Analysis on the risk factors of malnutrition-inflammation complex syndrome in elderly hemodialysis patients

ZHANG Juan，WANG Heping，XUN Lili，ZHANG Yingying

Jiangsu Medical Vocational College Jianhu Clinical College/Jianhu county People's Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 224700 China

Corresponding Author "ZHANG Yingying，E-mail：564585489@qq.com

Keywords "hemodialysis; malnutrition-inflammation complex syndrome; risk factors; receiver operating characteristic curve; predictive value

摘要""目的：探究老年血液透析病人營養(yǎng)不良?炎癥綜合征（MICS）風(fēng)險(xiǎn)因素，并通過受試者工作特征（ROC）曲線分析其在老年血液透析病人MICS中的聯(lián)合預(yù)測價(jià)值。方法：采用便利抽樣法，選取2021年2月—2024年2月建湖縣人民醫(yī)院血透室老年血液透析病人154例作為研究對象，采用一般資料調(diào)查問卷進(jìn)行資料收集，采用營養(yǎng)不良?炎癥評分表（MIS）進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，并采用多因素Logistic回歸分析確定老年血液透析病人MICS的風(fēng)險(xiǎn)因素，最后采用ROC曲線分析檢驗(yàn)各因素對老年血液透析病人MICS的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果：154例老年血液透析病人中，有48例發(fā)生MICS，發(fā)生率為31.17%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、高敏C反應(yīng)蛋白（hs?CRP）、白細(xì)胞介素?6（IL?6）是老年血液透析病人發(fā)生MICS的風(fēng)險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、IL?6在預(yù)測老年血液透析病人發(fā)生MICS的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.746，0.751，0.706，0.779，0.821，0.712，均gt;0.7，各因素聯(lián)合預(yù)測價(jià)值要明顯高于單一預(yù)測，AUC為0.864。結(jié)論：老年血液透析病人MICS與年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、IL?6等因素密切相關(guān)，且以上因素均能有效預(yù)測病人MICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)加強(qiáng)對病人的監(jiān)測和管理，提高病人生存質(zhì)量與生存周期。

關(guān)鍵詞""血液透析；營養(yǎng)不良?炎癥綜合征；風(fēng)險(xiǎn)因素；受試者工作特征曲線；預(yù)測價(jià)值

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.021

營養(yǎng)不良?炎癥綜合征（malnutrition?inflammation complex syndrome，MICS）是指個(gè)體營養(yǎng)不良和炎癥反應(yīng)的共存現(xiàn)象，為血液透析病人常見且最難治療的并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)體重下降、肌肉萎縮、免疫功能低下等癥狀，并增加感染、貧血、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響透析病人的生活質(zhì)量和生存率^［1］。臨床表明，MICS的發(fā)生機(jī)制涉及多個(gè)方面，及時(shí)識別和治療MICS對改善病人營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后具有重要意義^［2］。研究顯示，MICS與病人死亡率存在密切的聯(lián)系，合并MICS的病人死亡率高于無MICS的病人^［3］。然而，目前對血液透析病人MICS的研究多集中于治療和改善層面，對其發(fā)病率及影響因素的報(bào)道缺乏深入性分析，且臨床尚未見能有效預(yù)測血液透析病人并發(fā)MICS的依據(jù)，難以實(shí)現(xiàn)MICS前瞻性預(yù)防和針對性治療^［4］。為此，本研究將參考現(xiàn)有資料和研究經(jīng)驗(yàn)，篩查和明確老年血液透析病人MICS的風(fēng)險(xiǎn)因素，并采用受試者工作特征（ROC）曲線探究各因素對老年血液透析病人MICS的聯(lián)合預(yù)測價(jià)值，為臨床早期篩查、管理和防治其發(fā)生提供重要依據(jù)和護(hù)理方向，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法，選取2021年2月—2024年2月于建湖縣人民醫(yī)院血透室老年血液透析病人154例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60歲；2）血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；3）知情同意本研究并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有精神疾病史；2）伴有嚴(yán)重的全身性疾病（即肝、腎功能衰竭，消化道潰瘍活動期，上消化道出血，心力衰竭，結(jié)核及惡性腫瘤）；3）急性感染者；4）存在藥物過敏者；5）臨床資料不齊者且無法隨訪者。根據(jù)孫振球^［5］主編的《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》中樣本量取自變量數(shù)目的5～10倍原則，本研究共24個(gè)自變量，計(jì)算樣本量為120例，考慮到20%的失訪率，樣本量最少為144例。本研究最終確定樣本量為154例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過（審批號：JY?LL?202401?K039），病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 基線資料

