【摘要】 背景 一直以來我國兒科資源主要集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科較為薄弱。目前關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科建設(shè)和服務(wù)現(xiàn)狀的研究主要集中在少數(shù)發(fā)達地區(qū)，缺乏全國面上最新進展情況的相關(guān)研究。目的 分析我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科建設(shè)及服務(wù)提供情況。方法 于2022年1—2月采用分層抽樣方法調(diào)查6 406家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，自制調(diào)查表收集2021年度所有抽樣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科建設(shè)情況、兒科人力資源配置情況、兒科基本藥物配置情況、兒科主要設(shè)備配置情況、兒科醫(yī)療和保健服務(wù)提供情況等相關(guān)數(shù)據(jù)，基于Stata 15.0開展描述性分析，并采用多元線性回歸分析探討基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科診療人次數(shù)和兒童健康管理率的影響因素。結(jié)果 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獨立設(shè)置兒科的機構(gòu)占比分別為31.41%（1 488/4 737）和39.07%（652/1 669）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均每機構(gòu)提供兒童基本醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生和兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師分別為（1.33±2.52）人和（0.94±1.71）人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為（1.95±3.80）人和（1.26±2.06）人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備1～3種兒科基本藥物的機構(gòu)占比較高，分別為38.91%（1 843/4 737）和40.85%（694/1 669）。除CT外，全自動生化儀、DR和B超的配備率均在80%以上。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，機構(gòu)類型、在崗職工總數(shù)、實際開放床位數(shù)、獨立設(shè)置兒科、兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、提供兒科服務(wù)的全科醫(yī)師數(shù)、兒童簽約率和藥品配備數(shù)量是兒科診療人次的影響因素（Plt;0.05）；區(qū)域、在崗職工總數(shù)、兒童簽約率是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒童健康管理率的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科設(shè)置不足，人力、藥品、設(shè)備等存在一定的程度的短缺，導(dǎo)致兒童醫(yī)療服務(wù)量不足且存在城鄉(xiāng)差異，醫(yī)防融合仍待落地。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；兒科；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；衛(wèi)生保健提供

【中圖分類號】 R 197.1 R-05 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0301

Research on Pediatric Construction and Service Provision in Primary Health Institutions

ZHANG Xiaojuan1*，LIU Yang1，PENG Bo1，CAO Xiaolin1，YE Yuan1，ZHU Kun2

1.Institute of Medical Information，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

2.Chinese Academy of Fiscal Sciences，Beijing 100142，China

*Corresponding author：ZHANG Xiaojuan，Associate professor；E-mail：zhangxiaojuan@imicams.ac.cn

【Abstract】 Background For a long time，pediatric resources in China have been mainly concentrated in large hospitals，and the pediatrics of primary health institutions are weak. Studies about the current situation of pediatric construction and service provision in primary health institutions are mainly concentrated in a few developed areas，and studies about the latest progress in the whole country are not found. Objective To analyze the construction and service provision of pediatrics in primary health institutions in China. Methods From January to February 2022，6 406 primary health institutions were surveyed using stratified sampling and the self-made questionnaire was used to collect relevant data on pediatric construction，pediatric human resource allocation，pediatric essential drugs，major equipment allocation，pediatric service provision in all sampled primary health institutions in 2021. Descriptive analysis and multiple linear regression analysis were used to analyze the influencing factors of the number of pediatric consultations and the rate of child health management in primary health institutions by Stata 15.0. Results 31.41%（1 488/4 737）and 39.07%（652/1 669）of township health centers and community health centers independently set up pediatrics，respectively. On average，the number of general practitioners providing services for children and pediatric practitioners in township health centers was（1.33±2.52）and（0.94±1.71），respectively，and the number of community health centers was（1.95±3.80）and（1.26±2.06），respectively. The proportion of institutions equipped with 1-3 kinds of pediatric essential drugs in township health centers and community health centers was relatively high，which were 38.91%（1 843/4 737）and 40.85%（694/1 669），respectively. Except CT，the equipped rates of automatic biochemical instrument，DR and B-ultrasound are more than 80%. The results of multiple linear regression analysis showed that the types of institutions，the total number of employees，the actual number of beds，independent pediatricians，the number of pediatric practitioners，the number of general practitioners providing pediatric services，the contract rate of children and the number of drugs were the influencing factors of pediatric clinical service provision（Plt;0.05）. Region，the total number of employees，and the children contract rate were the influencing factors of the children health management rate in primary health institutions（Plt;0.05）. Conclusion The pediatric department of primary health institutions is insufficient and there is a certain shortage of manpower，medicine，and equipment resulting in insufficient clinical services for children and differences between urban and rural areas，and the integration of clinical service and prevention still needs to be implemented.

