【摘 要】 全面提升公立醫(yī)院運(yùn)營管理和風(fēng)險(xiǎn)防控水平，優(yōu)化內(nèi)控環(huán)境和健全內(nèi)控建設(shè)是重要基礎(chǔ)，有效的內(nèi)控評(píng)價(jià)工作是重要保證。目前相關(guān)文獻(xiàn)并沒有關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的博弈論研究。文章基于博弈論視角，以上級(jí)主管部門、公立醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)部門、醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)部門四部門關(guān)系為切入點(diǎn)，深入分析四部門主要職責(zé)、選擇傾向和關(guān)鍵利益沖突等不對(duì)稱關(guān)系，從底層揭示公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作存在的癥結(jié)及痛點(diǎn)，針對(duì)性地提出四部門的選擇偏好應(yīng)從利己拓展到利他、互惠，以利于內(nèi)控評(píng)價(jià)的有效提升和完善，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 博弈論； 公立醫(yī)院； 內(nèi)控評(píng)價(jià)； 利他互惠

【中圖分類號(hào)】 R197.32" 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A" 【文章編號(hào)】 1004-5937（2025）08-0125-05

一、引言

2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立高質(zhì)量發(fā)展的意見》《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021—2025年）》，明確了“十四五”時(shí)期公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的具體要求，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)施健康中國發(fā)展戰(zhàn)略奠定了基礎(chǔ)。2025年，國務(wù)院《政府工作報(bào)告》強(qiáng)調(diào)，要深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，建立以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費(fèi)機(jī)制，完善薪酬制度，優(yōu)化績效考核。公立醫(yī)院需要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，不斷提升綜合運(yùn)營管理能力，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理，優(yōu)化醫(yī)療資源配置和使用效益，創(chuàng)新優(yōu)質(zhì)服務(wù)；需要提高內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)防控水平，預(yù)防安全事故、經(jīng)濟(jì)管理事故、權(quán)力運(yùn)行事故、腐敗事故等來自各方面的風(fēng)險(xiǎn)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物等核心資源的精益管理。扎實(shí)做好內(nèi)控管理工作，健全的內(nèi)控建設(shè)是基礎(chǔ)，有效的內(nèi)控評(píng)價(jià)工作是重要保證。

關(guān)于行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制工作，財(cái)政部于2012年出臺(tái)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)），于2015年出臺(tái)了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào)），對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)控建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等工作分別提出了總體指導(dǎo)意見和進(jìn)一步完善意見；2016年出臺(tái)了《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》（財(cái)會(huì)〔2016〕11號(hào)），要求各單位對(duì)自身內(nèi)部控制基礎(chǔ)情況進(jìn)行“摸底”評(píng)價(jià)；2017年出臺(tái)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》的通知（財(cái)會(huì)〔2017〕1號(hào)），形成了較規(guī)范的內(nèi)控工作的報(bào)告體系和制度；2024年7月，為了進(jìn)一步促進(jìn)、規(guī)范和細(xì)化內(nèi)控評(píng)價(jià)工作，不斷提升內(nèi)部控制的有效性和可操作性，發(fā)布了關(guān)于征求《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制評(píng)價(jià)辦法（征求意見稿）》意見的函（以下簡(jiǎn)稱《征求意見稿》），從單位層面、業(yè)務(wù)層面、內(nèi)部監(jiān)督三個(gè)方面設(shè)計(jì)了較詳細(xì)的內(nèi)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。其中，業(yè)務(wù)層面指標(biāo)占比達(dá)到整個(gè)評(píng)價(jià)體系的75%，主要是與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)有關(guān)的6類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和1類其他業(yè)務(wù)，均為一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，具體包括：全面預(yù)算管理的指標(biāo)，單位所有收支管理的指標(biāo)，政府采購全過程管理的指標(biāo)，各類資產(chǎn)從購置到處置全過程管理的指標(biāo)，建設(shè)項(xiàng)目從可研、建設(shè)、竣工到審計(jì)全過程及相關(guān)服務(wù)管理的指標(biāo)，合同的訂立、監(jiān)督、結(jié)算、用章等全過程管理的指標(biāo)，其他業(yè)務(wù)指標(biāo)。均分別將制度建設(shè)和實(shí)施情況兩方面作為二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，設(shè)計(jì)了共計(jì)30項(xiàng)評(píng)價(jià)細(xì)則。