結(jié)合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對研究對象進(jìn)行資料收集。1）基礎(chǔ)資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、原發(fā)病、婚姻狀況、吸煙與飲酒史、糖尿病史、腦血管病史；2）臨床資料：透析時(shí)間、合并高血壓（收縮壓gt;140 mmHg或舒張壓gt;90 mmHg）、透析血流量、每周透析時(shí)長、抑郁情況、尿素下降率（urea reduction，URR）^［6］、平衡尿素清除指數(shù)（equilibrium Kt/V，eKt/V）^［7］；3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、低蛋白血癥、高敏C反應(yīng)蛋白（high?sensitive C?reactive protein，hs?CRP）、血尿素氮、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血清鐵蛋白、纖維蛋白原、腫瘤壞死因子?α（tumor necrosis factor?α，TNF?α）、白細(xì)胞介素?6（interleukin，IL?6）。

1.2.2 MICS的診斷

采用營養(yǎng)不良?炎癥評分表^［8］（Malnutrition Inflammation Score，MIS）評估MICS嚴(yán)重程度，內(nèi)容包括BMI、飲食情況、消化道癥狀、血清清蛋白水平（albumin，ALB）、血清總鐵結(jié)合力、功能狀態(tài)、透析時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、體重變化值、皮下脂肪、肌肉消耗情況。采用0～3分評分法，總分為30分；得分越高，表面病人MICS程度越嚴(yán)重。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.89。

1.2.3 抑郁情況診斷

采用抑郁自評量表（Self?Rating Depression Scale，SDS）^［9］對病人的抑郁情況進(jìn)行判斷。該量表共20個(gè)條目，由“無”至“總是”分別計(jì)1～4分，其中10個(gè)條目為反向計(jì)分，10個(gè)條目為正向計(jì)分，評分≥53分表示存在抑郁情況，評分越高，表明抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3 收集方法

本研究所有的調(diào)查資料均由研究者本人親自收集，觀察周期為6個(gè)月，填寫問卷前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，資料收集過程由1名具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)以及經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)和考核的人員獨(dú)立進(jìn)行，收集完畢后采用雙人法對數(shù)據(jù)進(jìn)行核查、統(tǒng)計(jì)并分析，本研究資料收集均無脫落病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)描述，行秩和檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗(yàn)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線下面積（AUC）檢驗(yàn)各因素在老年血液透析病人MICS中的聯(lián)合預(yù)測價(jià)值。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年血液透析病人MICS發(fā)生情況

經(jīng)評估，154例老年血液透析病人中，有48例發(fā)生MICS，發(fā)生率為31.17%，列為MICS組；未發(fā)生MICS的有106例（68.83%），列為正常組。

2.2 老年血液透析病人發(fā)生MICS的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、吸煙與飲酒史、糖尿病史、透析血流量、每周透析時(shí)長、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、Scr、TNF?α、IL?6均為老年血液透析病人發(fā)生MICS的影響因素（Plt;0.05），見表1。

2.3 老年血液透析病人發(fā)生MICS的多因素Logistic回歸分析

將老年血液透析病人是否發(fā)生MICS（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（Plt;0.05）作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、IL?6是老年血液透析病人發(fā)生MICS的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表3。

2.4 老年血液透析病人發(fā)生MICS的ROC曲線

本研究通過ROC曲線分析驗(yàn)證各因素對老年血液透析病人發(fā)生MICS預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示，年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、IL?6均能預(yù)測老年血液透析病人發(fā)生MICS，且各因素的AUC分別為0.746，0.751，0.706，0.779，0.821，0.712，均gt;0.7；各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測價(jià)值高于單一預(yù)測，聯(lián)合預(yù)測AUC為0.864，表4、見圖1。

