［摘要］ 目的：探討常規(guī)超聲和聲觸診組織成像與定量（VTIQ）剪切波彈性成像技術(shù)組成的多模態(tài)超聲聯(lián)合光譜CT對甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）4a、4b類結(jié)節(jié)的診斷價值。方法：選擇75例患者，共82個甲狀腺TI-RADS 4a、4b類結(jié)節(jié)，其中4a、4b類結(jié)節(jié)各41個。病理結(jié)果顯示良性結(jié)節(jié)50個，惡性32個。先行常規(guī)超聲檢查，在VTIQ模式下測量病灶及同層面甲狀腺腺體橫向剪切波速度（SWV）5～7次，獲取結(jié)節(jié)SWV平均值（SWV結(jié)節(jié)）、病灶同層面甲狀腺腺體SWV平均值（SWV腺體）及SWV結(jié)節(jié)/SWV腺體。行頸部CT增強掃描，獲取82個結(jié)節(jié)的動、靜脈期光譜CT各參數(shù)結(jié)果，即碘濃度（IC）、標準化碘濃度（NIC）、能譜曲線斜率。對多模態(tài)超聲及光譜CT各項指標行多因素回歸分析，得出獨立危險因素指標。以手術(shù)病理和/或細針抽吸活檢結(jié)果為金標準，分析聯(lián)合光譜CT前后多模態(tài)超聲的診斷效能。結(jié)果：聲暈、后方衰減、SWV結(jié)節(jié)/SWV腺體、動脈期IC、動脈期NIC是惡性結(jié)節(jié)的獨立危險因素（均P＜0.05）。常規(guī)超聲二分類、多模態(tài)超聲、多模態(tài)超聲聯(lián)合光譜CT的診斷效能分別為：AUC 0.696、0.773、0.891，敏感度59.38%、71.88%、78.13%，特異度78.00%、72.00%、90.00%，陽性預測值63.33%、62.16%、83.33%，陰性預測值75.00%、80.00%、86.54%。結(jié)論：多模態(tài)超聲聯(lián)合光譜CT后診斷效能大幅提高，對惡性風險較低的TI-RADS 4a類結(jié)節(jié)，可根據(jù)臨床需求應用多模態(tài)影像學進一步評估結(jié)節(jié)的良惡性特征，從而減少不必要的細針抽吸活檢，為臨床決策提供更全面的依據(jù)。

［關鍵詞］ 甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)；超聲檢查；彈性成像技術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計算機；能譜成像；細針抽吸活檢

Diagnostic value of multimodal ultrasound combined with spectral CT in evaluating thyroid TI-RADS 4a and 4b nodules

XU Yang SUI Jingshu QIN Zheming LIU Zhen

1Department of Ultrasound，Weihai Central Hospital，Weihai 264400，China；2Department of Imaging，Weihai Central Hospital，Weihai 264400，China；3Department of Ultrasound Medicine，Yantai Yuhuangding Hospital，Yantai 264000，China.

［Abstract］ Objective：To evaluate the diagnostic performance of multimodal ultrasound combined with spectral CT analysis，integrating conventional ultrasound and virtual touch tissue imaging quantification （VTIQ） shear wave elastography （SWE），for differentiating thyroid imaging reporting and data system （TI-RADS） 4a and 4b nodules. Methods：This study analyzed 82 thyroid nodules （41 TI-RADS 4a and 41 4b） from 75 patients. Pathological results revealed 50 benign and 32 malignant nodules. All lesions underwent conventional ultrasound followed by VTIQ measurements，where transverse shear wave velocity （SWV） was measured 5—7 times in each nodule and adjacent thyroid parenchyma at the same plane. Three parameters were obtained，mean nodule SWV （SWV1），mean parenchymal SWV （SWV2），and SWV1/SWV2 ratio. Contrast-enhanced spectral CT parameters including iodine concentration （IC），normalized iodine concentration （NIC），and spectral curve slope were acquired during arterial and venous phases. Multivariate regression identified independent risk factors. Using histopathology and/or fine needle aspiration as reference standards，diagnostic performance was compared between multimodal ultrasound alone and combined with spectral CT. Results：Independent risk factors for malignancy included acoustic halo，posterior attenuation，SWV1/SWV2 ratio，arterial-phase IC，and arterial-phase NIC （all Plt;0.05）. The AUCs of conventional ultrasound binary classification，multimodal ultrasound，multimodal ultrasound combined with spectral CT were 0.696，0.773，0.891，the sensitivities of these methods were 59.38%，71.88%，78.13%，the specificities were 78.00%，72.00%，90.00%，the positive predictive values were 63.33%，62.16%，83.33%，the negative predictive values were 75.00%，80.00%，86.54%，respectively. Conclusions：The combination of multimodal ultrasound and spectral CT significantly enhances diagnostic accuracy. For TI-RADS 4a nodules，this integrated approach may reduce unnecessary fine needle aspiration procedures while providing comprehensive imaging evidence for clinical decision-making.