【Key words】 Community health center；Pediatrics；Township health center；Delivery of health care

目前，我國兒科醫(yī)療資源主要分布在兒童?？漆t(yī)院和大醫(yī)院的兒科，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科資源短缺，許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科建設(shè)基本空白，如2019年廣東省89.3%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和40.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未設(shè)立兒科［1］。大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要承擔(dān)兒童預(yù)防接種和兒童保健相關(guān)工作，兒童常見病診療處于“去基層化”狀態(tài)，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未能很好地起到分流患兒的作用［2］，兒童?？漆t(yī)院和大醫(yī)院人滿為患，兒科“就診難”問題突出［3-5］。

造成兒童診療“去基層化”的原因有很多，既有兒童疾病發(fā)展變化快，兒童不能自述病情等特殊性，也有全科醫(yī)生診療范圍限制等政策性原因，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科建設(shè)不完善、服務(wù)能力較弱和藥品設(shè)施設(shè)備配備不全也是導(dǎo)致兒童基層首診和分級診療未能很好落實的重要原因［6］。要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科服務(wù)能力，了解當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科建設(shè)和服務(wù)的現(xiàn)狀是第一步。當(dāng)前許多學(xué)者關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科服務(wù)并開展了相關(guān)研究，但這些研究大多集中在北京市和上海市等社會經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)［7-9］，且僅在小范圍內(nèi)開展調(diào)研，不足以反映全國范圍的情況。還有的研究則利用全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析全國面上情況，但對細節(jié)表達不夠，且研究已過去多年［10］。本研究嘗試利用抽樣調(diào)查的方法，從全國選擇代表性地區(qū)，調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科資源的配置情況和服務(wù)提供情況，了解當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科建設(shè)和服務(wù)提供情況，以期發(fā)現(xiàn)問題并提出相關(guān)政策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2022年1—2月，采用分層抽樣方法，從東、中、西部地區(qū)各選擇2個省（浙江省、江蘇省、湖北省、河南省、四川省和貴州?。?，每個省按照經(jīng)濟發(fā)展水平（人均國內(nèi)生產(chǎn)總值）好、中、差分別抽取9個設(shè)區(qū)市的所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，最終共抽取6省54個設(shè)區(qū)市的4 737家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1 669家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：基于衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒相關(guān)指標(biāo)，自制調(diào)查表收集2021年度所有抽樣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科建設(shè)情況、兒科人力資源配置情況、兒科基本藥物情況、兒科主要設(shè)備配置情況、兒科醫(yī)療和保健服務(wù)提供情況等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 調(diào)查方法與質(zhì)量控制：本研究基于“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動申報系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，該系統(tǒng)由國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司委托中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所建設(shè)并運行，面向全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)能力評價等服務(wù)，網(wǎng)址為http：//117.73.19.253：90/kp/。調(diào)查表中所收集指標(biāo)均來自統(tǒng)計年鑒等資料，指標(biāo)定義明確，不易產(chǎn)生理解偏差，調(diào)查對象在填報過程中若有疑問將通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式詢問了解；另外基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填報的數(shù)據(jù)先由系統(tǒng)自動進行邏輯和完整性驗證，確保數(shù)據(jù)的完整和邏輯無誤，然后由衛(wèi)生健康行政部門審核后上報，以確保數(shù)據(jù)的真實、準確。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)收集完成后，通過Excel軟件將所有數(shù)據(jù)整理后，采用Stata 15.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（ x-±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，采用多元線性回歸分析探討基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科診療人次數(shù)和兒童健康管理率的影響因素，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒科建設(shè)情況