3 討論

3.1 老年血液透析病人MICS發(fā)生現(xiàn)狀

持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)是老年血液透析病人隱匿性存在的病理現(xiàn)象，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性細(xì)胞因子及炎癥標(biāo)志蛋白輕度持續(xù)增高，從而通過增加蛋白質(zhì)分解、減少脂肪合成，導(dǎo)致糖代謝異常，降低病人食欲，影響營養(yǎng)攝入，進(jìn)而加重營養(yǎng)不良的發(fā)生和進(jìn)展^［10］。微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良互為因果且形成惡性循環(huán)，是導(dǎo)致老年血液透析病人腦血管等重要臟器損害的重要原因，故將個(gè)體并存營養(yǎng)不良和炎癥狀態(tài)統(tǒng)稱為MICS^［11］。本研究對154例老年血液透析病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，有48例病人發(fā)生MICS，發(fā)生率為31.17%，與喬德麗等^［12］研究結(jié)果中的MICS發(fā)生率（34.82%）相似，但高于曾夙莉等^［13］研究結(jié)果中的MICS發(fā)生率（21.74%）。原因可能為：血液透析本身是一種負(fù)擔(dān)較重的治療方式，透析過程中可能誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、感染等并發(fā)癥，從而影響營養(yǎng)攝入和代謝。同時(shí)，透析過程中的生物相容性問題、透析膜的活化等原因，容易發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過多的炎癥介質(zhì)，從而影響營養(yǎng)代謝與利用，并與營養(yǎng)不良產(chǎn)生相互作用，導(dǎo)致MICS發(fā)生。而與曾夙莉等^［13］研究結(jié)果不同的原因可能與樣本量大小和研究對象差異的不同有關(guān)。徐卉等^［14］研究也表明，不同疾病的病人對炎癥性疾病的易感性存在較大差異。但可以明確的是，老年血液透析病人MICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視營養(yǎng)支持和炎癥狀態(tài)的監(jiān)測，盡早明確對其可造成影響的風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)干預(yù)與預(yù)防，以減輕MICS對病人健康的不良影響。

3.2 老年血液透析病人發(fā)生MICS的風(fēng)險(xiǎn)因素

3.2.1 年齡與抑郁情況

年齡在老年血液透析病人發(fā)生MICS中起著重要的作用，隨著年齡增長，人體代謝率逐漸下降，包括基礎(chǔ)代謝率和飲食誘導(dǎo)的代謝率，增加了營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，該結(jié)論在馬國婷等^［15］研究中也得到證實(shí)。同時(shí)，高齡病人的免疫細(xì)胞數(shù)量和功能也較年輕病人更弱，免疫應(yīng)答力降低，導(dǎo)致對感染的易感性增加，進(jìn)而增加MICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。加上高齡病人的基礎(chǔ)病較多，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，這些慢性病本身會影響營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，增加MICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查顯示，老年血液透析病人抑郁發(fā)病率要高于其他慢性病，發(fā)病率為20%～60%^［16］。本研究結(jié)果顯示，病人存在抑郁情況并發(fā)MICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。原因可能為：1）抑郁情緒可導(dǎo)致病人的食欲減退、飲食行為改變，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，并導(dǎo)致腸道運(yùn)動減緩、腸道分泌物變化，影響腸道屏障功能和營養(yǎng)素的吸收，增加或加重營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，與華錦程等^［17］研究中證實(shí)抑郁與病人營養(yǎng)不良相關(guān)的結(jié)論一致。2）抑郁情緒可加重病人的慢性炎癥狀態(tài)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增加，白蛋白合成減少，引起代謝異常，進(jìn)而增加MICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 低蛋白血癥與纖維蛋白原

白蛋白是評價(jià)維持性老年血液透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)之一，低蛋白血癥意味著病人攝入的蛋白質(zhì)不足或者蛋白質(zhì)丟失增加。老年血液透析病人本身由于食欲減退、飲食限制以及透析過程中的蛋白質(zhì)丟失等原因，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，低蛋白血癥進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良的程度。同時(shí)，長期營養(yǎng)不良可使病人更容易感染并發(fā)癥，加重慢性炎癥狀態(tài)，進(jìn)而增加MICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原水平與炎癥性疾病以及心血管疾病的發(fā)生均存在影響關(guān)系^［18］。纖維蛋白原是在血液凝固過程中起關(guān)鍵作用的蛋白質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，纖維蛋白原水平可對老年血液透析病人發(fā)生MICS產(chǎn)生影響，其水平越高，病人MICS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，原因可能為：纖維蛋白原是急性炎癥階段反應(yīng)蛋白中的重要成員，其升高可能與慢性炎癥狀態(tài)和免疫活性相關(guān)，而炎癥狀態(tài)的持續(xù)存在又將誘發(fā)或加重病人營養(yǎng)不良現(xiàn)象，最終形成惡性循環(huán)影響，誘導(dǎo)MICS發(fā)生。既往臨床發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，其水平與心血管事件的發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)，未及時(shí)控制可導(dǎo)致營養(yǎng)不良?炎癥?動脈粥樣硬化綜合征的發(fā)生與發(fā)展，對預(yù)后造成嚴(yán)重危害^［19］。

