55%，左房增大，二尖瓣反流（輕度）。腹部X線片無(wú)明顯異常。西醫(yī)診斷：心房顫動(dòng)，腰椎間盤(pán)突出。處方：大黃10 g，芒硝6 g（沖服），枳實(shí)15 g，厚樸15 g，黃連6 g，瓜蔞15 g，半夏10 g，竹茹10 g，茯苓12 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

二診（2022年9月10日）：病人心悸減輕，服藥后大便通暢，便后腹脹減輕，自覺(jué)身體輕松，心煩減輕，未作胸悶，苔黃，脈滑略數(shù)。查體：心率98次/min，血壓135/84 mmHg。后續(xù)病人繼續(xù)中藥調(diào)理，1個(gè)月后隨訪病人，胸部不適癥狀明顯緩解，心率波動(dòng)在75～95次/min。

按：本例病人為快速性心房顫動(dòng)病人，主癥為心悸、腹脹，結(jié)合煩躁、口干、便秘、脈數(shù)等癥，考慮陽(yáng)明腑實(shí)證。另外病人有胸悶、咯痰、苔黃膩等，考慮合并痰熱互結(jié)證。《傷寒論》256條：“脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！惫手委熞酝ǜ瓰a熱為主，兼以化痰理氣。方中大黃瀉熱通便，芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，枳實(shí)行氣散結(jié)，厚樸消痞除滿。同時(shí)合用小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)，并佐以竹茹清熱化痰、除煩清心，茯苓健脾化痰、寧心安神。待燥屎得下，痰熱得消，心率自會(huì)逐步下降。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2024-02-08）

（本文編輯"郭懷?。?/p>