本研究共收集6 406份有效調(diào)查表。6省調(diào)查的所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科獨立設(shè)置的機構(gòu)占比為33.41%（2 140/6 406）。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科獨立設(shè)置的占比［39.07%（652/1 669）］高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［31.41%（1 488/4 737）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.490，Plt;0.001）。不同地區(qū)（東部、中部、西部地區(qū)）所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科獨立設(shè)置情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；不同省份所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科獨立設(shè)置情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1、2。

2.2 兒科人力資源配置情況

提供兒童基本醫(yī)療服務(wù)全科醫(yī)生的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比為62.32%（3 992/6 406），其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比為71.84%（1 199/1 669），高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［58.96%（2 793/4 737）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=87.160，Plt;0.001）。有兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比為49.24%（3 154/6 406），其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比為71.84%（985/1 669），高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［45.79%（2 169/4 737）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=86.414，Plt;0.001）。有中級以上兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比為36.14%（2 315/6 406），其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比為46.61%（778/1 669），高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［32.45%（1 537/4 737）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=107.346，Plt;0.001）。有兒科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比為19.42%（1 244/6 406），其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為21.17%（1 003/4 737），高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心［14.44%（241/1 669）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=35.764，Plt;0.001）。

提供兒童基本醫(yī)療服務(wù)全科醫(yī)生的機構(gòu)、有兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的機構(gòu)和有中級以上職稱兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的機構(gòu)占比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（Plt;0.05）；有兒科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的機構(gòu)占比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（Plt;0.05）；在不同的機構(gòu)類型（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）中，不同地區(qū)（東部、中部和西部地區(qū)）提供兒童基本醫(yī)療服務(wù)全科醫(yī)生的機構(gòu)、有兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的機構(gòu)、有中級以上職稱兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的機構(gòu)和有兒科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師機構(gòu)四個指標(biāo)占機構(gòu)總數(shù)的比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），見表3?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科醫(yī)務(wù)人員配備均值比較結(jié)果顯示，在不同的機構(gòu)類型（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）中，不同地區(qū)（東部、中部和西部地區(qū)）提供兒童基本醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生、兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中級以上職稱兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、兒科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和兒童保健服務(wù)醫(yī)師均值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），見表4。在不同的機構(gòu)類型（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）中，不同地區(qū)（東部、中部和西部地區(qū)）提供兒童醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生占全科醫(yī)生總數(shù)的比例、兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例、兒科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)的比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.3 兒科基本藥物情況

《國家基本藥物目錄-2018年版》［11］共給出16種兒科藥物，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒科基本藥物的配備率［81.25%（3 849/4 737）］高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心［75.25%（1 256/1 669）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.446，Plt;0.001）。配備1～3種兒科基本藥物的機構(gòu)占比較高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為38.91%1 843/4 737）和40.85%（694/1 669）。在不同的機構(gòu)類型（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）中，不同地區(qū)（東部、中部和西部地區(qū)）兒科基本藥物配備種數(shù)占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表6。

2.4 兒科主要設(shè)備配置情況

《關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準（2022版）等3項服務(wù)能力標(biāo)準的通知》［12］中對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備配備情況提出了要求，其中全自動生化儀、CT、DR和彩超是與兒科服務(wù)相關(guān)的設(shè)備。從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)關(guān)鍵設(shè)備配備情況來看，除CT外，其他三種設(shè)備的配備率均在80%以上，中部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全自動生化儀配備率較高；而東部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心CT配備率較高；在不同的機構(gòu)類型（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）中，不同地區(qū)（東部、中部和西部地區(qū)）全自動生化儀、CT、DR、彩超配備情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），見表7。

2.5 兒科醫(yī)療和保健服務(wù)提供情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中提供兒科醫(yī)療服務(wù)（兒科服務(wù)診療量gt;0）的機構(gòu)占比為75.09%（3 557/4 737），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中提供兒科醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)占比為65.73%（1 097/1 669）；在不同的機構(gòu)類型（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）中，不同地區(qū)（東部、中部和西部地區(qū)）有兒科診療量機構(gòu)、兒科診療人次數(shù)、兒科診療人次數(shù)占總診療人次比例、兒童簽約率、兒童健康管理率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），見表8。

2.6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科診療人次數(shù)和兒童健康管理率影響因素的多元線性回歸分析