［Key words］ Thyroid imaging reporting and data system；Ultrasonography；Elasticity imaging techniques；Tomography，X-ray computed；Spectral imaging；Fine needle aspiration

沿海地區(qū)是甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)地區(qū)，隨著全民健康意識的不斷加強及影像設備的更新優(yōu)化，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高［1］。超聲是目前甲狀腺診療指南推薦的首選檢查方式［2］?！?020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層中國指南：C-TIRADS》中，甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4a類結(jié)節(jié)因惡性評分為1分，屬于良惡性結(jié)節(jié)間的臨界狀態(tài)，惡性風險為2%～10%；TI-RADS 4b類結(jié)節(jié)惡性評分為2分，惡性風險10%～50%。對于具有惡性可疑超聲征象的結(jié)節(jié)，一般需先行細針抽吸活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）明確診斷［2］。目前FNA的過度應用引起了專家們的廣泛關注［3］。因部分患者依從性不佳［4］，無法對TI-RADS 4類結(jié)節(jié)均行FNA明確性質(zhì)，且不同級別醫(yī)院對FNA的穿刺操作及細胞學病理涂片診斷水平不一，部分結(jié)節(jié)仍不能明確其病理性質(zhì)。因此，對惡性風險＜50%的TI-RADS 4a及4b類結(jié)節(jié)，在進行有創(chuàng)操作前進一步提高影像診斷效能尤為重要。本研究在C-TIRADS分類指南惡性評分指標的基礎上增加4項超聲征象，運用聲觸診組織成像定量（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）剪切波彈性成像技術(shù)提供的各項指標組成多模態(tài)超聲，并聯(lián)合光譜CT，對目標結(jié)節(jié)進行良惡性再分類，探討聯(lián)合光譜CT前后多模態(tài)超聲對TI-RADS 4a、4b類結(jié)節(jié)的診斷效能。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選擇2022年5月至2023年5月威海市中心醫(yī)院診斷的75例82個甲狀腺TI-RADS 4a、4b類結(jié)節(jié)，其中4a、4b類結(jié)節(jié)各41個。75例中，男21例，女54例，平均年齡（51.43±10.22）歲。其中，2個結(jié)節(jié)7例，1個結(jié)節(jié)68例。均經(jīng)穿刺活檢和/或手術(shù)病理明確結(jié)節(jié)病理性質(zhì)，良性50個，其中4a類37個，4b類13個；惡性32個，其中4a類4個，4b類28個。本研究獲得威海市中心醫(yī)院倫理委員會批準。

75例均在術(shù)前2周內(nèi)行常規(guī)超聲、VTIQ剪切波彈性成像檢查，以及頸部CT增強掃描，通過后處理獲取結(jié)節(jié)相應光譜CT信息（圖1）。

1.2" 納入、排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②無甲狀腺手術(shù)史或內(nèi)分泌治療史，無碘對比劑過敏史；③行常規(guī)超聲（TI-RADS 4a、4b類結(jié)節(jié)）、VTIQ剪切波彈性成像、光譜CT檢查，手術(shù)或FNA病理結(jié)果為BethesdaⅡ、Ⅴ、Ⅵ類［5］；④結(jié)節(jié)最大徑＞0.5 cm。

排除標準：①囊性成分＞50%或粗大鈣化＞30%的結(jié)節(jié)；②常規(guī)超聲、VTIQ剪切波彈性成像、光譜CT任一圖像缺失或有嚴重偽影致質(zhì)量不佳者；③哺乳期、妊娠期患者。