公立醫(yī)院方面，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局在2020年底聯(lián)合制定了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》），業(yè)務(wù)層面包括公立醫(yī)院的6類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和6類醫(yī)療業(yè)務(wù)，計(jì)12類。其中，上文提到的《征求意見稿》中的6類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，與本管理辦法內(nèi)容基本一致。另外6類醫(yī)療業(yè)務(wù)為：公立醫(yī)院的醫(yī)、教、研、互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)聯(lián)體和信息化建設(shè)業(yè)務(wù)[1]?！豆芾磙k法》為公立醫(yī)院后續(xù)的內(nèi)控建設(shè)和內(nèi)控評(píng)價(jià)搭好了平臺(tái)，指明了方向，奠定了基礎(chǔ)，2024年7月財(cái)政部征求意見稿即為例證。

公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作尚處于不斷探索和完善中?？傮w來說，從上級(jí)主管部門角度，公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作尚需上級(jí)主管部門出臺(tái)較為完善、科學(xué)的指導(dǎo)意見和內(nèi)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[2-3]；從公立醫(yī)院自身角度，內(nèi)控評(píng)價(jià)工作尚需強(qiáng)有力的組織機(jī)制、切實(shí)有效的執(zhí)行機(jī)制、落到實(shí)處的反饋整改機(jī)制；從內(nèi)控評(píng)價(jià)實(shí)施部門角度，內(nèi)控評(píng)價(jià)工作尚需更加全面的視角、更加科學(xué)的方法和更加合格的專業(yè)勝任能力。

為深入揭示公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)問題，本文基于博弈論視角，從公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作涉及的多方關(guān)系入手，深刻剖析各方的主要職責(zé)、選擇傾向和關(guān)鍵利益沖突，以更加系統(tǒng)、全面的視角，有針對(duì)性地提出改進(jìn)對(duì)策。

二、博弈論視角下公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作中的各方關(guān)系及博弈

（一）理論基礎(chǔ)

20世紀(jì)美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家約翰·納什的“納什均衡”理論[4]認(rèn)為，策略選擇過程中，當(dāng)事人通常被假設(shè)為理性人，他的具體決策和行動(dòng)不總能被其他人所知悉，但是存在一種策略組合，無論對(duì)方的策略如何選擇，當(dāng)事人通常會(huì)做出對(duì)自己最有利、利益最大化的策略選擇。在這種組合中，任何一個(gè)當(dāng)事人都無法通過單方面改變自己的策略來獲得更好的結(jié)果。因約翰·納什在均衡分析理論研究中的開創(chuàng)性貢獻(xiàn)，他和其他兩位數(shù)學(xué)家獲得了1994年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)，為博弈論奠定了基礎(chǔ)。

博弈論，也叫對(duì)策論或者賽局理論，主要研究分析在策略互動(dòng)中、在相互制約的利益下，沖突或合作各方的決策過程和結(jié)果，它通過構(gòu)建經(jīng)濟(jì)學(xué)、生物學(xué)、社會(huì)學(xué)和心理學(xué)模型來探討各種分析決策和社會(huì)互動(dòng)，旨在尋找均衡解，并提供新知，成為運(yùn)籌學(xué)的一個(gè)重要學(xué)科。

美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家和行為科學(xué)家赫伯特·金迪斯出版的《理性的邊界：博弈論與各門社會(huì)科學(xué)的統(tǒng)一》《演化博弈論》《合作的物種——人類的互惠性及其演化》《個(gè)體性與糾纏：社會(huì)生活的道德與物質(zhì)基礎(chǔ)》等具有影響力的學(xué)術(shù)著作，在道德規(guī)范、信息約束、單個(gè)個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄠€(gè)個(gè)體的對(duì)策選擇、從利己到利他、互惠、基因—文化協(xié)同演化、人類各種互動(dòng)行為、激勵(lì)兼容、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和文化人類學(xué)等方面[5]，為博弈論等研究作出了巨大貢獻(xiàn)，具有里程碑式歷史意義。