以兒科診療人次數(shù)和兒童健康管理率為因變量（賦值：實測值），參考既往研究結(jié)果［4，6-7］，以區(qū)域、機構(gòu)類型、在崗職工總數(shù)、實際開放床位數(shù)、兒科是否獨立設(shè)置、兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、兒科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)、提供兒童基本醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生數(shù)、從事兒童保健的醫(yī)師數(shù)、兒童簽約率、兒科基本藥物種數(shù)、是否配備全自動生化分析儀、是否配備CT、是否配備DR、是否配備彩超為自變量納入多元回歸分析，結(jié)果顯示，機構(gòu)類型、在崗職工總數(shù)、實際開放床位數(shù)、獨立設(shè)置兒科、兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、提供兒科服務(wù)的全科醫(yī)師數(shù)、兒童簽約率和藥品配備數(shù)量是兒科診療人次的影響因素（Plt;0.05）；區(qū)域、在崗職工總數(shù)、兒童簽約率是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒童健康管理率的影響因素（Plt;0.05），見表9。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科設(shè)置不足

文中數(shù)據(jù)顯示，獨立設(shè)置兒科的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比不足40.00%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。而相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置兒科的機構(gòu)占比分別為25.60%和50.84%［4，6-7，10］。與2017年相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨立設(shè)置兒科的機構(gòu)占比有所增長，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獨立設(shè)置兒科的機構(gòu)占比有所下降，仍有超過一半的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未獨立設(shè)置兒科。由于兒童年齡小通常難以清楚地自述病情，而兒科疾病多進展迅速，病情發(fā)展變化快，使得兒科醫(yī)療風(fēng)險更大；再加上基層兒科醫(yī)師配備不足，這都造成實踐中很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不設(shè)置兒科。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科醫(yī)療服務(wù)人員數(shù)量有所增長，但仍相對不足

《關(guān)于印發(fā)加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕21號）提出到2020年，每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務(wù)［13］。而文中數(shù)據(jù)顯示，仍有一定比例的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有提供兒科服務(wù)的全科醫(yī)生或者兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，說明尚未達成文件所提目標(biāo)。從平均值看，每個機構(gòu)提供兒科服務(wù)的全科醫(yī)生數(shù)剛超過1人，而其占機構(gòu)全科醫(yī)師總數(shù)的比例不足15%。文中數(shù)據(jù)顯示，沒有兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比約一半，而執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師是沒有獨立處方權(quán)的，這說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科醫(yī)療服務(wù)能力存在空缺。從平均水平看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均每個機構(gòu)兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分別為1.25和1.45人，兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占機構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的比例分別為5.94%和5.48%，均高于相關(guān)研究中給出的2017年全國平均水平數(shù)據(jù)（前者分別為0.19人和0.22人；后者比例為1.47%和1.32%），說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科服務(wù)人員數(shù)量有了一定幅度提升?；鶎觾嚎漆t(yī)師不足一方面源于兒科專業(yè)人才本就相對不足，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在吸引人才方面難以與大醫(yī)院競爭；另一方面可能存在政策的限制，如部分地區(qū)規(guī)定全科醫(yī)師不能加兒科專業(yè)，只有兒科醫(yī)師可接診兒童患者［4］。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科藥品設(shè)備配備情況仍有改進空間

一直以來，兒童基本藥物目錄不夠完善，《國家基本藥物目錄（2018版）》中只有16種兒童用藥，難以滿足兒童用藥需求；退熱藥物、抗生素和霧化藥物等部分兒科常用藥物不在基本藥物目錄內(nèi)［11，14］。而由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分布分散、診療規(guī)模較小、用藥量低等影響，基本藥物目錄內(nèi)的兒科藥物基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備率也不高，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒童用藥短缺［15］。如文中數(shù)據(jù)顯示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大多僅配備了1～3種兒科基本藥物，基本藥物配備不足也影響了兒科醫(yī)療服務(wù)的提供。