1.3" 儀器與方法

1.3.1" 超聲檢查" 使用Siemens Acuson OXANA2超聲診斷儀，9L4 MHz線陣探頭。先行甲狀腺常規(guī)超聲檢查，篩選得到TI-RADS 4a、4b類結(jié)節(jié)。觀察病灶大小、是否存在聲暈、后方衰減，判斷病灶血流情況，對上述結(jié)節(jié)進行二次分類（常規(guī)超聲二分類）。分類方法：仿照C?TIRADS加減分規(guī)則，將厚（＞1 mm）/不均聲暈、后方衰減、乏血供（無/邊緣型血流）、結(jié)節(jié)最大徑＞1.5 cm作為加分項；將薄聲暈（≤1 mm）、后方無衰減、富血供（邊緣為主/中央為主/混合型血流）、結(jié)節(jié)最大徑≤1.5 cm作為減分項，對結(jié)節(jié)進行重新賦值。將總分≥1分的結(jié)節(jié)歸入偏惡性組，＜1分歸入偏良性組。

當超聲圖像穩(wěn)定且清晰時切換至VTIQ模式，囑患者立即屏氣，觸發(fā)確定鍵，圖像色彩均勻分布且呈現(xiàn)綠色區(qū)域時切換VTIQ模式，將ROI放置于結(jié)節(jié)中的不同位置，在有效的測量區(qū)域進行5～7組剪切波速度（shear wave velocity，SWV）數(shù)據(jù)測量，獲取結(jié)節(jié)SWV平均值（SWV結(jié)節(jié)），并以同樣方法測量病灶同層面甲狀腺腺體SWV平均值（SWV腺體），獲取兩者比值（SWV結(jié)節(jié)/SWV腺體）。

1.3.2" 光譜CT檢查" 采用Philips IQon Spectral光譜CT機行頸部CT增強掃描，囑患者去枕仰臥、下頜后仰。掃描范圍：口咽部至主動脈弓上緣水平。掃描參數(shù)：120 kV，采用管電流自動控制技術(shù)（80～210 mA），準直0.625 mm×64，螺距0.985，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注對比劑優(yōu)維顯（碘濃度300 mg/mL），劑量1.2 mL/kg體質(zhì)量，流率3 mL/s。后以相同流率注入生理鹽水30 mL。將ROI放置于主動脈弓并采用自動觸發(fā)式掃描，觸發(fā)閾值為120 HU，達到閾值后6、40 s分別行動、靜脈期掃描。將掃描得到的數(shù)據(jù)傳至Philips ISP（Intellispace Portal version 9.0）圖像工作站。選擇Spectral CT Viewer程序，導入動、靜脈期圖像，結(jié)合超聲鎖定目標結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)最大層面及同層頸總動脈內(nèi)勾畫圓形ROI，ROI須包含50%以上病灶面積。選擇碘濃度（iodine concentration，IC）圖對甲狀腺結(jié)節(jié)ROI進行多次測量得到結(jié)節(jié)的IC平均值。同樣方法得到同層面頸總動脈IC平均值，計算動、靜脈期標準化碘濃度（normalized iodine concentration，NIC），公式為NIC=IC結(jié)節(jié)/IC同層面頸總動脈。通過后處理，得出甲狀腺結(jié)節(jié)ROI內(nèi)組織在40～140 KeV能量范圍的衰減曲線，計算結(jié)節(jié)的能譜曲線斜率（slope of spectral HU curve，λHU），λHU=（CT值40 KeV-CT值100 KeV）/60。

1.4" 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 27.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例表示，組間比較行χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布以M（QL，QU）表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性獨立影響因素的評估采用多因素logistic回歸分析，并建立多參數(shù)聯(lián)合的回歸模型。繪制ROC曲線，分析多模態(tài)超聲聯(lián)合光譜CT前后對良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1" 多模態(tài)超聲及光譜CT各參數(shù)的單因素分析