目前相關(guān)文獻(xiàn)并沒有關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的博弈論研究。公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作涉及參與的角色包括上級(jí)主管部門、公立醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)部門、醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)部門（以下簡(jiǎn)稱“四部門”），實(shí)際上也是一個(gè)各方利益相關(guān)者的博弈集合。基于理性人假設(shè)，四部門會(huì)根據(jù)自身“利益最大化”原則，表現(xiàn)出不同的策略行為和選擇傾向，進(jìn)而各方會(huì)產(chǎn)生不同的矛盾沖突。四部門之間的相互關(guān)系及博弈成為影響公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作開展的重要因素，因此，進(jìn)行公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)博弈分析具有重要的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作中的四方關(guān)系及博弈

1.公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)中的四方關(guān)系及職責(zé)

公立醫(yī)院參與內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的四部門存在指導(dǎo)監(jiān)督與執(zhí)行落實(shí)、委托與受托、實(shí)施評(píng)價(jià)與被評(píng)價(jià)的相互關(guān)系，四方既互相關(guān)聯(lián)又各司其職。參與各方存在信息不對(duì)稱關(guān)系如圖1所示。

公立醫(yī)院內(nèi)控管理工作的上級(jí)主管部門是衛(wèi)健委，主要任務(wù)是加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的指導(dǎo)和督促工作，確保公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作有效執(zhí)行；公立醫(yī)院的主要任務(wù)是按照上級(jí)主管部門的要求落實(shí)內(nèi)控管理要求，通過內(nèi)控評(píng)價(jià)，達(dá)到落實(shí)整改、完善制度建設(shè)的目的；醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)部門的任務(wù)主要是接受醫(yī)院委托，定期組織開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作，出具內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告，針對(duì)內(nèi)控缺陷，督促各部門持續(xù)整改并嚴(yán)格落實(shí)；醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)部門作為評(píng)價(jià)對(duì)象，主要任務(wù)是積極配合內(nèi)控評(píng)價(jià)部門工作，挖掘日常工作中習(xí)以為常的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、被忽視的流程缺陷等問題，組織整改，完善內(nèi)部控制制度、落實(shí)相關(guān)責(zé)任。

2.公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)中的各方博弈

（1）上級(jí)主管部門與公立醫(yī)院間的博弈

上級(jí)主管部門為了提升公立醫(yī)院內(nèi)部治理水平和公共服務(wù)效能，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，完善和有效開展內(nèi)控建設(shè)和內(nèi)控評(píng)價(jià)工作，通常給予比較宏觀和全面的指導(dǎo)和監(jiān)督?？赡艽嬖谥笇?dǎo)和監(jiān)督不精準(zhǔn)、不到位，或者以下發(fā)文件代替實(shí)際督查的現(xiàn)象。形式上做了指導(dǎo)監(jiān)督，實(shí)質(zhì)上無法符合各自公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和管理目標(biāo)。

公立醫(yī)院按照上級(jí)主管部門要求完成內(nèi)控評(píng)價(jià)工作，關(guān)鍵點(diǎn)在于各公立醫(yī)院要主動(dòng)自覺執(zhí)行、落實(shí)到位，達(dá)到“以評(píng)促建”、提高醫(yī)院自身綜合實(shí)力的目的。但公立醫(yī)院存在重視不夠、落實(shí)不到位或結(jié)果運(yùn)用不足等現(xiàn)象。形式上完成評(píng)價(jià)工作，但實(shí)質(zhì)是決策執(zhí)行不到位，針對(duì)性差，工作流于形式，背離了上級(jí)管理部門的初衷。

歸根結(jié)底，上級(jí)主管部門與公立醫(yī)院之間的主要利益沖突在于上級(jí)主管部門的外部監(jiān)管要求和公立醫(yī)院的內(nèi)部管理、戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃、運(yùn)營管理目標(biāo)吻合度差，公立醫(yī)院缺乏積極有效開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的內(nèi)在動(dòng)因。

（2）公立醫(yī)院與內(nèi)控評(píng)價(jià)部門間的博弈

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視并按照上級(jí)主管部門的工作要求，委托內(nèi)部評(píng)價(jià)部門每年定期開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作，并按規(guī)定，將內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告及其他相關(guān)信息作為內(nèi)控報(bào)告的重要組成部分上報(bào)。內(nèi)控評(píng)價(jià)工作無論是自行開展，還是借助第三方開展，從根本上說都是公立醫(yī)院的“自評(píng)”行為。有的醫(yī)院或部門因擔(dān)心暴露自身問題或缺陷會(huì)影響自身形象，存在少報(bào)瞞報(bào)、自欺欺人的現(xiàn)象。公立醫(yī)院如何開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作，并深刻挖掘原因，將整改結(jié)果落到實(shí)處，發(fā)揮內(nèi)控評(píng)價(jià)的成效，成為重要的課題。