3.2.3 hs?CRP與IL?6

hs?CRP與IL?6是人體內(nèi)常見且主要的炎癥標(biāo)志物，在機(jī)體的炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，高水平的hs?CRP與代謝紊亂相關(guān)，尤其是脂質(zhì)代謝異常，同時(shí)高水平的hs?CRP可導(dǎo)致食欲減退、進(jìn)食量減少，并抑制腸道屏障功能，導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙，影響營養(yǎng)攝入，進(jìn)而加重營養(yǎng)不良和炎癥反應(yīng)^［20］。而IL?6屬于多效性細(xì)胞因子，可參與調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，包括炎癥反應(yīng)、免疫細(xì)胞的活化和增殖等，IL?6的升高可加重免疫功能受損，且還可通過阻斷胰島素樣生長因子1生成，使病人食欲減退，并對蛋白質(zhì)代謝也有一定影響，增加靜息能量消耗，進(jìn)而影響病人營養(yǎng)狀況，在MICS的發(fā)生發(fā)展中具有重要參與作用^［21］。

3.3 各風(fēng)險(xiǎn)因素對老年血液透析病人發(fā)生MICS的預(yù)測價(jià)值

本研究通過ROC曲線分析驗(yàn)證各因素對老年血液透析病人發(fā)生MICS預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示，年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、IL?6在預(yù)測老年血液透析病人發(fā)生MICS中的AUC分別為0.746，0.751，0.706，0.779，0.821，0.712，均gt;0.7，表明以上因素對預(yù)測病人發(fā)生MICS均具有重要意義。張玲等^［22］的研究驗(yàn)證了血清實(shí)驗(yàn)性指標(biāo)在維持性老年血液透析病人營養(yǎng)不良中的預(yù)測價(jià)值良好，與本研究結(jié)果具有部分吻合度。劉瑞春等^［23］也在研究中探索了營養(yǎng)指標(biāo)，如血清清蛋白等對透析病人營養(yǎng)不良的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示其AUC為0784。本研究ROC曲線結(jié)果也顯示，各因素聯(lián)合預(yù)測價(jià)值要明顯高于單一預(yù)測，AUC為0.864，提示臨床針對老年血液透析病人MICS的評價(jià)應(yīng)結(jié)合多因素進(jìn)行分析，通過對這些因素的綜合考量，可避免單一因素造成的偏倚現(xiàn)象，更準(zhǔn)確地預(yù)測病人發(fā)生MICS的可能性。

同時(shí)，本研究針對老年血液透析病人MICS的預(yù)防和管理也具有一定導(dǎo)向作用，臨床可通過以下幾個(gè)層面進(jìn)行干預(yù)，以降低MICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。1）營養(yǎng)支持：提供足夠的蛋白質(zhì)攝入，以滿足病人的營養(yǎng)需求，通常建議每日攝入蛋白量為1.2～1.5 g/kg，確保攝入足夠的熱量，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。2）炎癥控制：通過控制慢性炎癥狀態(tài)來減輕MICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括減少感染、炎癥誘因的暴露，如盡量避免使用導(dǎo)致免疫反應(yīng)的生物材料，適時(shí)使用抗炎藥物，如非甾體抗炎藥物（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素等，以控制炎癥反應(yīng)。3）功能保護(hù)：通過采取健康的生活方式，包括戒煙、限制飲酒、合理飲食、適量運(yùn)動等，控制高血壓、高血脂、高血糖等心血管危險(xiǎn)因素，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，提供病人和家屬關(guān)于營養(yǎng)、炎癥控制、心血管保護(hù)等方面的教育和指導(dǎo)，幫助他們更好地管理和預(yù)防MICS^［24］。4）心理健康支持：提供心理支持和咨詢服務(wù)，幫助病人緩解焦慮、抑郁等心理問題，維持良好的心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究通過明確老年血液透析病人MICS的風(fēng)險(xiǎn)因素，并采用ROC曲線分析各因素在老年血液透析病人MICS中的預(yù)測價(jià)值，能為臨床實(shí)現(xiàn)早期風(fēng)險(xiǎn)篩查，作出更科學(xué)、更明智的決策，并為風(fēng)險(xiǎn)管理提供有效的支持和指導(dǎo)。然而，本研究類型較為單一，僅做了橫斷面調(diào)查，且研究范圍較為集中、樣本量有限，尚未據(jù)此形成可行性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，今后還將豐富研究對象并增加研究范圍，進(jìn)行多中心、大樣本的縱向研究，進(jìn)一步證實(shí)對本研究結(jié)論。

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（收稿日期：2024-05-18；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）