2.1.1" 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲二分類各參數(shù)比較（表1）" 良惡性結(jié)節(jié)的血流、最大徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；惡性結(jié)節(jié)在厚/不均聲暈、后方衰減比例上均大于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.1.2" 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)VTIQ剪切波彈性成像各參數(shù)及光譜CT各參數(shù)比較（表2）" 惡性結(jié)節(jié)的SWV結(jié)節(jié)、SWV結(jié)節(jié)/SWV腺體均大于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。惡性結(jié)節(jié)的動脈期IC、動脈期NIC、靜脈期NIC、動脈期λHU均低于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2" 多因素logistic回歸分析（表3，4）

聲暈、后方衰減、SWV結(jié)節(jié)/SWV腺體、動脈期IC、動脈期NIC是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立影響因素（均P＜0.05）。建立多模態(tài)超聲診斷模型：Logit（P）=-5.114+1.327×聲暈+1.746×后方衰減+0.033×SWV結(jié)節(jié)/SWV腺體。建立多模態(tài)超聲聯(lián)合光譜CT診斷模型：Logit（P）=-1.135+1.473×聲暈+2.305×后方衰減+0.030×SWV結(jié)節(jié)/SWV腺體-0.773×動脈期IC-4.354×動脈期NIC。

2.3" 各檢查方法的診斷效能評估（表5，圖2）

常規(guī)超聲二分類聯(lián)合VTIQ剪切波彈性成像組成的多模態(tài)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC較常規(guī)超聲二分類高（0.773 vs. 0.696），聯(lián)合光譜CT后AUC為0.891。

3" 討論

為了對甲狀腺結(jié)節(jié)進行系統(tǒng)分析和評估，國內(nèi)外制訂了多個甲狀腺結(jié)節(jié)分類指南，如美國放射學會（ACR）、韓國甲狀腺放射學會TI-RADS分類標準等［6-7］。ACR與其他指南一致，不推薦對最大徑＜1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)行FNA，主張隨訪觀察；但有些專家建議對5～9 mm的TI-RADS 5類結(jié)節(jié)可酌情選擇FNA［6］。本研究使用的C-TIRADS分類方法雖簡便易行，但部分結(jié)節(jié)超聲征象表現(xiàn)并不典型，且因不同資質(zhì)醫(yī)師對儀器的操作不同，結(jié)節(jié)所呈現(xiàn)出的惡性征象亦有不同，而超聲診斷易受檢查醫(yī)師主觀影響較大，因此在診斷時易漏診或誤診［8］。近年來，很多學者嘗試在C-TIRADS分類的基礎上，增加其他超聲征象對良、惡性結(jié)節(jié)進行評估，以期對現(xiàn)有的分類標準進行補充、優(yōu)化，然而研究結(jié)果并不一致［9-10］。本研究在C-TIRADS分類指南列舉的5條惡性指征的基礎之上，增加了聲暈、后方衰減、血流、最大徑4項指標，通過與病理對照，結(jié)果表明惡性結(jié)節(jié)在厚/不均聲暈、后方衰減比例上均大于良性結(jié)節(jié)（均P＜0.05），與Yuan等［11］研究結(jié)果一致。多因素logistic回歸分析表明，后方衰減是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立危險因素。涉及結(jié)節(jié)后方回聲的文獻相對較少，有研究認為，除淋巴瘤會出現(xiàn)后方回聲增強外，大部分惡性結(jié)節(jié)后方回聲衰減較良性結(jié)節(jié)多［10］，與本研究結(jié)論一致。

超聲彈性成像主要通過測量甲狀腺結(jié)節(jié)及其周圍腺體組織的硬度幫助判斷結(jié)節(jié)的良惡性［12］。甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)膠質(zhì)多豐富，不會引起硬度明顯增加。而在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，因結(jié)節(jié)內(nèi)部細胞結(jié)構(gòu)相對致密，常含有豐富的纖維間質(zhì)成分，且部分惡性結(jié)節(jié)中沙礫體可致結(jié)節(jié)硬度增加［13-14］。VTIQ剪切波彈性成像通過測量目標結(jié)節(jié)SWV，直觀、定量顯示結(jié)節(jié)的硬度［15］。本研究中SWV結(jié)節(jié)/SWV腺體是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立危險因素，考慮可能是不同個體之間甲狀腺腺體組織結(jié)構(gòu)、軟硬度存在差異，因此用結(jié)節(jié)的硬度與自身同水平層面腺體組織硬度比值能更客觀、科學地體現(xiàn)結(jié)節(jié)的硬度。