歸根結(jié)底，公立醫(yī)院與內(nèi)控評(píng)價(jià)部門之間的主要利益沖突在于各自對(duì)內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的投入和產(chǎn)出的預(yù)期不一致，缺乏敢于“刮骨療毒、壯士斷腕”的勇氣和決心。

（3）公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)部門與內(nèi)控建設(shè)部門間的博弈

根據(jù)《管理辦法》，內(nèi)控評(píng)價(jià)工作可以由醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門或確定的牽頭部門組織。內(nèi)控評(píng)價(jià)部門開展工作，會(huì)受到工作人員數(shù)量、專業(yè)性、工作量、信息來源等客觀條件影響，很難全面掌握與內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和運(yùn)行有效性相關(guān)的真實(shí)信息，存在依靠、利用內(nèi)控建設(shè)部門自評(píng)結(jié)果的心理。

內(nèi)控建設(shè)部門由醫(yī)院的數(shù)十個(gè)部門或者各科室組成，承擔(dān)著單位層面和業(yè)務(wù)層面內(nèi)控建設(shè)工作的責(zé)任主體，部門負(fù)責(zé)人對(duì)本部門的內(nèi)控建設(shè)和實(shí)施的有效性負(fù)責(zé)。內(nèi)控建設(shè)部門掌握著醫(yī)院最直接、最全面、最貼合基層工作的基礎(chǔ)信息，涉及面寬、內(nèi)容真實(shí)廣泛。但往往由于內(nèi)控意識(shí)不足，各部門存在規(guī)避問題和責(zé)任的心態(tài)，配合積極性不足，普遍存在多一事不如少一事、瞞報(bào)或者少報(bào)內(nèi)控問題的現(xiàn)象。

歸根結(jié)底，內(nèi)控評(píng)價(jià)部門與內(nèi)控建設(shè)部門之間的主要利益沖突在于信息不對(duì)稱。

三、博弈論視角下公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)存在的問題及對(duì)策

（一）問題

1.上級(jí)主管部門尚需加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督

公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作專業(yè)度高，涉及面廣，開展難度較大。目前各家公立醫(yī)院開展情況參差不齊，問題各異，評(píng)價(jià)質(zhì)量明顯不高[3]。2023年11月國家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)了《衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計(jì)基本指引（試行）》（國衛(wèi)辦財(cái)務(wù)函〔2023〕416號(hào)），其中包括《內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作指引（試行）》，從審計(jì)角度提出工作指引；2023年12月，財(cái)政部聯(lián)合國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)〔2023〕31號(hào)），從不同上級(jí)管理部門角度提出指導(dǎo)意見；2024年7月財(cái)政部發(fā)布的《征求意見稿》是站在行政事業(yè)單位角度，設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。由此可見，上級(jí)各主管部門對(duì)內(nèi)部控制的關(guān)注程度較高，但均缺乏對(duì)公立醫(yī)院全面而深層次的指導(dǎo)和監(jiān)督，尤其是醫(yī)療業(yè)務(wù)方面。

2.公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作與戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃及中長期運(yùn)營管理目標(biāo)相脫節(jié)

公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)模式通常包含目標(biāo)導(dǎo)向模式、要素導(dǎo)向模式，評(píng)價(jià)指標(biāo)通常與短期運(yùn)營目標(biāo)關(guān)聯(lián)度更高，而與醫(yī)院長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和中長期運(yùn)營管理目標(biāo)存在一定程度的脫節(jié)[6]。這會(huì)導(dǎo)致內(nèi)控評(píng)價(jià)工作較為“短視”、孤立，未能與醫(yī)院整體、長期發(fā)展有機(jī)融合、有機(jī)統(tǒng)一，導(dǎo)致內(nèi)控評(píng)價(jià)工作“以評(píng)促建”的作用大打折扣，較難有效發(fā)揮內(nèi)控建設(shè)和運(yùn)營管理的持續(xù)功效。