3.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科診療量不足

文中分析表明，約1/3的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1/4的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒童醫(yī)療服務(wù)量為零，而多因素分析結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科資源（人力、藥品、設(shè)備）配備不足，影響了兒科診療量。而診療量的減少使得醫(yī)生業(yè)務(wù)能力難以提高甚至退步，還可能造成人員流失，這都進一步造成基層兒科診療能力的下降，形成惡性循環(huán)［16］。另外，當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效工資等制度造成了基層衛(wèi)生人員積極性不足，再加上兒童病情發(fā)展變化較快，造成醫(yī)生不愿意接診兒童，也降低了兒童醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。

3.5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科醫(yī)防融合仍難落地

文中的分析表明，兒童健康管理率與兒童醫(yī)療服務(wù)能力并無明顯相關(guān)關(guān)系，這可能表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒童健康管理與兒童基本醫(yī)療處于脫離狀態(tài)，并未實現(xiàn)醫(yī)防融合。兒童健康管理服務(wù)的深度和質(zhì)量可能并不十分充足，但當(dāng)前的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目績效考核對此關(guān)注不足，仍側(cè)重管理率等指標(biāo)。

3.6 城鄉(xiāng)間、地區(qū)間兒科醫(yī)療資源配備和醫(yī)療服務(wù)提供仍存在差異

相較于城市地區(qū)而言，農(nóng)村地區(qū)兒童醫(yī)療服務(wù)資源更為緊缺。從文中數(shù)據(jù)看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒科服務(wù)人力等各項資源均差于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，城鄉(xiāng)差異明顯。如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)小于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而兒科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)大于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；但執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師是沒有獨立處方權(quán)的，因此農(nóng)村兒科診療能力相對更差。東、中、西部間各指標(biāo)均存在明顯差異，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。我國地域廣闊，一直以來地區(qū)、城鄉(xiāng)間存在發(fā)展不平衡、不充分問題，在兒科醫(yī)療資源配備和提供方面亦如此。受到經(jīng)濟社會發(fā)展水平和財政能力的影響，中西部和農(nóng)村地區(qū)兒科醫(yī)療資源配備相對更差，進而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供量也更少。

4 建議

4.1 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科建設(shè)，提高兒科服務(wù)能力

《健康兒童行動提升計劃（2021—2025年）》提出健全以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)的兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進兒科分級診療體系建設(shè)，肯定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在整個兒科醫(yī)療服務(wù)體系中的作用。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科建設(shè)，提高兒科服務(wù)能力是實現(xiàn)兒科服務(wù)分級診療的關(guān)鍵。提升兒科服務(wù)能力需多措并舉：在激勵政策上，打破“大鍋飯”的績效工資制度，建立多勞多得的績效分配體系，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；在醫(yī)務(wù)人員能力提升方面，開展真正有用的培訓(xùn)，通過到上級機構(gòu)進修、實訓(xùn)基地培訓(xùn)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部高年資醫(yī)生帶教等多途徑、多方式提升基層醫(yī)務(wù)人員兒科診療能力；在資源保障方面，可以通過特色科室建設(shè)、社區(qū)醫(yī)院建設(shè)等項目積極爭取資源，努力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施設(shè)備完善，改善就醫(yī)環(huán)境；在藥物保障方面，可以通過醫(yī)聯(lián)體建立內(nèi)部協(xié)調(diào)機制或者利用社會資源開展藥物配備，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥物能夠滿足患兒需求。

4.2 落實醫(yī)防融合

相較于大醫(yī)院，醫(yī)防融合是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的特色。但從數(shù)據(jù)分析看來，兒童的醫(yī)療服務(wù)提供和兒童預(yù)防保健服務(wù)之間仍然是割裂的，并未相互促進和協(xié)調(diào)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為落實醫(yī)防融合提供了很好的路徑。作為簽約的家庭醫(yī)生應(yīng)充分了解患兒及家庭基本情況，這樣無論預(yù)防還是醫(yī)療服務(wù)都有了第一手資料，在常見病/多發(fā)病診療中向患兒及家庭普及預(yù)防保健知識，做好預(yù)防保健服務(wù)，而在預(yù)防保健服務(wù)提供中又結(jié)合兒童的醫(yī)療服務(wù)利用情況提供更貼近兒童自身情況的建議，以得到兒童家長的認可，最終實現(xiàn)醫(yī)防融合、互相促進。