光譜CT作為目前國內(nèi)外新開展的影像學技術(shù)，在甲狀腺的應用研究相對較少。因甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中含碘細胞基本被破壞，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)仍存在少量碘［16］，因此，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中的IC較低。LI等［17-18］研究證實IC不僅可定量鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，且良惡性結(jié)節(jié)的IC在平掃期及動脈期具有顯著差異，與本研究結(jié)果一致。這可能是因為惡性結(jié)節(jié)毗鄰的甲狀腺實質(zhì)新生血管較中心區(qū)域更豐富，導致惡性結(jié)節(jié)呈向心增強模式。增強掃描動脈期良性結(jié)節(jié)開始明顯強化，攝碘量高；而惡性結(jié)節(jié)強化程度輕、攝碘量低。在靜脈期，惡性結(jié)節(jié)的強化程度及攝碘量呈持續(xù)性，部分良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)延遲強化，其攝碘量緩慢增加，兩者不易鑒別。為提高IC的診斷效能，有學者提出對結(jié)節(jié)中的IC進行標準化，即得到NIC［19］。本研究中良惡性結(jié)節(jié)在動、靜脈期的NIC差異均有統(tǒng)計學意義，進一步證實了該觀點。能譜曲線可體現(xiàn)不同病灶和器官結(jié)構(gòu)對不同單能量X線的衰減變化，以鑒別病變內(nèi)的不同組織。在本研究中，動脈脈期λHU在良惡性結(jié)節(jié)間差異有統(tǒng)計學意義，而靜脈期λHU差異無統(tǒng)計學意義，與Song等［20］研究結(jié)果一致。原因可能為靜脈期結(jié)節(jié)內(nèi)部組織成分受對比劑影響發(fā)生相應的變化所致。動脈期IC、動脈期NIC是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立危險因素，說明光譜CT在動脈期比靜脈期更具診斷意義，與李菊香等［21］結(jié)論一致。

本研究將常規(guī)超聲二分類與VTIQ剪切波彈性成像組成多模態(tài)超聲診斷，并與光譜CT聯(lián)合，對所有指標行l(wèi)ogistic回歸分析并建立回歸模型，對聯(lián)合診斷前后診斷效能進行評估。張文文［22］對C-TIRADS分類進行整體效能評估，AUC為0.728，TIRADS 4a、4b類結(jié)節(jié)為良惡性結(jié)節(jié)間的臨界狀態(tài)，其診斷效能更低。本研究多模態(tài)超聲診斷的AUC為0.773，可見多模態(tài)超聲對TI-RADS 4a、4b類結(jié)節(jié)具有較高診斷效能。何珂等［23］研究表明，剪切波彈性成像可提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確率。本研究中多模態(tài)超聲聯(lián)合光譜CT之后，整體效能較前大幅提高。

本研究存在的不足：①初始納入TI-RADS 4a類結(jié)節(jié)進行研究時發(fā)現(xiàn)，因其惡性率較低，惡性結(jié)節(jié)數(shù)量較少，無法進行統(tǒng)計學分析，因此增加了相同數(shù)量TI-RADS 4b類結(jié)節(jié)進行良惡性參數(shù)對比分析，可能存在選擇偏倚。②惡性結(jié)節(jié)均為甲狀腺乳頭狀癌，因此結(jié)果僅適用于乳頭狀癌。③光譜CT手動勾畫ROI效率低，結(jié)果準確性因操作者不同存在差異，且目標結(jié)節(jié)定位依靠超聲，未來將結(jié)合容積導航精準定位優(yōu)化操作。

綜上所述，聲暈、后方衰減是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立影響因素，在行大樣本分析后可嘗試增加聲暈、后方衰減等指標對惡性結(jié)節(jié)進行篩選。常規(guī)超聲與VTIQ剪切波彈性成像組成的多模態(tài)超聲對TI-RADS 4a、4b類結(jié)節(jié)的診斷效能較高，且聯(lián)合光譜CT后構(gòu)建的回歸模型診斷效能大幅提高，對結(jié)節(jié)較小、或穿刺意愿差的患者可聯(lián)合診斷后再考慮是否進行有創(chuàng)操作。

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（收稿日期" 2024-11-23）