3.公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作落實(shí)不到位，未切實(shí)有效執(zhí)行

內(nèi)控評(píng)價(jià)工作中，人的因素是主導(dǎo)因素，包括人的誠信、道德、能力、管理層理念等因素。許多醫(yī)院普遍存在內(nèi)控建設(shè)部門配合度不高的問題，無法保證和提升內(nèi)控建設(shè)和實(shí)施的有效性，有的管理層對(duì)內(nèi)控評(píng)價(jià)工作關(guān)注度不高，部分醫(yī)院未定期開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作，有的雖然定期開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作，但評(píng)價(jià)效果不佳，內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告照搬照抄、避重就輕、以點(diǎn)帶面，沒有挖掘出問題背后的原因，背離了通過內(nèi)控評(píng)價(jià)查漏補(bǔ)缺、完善制度和實(shí)施措施、優(yōu)化執(zhí)行程序的初衷，導(dǎo)致內(nèi)控評(píng)價(jià)工作落實(shí)不到位[7]。

4.內(nèi)控評(píng)價(jià)部門缺乏科學(xué)、完整的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

《管理辦法》結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，明確規(guī)定公立醫(yī)院的內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面包括6類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和6類醫(yī)療業(yè)務(wù)，為公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作搭建了平臺(tái)、指明了方向、提出了要求、拓展了空間。2024年7月財(cái)政部的《征求意見稿》，也僅是站在行政事業(yè)單位角度，設(shè)計(jì)了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但目前尚無一套科學(xué)完整、能夠全面覆蓋公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用妗I(yè)務(wù)層面、內(nèi)部監(jiān)督的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，作為完成內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的有力手段。

5.內(nèi)控評(píng)價(jià)部門人才隊(duì)伍建設(shè)不足

隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院運(yùn)營管理逐步邁入現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化時(shí)代。在實(shí)際工作中，公立醫(yī)院雖然是非營利性事業(yè)單位，但就像一個(gè)濃縮的小社會(huì)，業(yè)務(wù)活動(dòng)復(fù)雜，幾乎涉及各行各業(yè)，資金規(guī)模大，內(nèi)控評(píng)價(jià)部門整日疲于面對(duì)繁雜的日常工作和突發(fā)檢查，身兼數(shù)職，凸顯出人員數(shù)量、知識(shí)范疇、勝任能力不足等短板，對(duì)內(nèi)控評(píng)價(jià)工作提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，僅靠內(nèi)控評(píng)價(jià)部門自評(píng)，難以展現(xiàn)宏觀的、全局的、客觀的視角，難以適應(yīng)公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)以及高質(zhì)量發(fā)展的管理需求[8]。

（二） 對(duì)策

根據(jù)內(nèi)控評(píng)價(jià)參與各方信息不對(duì)稱關(guān)系及博弈分析，結(jié)合赫伯特·金迪斯的理論，將博弈論作為描述演化現(xiàn)象的基本分析工具，將內(nèi)控評(píng)價(jià)中參與各方的偏好從利己拓展到利他、互惠，總結(jié)出解決公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作存在問題的思路和對(duì)策如下：

1.上級(jí)主管部門進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督

上級(jí)主管部門應(yīng)結(jié)合公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)籌考慮，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作精準(zhǔn)而全面系統(tǒng)的指導(dǎo)、培訓(xùn)和監(jiān)督，包括內(nèi)控評(píng)價(jià)工作涉及各項(xiàng)業(yè)務(wù)的程序和方法、組織安排、先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)案例分享等內(nèi)容，給予更多、更詳細(xì)的指導(dǎo)和引領(lǐng)，避免多頭管理，重復(fù)無效勞動(dòng)。

2.公立醫(yī)院將內(nèi)控評(píng)價(jià)目標(biāo)與戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃、中長期運(yùn)營管理目標(biāo)相結(jié)合

公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)提升對(duì)內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的全局思維和重視程度，將公立醫(yī)院長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和中長期運(yùn)營目標(biāo)進(jìn)行分解，與內(nèi)控評(píng)價(jià)目標(biāo)有機(jī)融合、有機(jī)統(tǒng)一，確保二者目標(biāo)一致。一方面，可以助力戰(zhàn)略目標(biāo)的落地實(shí)施，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展；另一方面，內(nèi)控評(píng)價(jià)工作有了實(shí)實(shí)在在的“抓手”，能夠從根本上激發(fā)公立醫(yī)院開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的積極性和動(dòng)力，確保內(nèi)控評(píng)價(jià)目標(biāo)明確、持續(xù)客觀、全面有效開展。