4.3 不斷縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)間差異

首先通過加大國家和省級財政的轉(zhuǎn)移支付力度，加強對中西部和農(nóng)村地區(qū)的補貼，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)施設(shè)備配備情況，提供更好的就醫(yī)環(huán)境。其次，各地區(qū)應(yīng)在政策上向中西部和農(nóng)村地區(qū)傾斜，提供更多的政策保障。再次，各級衛(wèi)生健康部門積極爭取鄉(xiāng)村振興部門的支持，獲取更多資源提升農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的條件。

作者貢獻：張小娟負責(zé)數(shù)據(jù)的整理、分析和論文撰寫、修改完善，并對文章負責(zé)；劉陽、彭博、曹曉琳、葉媛負責(zé)數(shù)據(jù)的收集；朱坤協(xié)助優(yōu)化完善文章分析框架和思路。

本文無利益沖突。

張小娟https：//orcid.org/0009-0008-2572-5055

參考文獻

陳龍，黃曉亮，胡偉，等. 2013—2019 年廣東省兒科醫(yī)療服務(wù)變化狀況［J］. 中國衛(wèi)生資源，2021，24（3）：303-306.

潘子涵，姚彌，齊建光. 我國兒童就醫(yī)現(xiàn)狀及開展分級診療的問題與對策研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（10）：1177-1182. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.10.007.

蔡利強，袁姝華. 上海市遠郊農(nóng)村兒童衛(wèi)生服務(wù)需求與全科醫(yī)生醫(yī)療能力匹配度調(diào)查［J］. 中國衛(wèi)生資源，2020，23（2）：152-157. DOI：10.13688/j.cnki.chr.2020.19507.

劉宇春，杜雪平，丁靜，等. 0～3歲兒童社區(qū)兒科門診就診需求研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（16）：1996-2001.

潘子涵，齊建光，姚彌，等. 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診兒童現(xiàn)狀的電話問卷調(diào)查［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（5）：574-578. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.014.

徐碧霞，林小丹，姚衛(wèi)光. 基于安德森模型的兒童基層就醫(yī)意愿及影響因素研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（22）：2766-2772. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0174.

祁禎楠，張家瑋，白薇，等. 北京市郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童現(xiàn)況及其影響因素的質(zhì)性研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（22）：2758-2765，2772. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0015.

王晰，殷濤，楊慧敏，等. 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童健康服務(wù)能力現(xiàn)狀研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（28）：3571-3577. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.250.

朱德昊，石建偉，黃蛟靈，等. 疾病譜視角下社區(qū)兒科的需求研究：以上海市崇明區(qū)為例［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（19）：2477-2483. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.213.

秦江梅，林春梅，張麗芳，等. 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科資源及醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（13）：1511-1515. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.214.

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會. 國家基本藥物目錄-2018年版［EB/OL］ .（2018-10-25）［2023-12-30］. http：//www.nhc.gov.cn/wjw/jbywml/201810/600865149f4740eb8ebe729c426fb5d7.shtml.

國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司. 關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準（2022版）等3項服務(wù)能力標(biāo)準的通知［EB/OL］.（2022-07-20）［2023-12-30］. http：//www.nhc.gov.cn/jws/s7874/202207/03f2e43540384209b67cce25a6cd9ae2.shtml.

醫(yī)療保險司. 關(guān)于印發(fā)加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展意見的通知［EB/OL］.（2016-05-13）［2023-12-30］. http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozhang/zcwj/yiliao/201606/t20160601_241098.html.

陳劼，楊超，張?zhí)鞎?，? 上海市提升基層兒科服務(wù)能力政策實施效果分析研究［J］. 上海醫(yī)藥，2021，42（14）：7-11，29. DOI：10.3969/j.issn.1006-1533.2021.14.003.

李曼，吳敏，倪明明，等. 兒科醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)療機構(gòu)的兒童藥品短缺問題分析與改進措施［J］. 藥學(xué)與臨床研究，2022，30（2）：187-189. DOI：10.13664/j.cnki.pcr.2022.02.014.

尹德盧，王晰，殷濤. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常見兒童疾病病種分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（22）：2753-2757. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0296.

（收稿日期：2024-03-01；修回日期：2024-08-19）

（本文編輯：王世越）