3.公立醫(yī)院營造良好的內(nèi)部控制氛圍，夯實(shí)內(nèi)控評(píng)價(jià)工作

根據(jù)COSO內(nèi)部控制架構(gòu)及其五大要素[9]，公立醫(yī)院營造良好的內(nèi)部控制氛圍需要抓住以下五點(diǎn)。（1）內(nèi)控環(huán)境，涵蓋員工誠信、道德、能力、管理層理念等，是其他一切要素的基調(diào)和核心，直接影響全體員工的內(nèi)控意識(shí)。（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提升內(nèi)控評(píng)價(jià)人才隊(duì)伍的專業(yè)勝任能力和組織協(xié)調(diào)能力，要針對(duì)運(yùn)營全過程，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)并管理風(fēng)險(xiǎn)。（3）內(nèi)控活動(dòng)，要采取一系列行動(dòng)和必要措施，控制削弱風(fēng)險(xiǎn)，幫助單位實(shí)現(xiàn)內(nèi)控目標(biāo)。（4）信息與溝通，員工履行各自職能的形式、時(shí)限、內(nèi)部資料、外部事件、行為、條件等信息，要被識(shí)別和掌握，要自上而下有效傳遞和溝通，做到信息數(shù)據(jù)共用互通、信息運(yùn)用協(xié)同共享。（5）監(jiān)督，包括持續(xù)的日常管理和監(jiān)管行為，監(jiān)督與被監(jiān)督要常態(tài)化，保證風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)控活動(dòng)的有效性。領(lǐng)導(dǎo)層要重視公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全和內(nèi)部控制文化培育，執(zhí)行人員要從領(lǐng)導(dǎo)小組獲得清楚的信息，貫徹落實(shí)內(nèi)部控制工作，全體員工要共同參與，具有高度的責(zé)任感，牢固樹立內(nèi)部控制意識(shí)，從上到下夯實(shí)內(nèi)部評(píng)價(jià)工作。

4.內(nèi)控評(píng)價(jià)部門建立科學(xué)、全面的內(nèi)控評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)《管理辦法》的要求，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，通過科學(xué)的方法構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。期待在2024年7月財(cái)政部《征求意見稿》的基礎(chǔ)上，結(jié)合公立醫(yī)院非營利性事業(yè)單位特征，全面、客觀、規(guī)范地完善評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。既要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和醫(yī)療業(yè)務(wù)的全覆蓋，又要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、三級(jí)公立醫(yī)院績效考核、權(quán)力運(yùn)行、醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治等關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重大事項(xiàng)、關(guān)鍵崗位和重大風(fēng)險(xiǎn)。

5.公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的組織機(jī)制和執(zhí)行機(jī)制建設(shè)

建立健全內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作的組織機(jī)制，是開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的重要前提和根本保證，內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組要統(tǒng)一決策部署，各部門要職責(zé)明確，才能推進(jìn)內(nèi)控建設(shè)、內(nèi)控評(píng)價(jià)工作有序開展。一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)控評(píng)價(jià)實(shí)施部門，負(fù)責(zé)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組布置的內(nèi)控評(píng)價(jià)工作；另一方面，公立醫(yī)院還應(yīng)建立暢通高效的執(zhí)行機(jī)制，確保內(nèi)控評(píng)價(jià)工作在各部門之間同頻共振、信息和成果共享，形成內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的PDCA循環(huán)和工作“閉環(huán)”[10]，并持續(xù)改進(jìn)。

6.適度引入專業(yè)第三方，優(yōu)化內(nèi)控評(píng)價(jià)工作

公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作可以自己組織，也可以委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)實(shí)施。公立醫(yī)院可以根據(jù)自身情況，綜合分析兩種方式的優(yōu)劣。如果內(nèi)控評(píng)價(jià)部門人才隊(duì)伍建設(shè)明顯不足，內(nèi)控評(píng)價(jià)人員自身存在局限性，可以考慮適當(dāng)引入具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)[11]，優(yōu)化內(nèi)控評(píng)價(jià)工作。專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)，必須在內(nèi)控評(píng)價(jià)部門的統(tǒng)籌安排、質(zhì)量監(jiān)督下開展工作；同時(shí)，還應(yīng)充分發(fā)揮雙方優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行互補(bǔ)和協(xié)同配合，才能更加高效地完成工作。內(nèi)控評(píng)價(jià)部門的優(yōu)勢(shì)在于，對(duì)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)和執(zhí)行情況更加熟悉和了解，更清楚內(nèi)控缺陷較為集中的領(lǐng)域和方向；專業(yè)第三方的優(yōu)勢(shì)在于，擁有更加客觀、宏大的視角，更加科學(xué)的工作方法和流程，更加專業(yè)的勝任能力。

7.推進(jìn)內(nèi)控評(píng)價(jià)工作與日常監(jiān)督工作相融合

內(nèi)控評(píng)價(jià)部門可以主動(dòng)將內(nèi)控評(píng)價(jià)工作和日常監(jiān)督工作相融合。內(nèi)控評(píng)價(jià)和日常監(jiān)督的目標(biāo)都是保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全和高效使用、提高資源配置和使用效益，以便更全面深入地了解內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和執(zhí)行的有效性；同時(shí)通過二者融合，了解掌握內(nèi)控缺陷，能夠鎖定監(jiān)督重點(diǎn)和方向，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、有效防范舞弊和預(yù)防腐敗。例如：內(nèi)控評(píng)價(jià)部門發(fā)現(xiàn)合同業(yè)務(wù)在內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和執(zhí)行中的缺陷，及時(shí)建議整改止損，堵住漏洞，預(yù)防更大的風(fēng)險(xiǎn)；同樣，醫(yī)院在內(nèi)部或外部的監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)合同業(yè)務(wù)問題，同樣可以反饋到內(nèi)控評(píng)價(jià)部門，對(duì)合同審計(jì)業(yè)務(wù)提出針對(duì)性較強(qiáng)的建議，并不斷推進(jìn)整改、完善內(nèi)控。

8.對(duì)內(nèi)控建設(shè)部門的自評(píng)情況進(jìn)行打分，納入部門考核體系

如果內(nèi)控評(píng)價(jià)部門構(gòu)建了科學(xué)、全面的內(nèi)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可以探索“自評(píng)+評(píng)價(jià)”相結(jié)合的工作方式。首先由內(nèi)控建設(shè)部門對(duì)比評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，開展自評(píng)，并向內(nèi)控評(píng)價(jià)部門提交評(píng)價(jià)打分結(jié)果及支撐材料；其次由內(nèi)控評(píng)價(jià)部門開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作，有重點(diǎn)、有傾向地關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)較大的領(lǐng)域，并復(fù)核內(nèi)控建設(shè)部門的自評(píng)結(jié)果，對(duì)內(nèi)控建設(shè)部門的自評(píng)情況進(jìn)行打分，納入部門考核體系。

通過這種方式，一方面可以提高內(nèi)控建設(shè)部門的參與度，另一方面也可以充分激發(fā)內(nèi)控建設(shè)部門的積極性，提高其對(duì)內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的重視度和配合度。

四、啟示

內(nèi)控評(píng)價(jià)工作作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作的重要部分，并不是孤立存在的。其與醫(yī)院整個(gè)內(nèi)控建設(shè)乃至運(yùn)營管理和高質(zhì)量發(fā)展息息相關(guān)。內(nèi)控評(píng)價(jià)的工作開展，應(yīng)當(dāng)綜合考慮上級(jí)主管部門的政策指導(dǎo)和要求，自身戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，內(nèi)控評(píng)價(jià)部門的綜合實(shí)力和內(nèi)控建設(shè)部門的配合度，內(nèi)部控制工作的組織機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，全面、深入地分析其存在的問題并提出改進(jìn)策略。

內(nèi)控評(píng)價(jià)工作是系統(tǒng)的、全局的、動(dòng)態(tài)的，應(yīng)當(dāng)以更加宏觀的思維和視角，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題，并隨著公立醫(yī)院的外部監(jiān)管環(huán)境變化及內(nèi)部管理需要變化而及時(shí)進(jìn)行跟進(jìn)調(diào)整。

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