［摘要］ 目的：探討胃腸超聲充盈法對新生兒先天性小腸閉鎖的診斷價(jià)值。方法：收集104例先天性小腸閉鎖患兒的臨床資料，以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較胃腸超聲充盈法與消化道造影在診斷新生兒先天性小腸閉鎖中的價(jià)值。結(jié)果：104例經(jīng)手術(shù)確診，十二指腸閉鎖32例，空腸閉鎖29例，回腸閉鎖43例。胃腸超聲充盈法準(zhǔn)確診斷十二指腸閉鎖26例，準(zhǔn)確率為81.25%；上消化道造影準(zhǔn)確診斷十二指腸閉鎖19例，準(zhǔn)確率為59.38%；2種檢查方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胃腸超聲充盈法準(zhǔn)確診斷空回腸閉鎖63例，準(zhǔn)確率為87.50%；下消化道造影準(zhǔn)確診斷空回腸閉鎖55例，準(zhǔn)確率為76.39%；2種檢查方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：胃腸超聲充盈法對先天性小腸閉鎖有較高的診斷準(zhǔn)確率，優(yōu)于消化道造影，可作為小腸閉鎖的首選檢查方法。

［關(guān)鍵詞］ 嬰兒，新生；小腸閉鎖；胃腸超聲充盈法；消化道造影；診斷

Value of gastrointestinal ultrasound combined with water instillation in diagnosing congenital small intestinal atresia

PENG Ya LI Peilan XIAO Yong XU Xiangfen LIU Jinqiao

1Department of Ultrasound，Affiliated Children’s Hospital of Xiangya School of Medicine of Central South University，Hunan Children’s Hospital，Changsha 410007，China；2Department of Neonatal Surgery，Affiliated Children’s Hospital of Xiangya School of Medicine of Central South University，Hunan Children’s Hospital，Changsha 410007，China.

［Abstract］ Objective：To investigate the diagnostic value of gastrointestinal ultrasound combined with water instillation in neonates with congenital small intestinal atresia. Methods：Clinical data of 104 neonates with congenital small intestinal atresia were collected and analyzed. The diagnostic efficiency was compared between gastrointestinal ultrasound combined with water instillation and gastrointestinal radiography，using surgical findings as the reference standard. Results：Among the 104 cases，there were 32 cases of duodenal atresia，29 cases of jejunal atresia，and 43 cases of ileal atresia. Gastrointestinal ultrasound combined with water instillation correctly diagnosed duodenal atresia in 26 cases （accuracy of 81.25%） and jejunileal atresia in 63 cases （87.50%），while upper gastrointestinal angiography correctly diagnosed duodenal atresia in 19 cases （59.38%） and jejunileal atresia in 55 cases （76.39%），the accuracies had statistical differences （both Plt;0.05）. Conclusions：Gastrointestinal ultrasound combined with water instillation has a higher diagnostic accuracy for congenital small intestinal atresia，superior to gastrointestinal radiography，and can be considered as the preferred examination method for small intestinal atresia.

［Key words］ Infant，newborn；Small intestinal atresia；Gastrointestinal ultrasound combined with water instillation；Gastrointestinal radiography；Diagnosis

先天性小腸閉鎖約占新生兒腸梗阻病因的三分之一［1］，臨床表現(xiàn)為膽汁性嘔吐、腹脹和胎便不排，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患兒脫水、營養(yǎng)不良甚至死亡。雖然X線腹部平片可區(qū)分上、下消化道梗阻，但對梗阻具體部位和病因的診斷較困難，需借助消化道造影進(jìn)一步診斷。目前臨床上常規(guī)對懷疑十二指腸閉鎖的患兒行上消化道造影檢查，懷疑空回腸閉鎖的患兒行下消化道造影檢查［2］。本研究回顧性分析104例經(jīng)手術(shù)確診的先天性小腸閉鎖患兒的術(shù)前超聲檢查結(jié)果，并與術(shù)前消化道造影結(jié)果進(jìn)行對比，旨在探討胃腸超聲充盈法對先天性小腸閉鎖的診斷價(jià)值。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

收集我院2017年12月至2023年6月經(jīng)手術(shù)確診為先天性小腸閉鎖的新生兒，排除可能存在腸穿孔或腸壁缺血壞死和精神狀態(tài)不佳、不適宜行水充盈檢查的患兒。最終納入104例，男63例，女41例；出生天數(shù)1～18 d，中位數(shù)3 d。70例出現(xiàn)嘔吐，55例嘔吐物為膽汁樣液體，3例含咖啡色樣液體；54例未排胎便，42例排少量胎便，8例胎便排出正常；50例出現(xiàn)不同程度的腹脹。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患兒家長的知情同意。

1.2" 儀器與方法

采用Toshiba Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，配備線陣探頭（頻率5～14 MHz）?；純喝⊙雠P位，依次行食管下段、賁門、胃體、幽門、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、胰腺及腸系膜上動(dòng)、靜脈的超聲探查。胃腸減壓后，經(jīng)胃管注入適量生理鹽水，觀察液體在胃腸道內(nèi)通過情況，確定擴(kuò)張腸管和萎癟腸管的交界部位、形態(tài)及蠕動(dòng)等特征，同時(shí)觀察腹腔內(nèi)有無包塊、積液、游離氣體及鈣化灶等。

消化道造影檢查采用上海電氣OPERA T90fpe造影儀?；純喝⊙雠P位攝腹部平片，觀察胃腸道的充氣情況。上消化道造影前經(jīng)胃管注入對比劑泛影葡胺，在透視下，多角度動(dòng)態(tài)觀察對比劑在食管、胃和十二指腸的通過情況。下消化道檢查使用碘劑或鋇劑灌腸，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)腸的形態(tài)及回盲部位置，追蹤并記錄患兒手術(shù)結(jié)果。

1.3" 小腸閉鎖的部位和分型

小腸閉鎖按部位可分為十二指腸閉鎖、空腸閉鎖和回腸閉鎖。根據(jù)Grofeld的腸閉鎖分型可分為［3］：①Ⅰ型，膜性閉鎖，閉鎖近端與遠(yuǎn)端腸壁尚連續(xù)，無腸系膜缺失；部分Ⅰ型腸閉鎖隔膜中央有1個(gè)或多個(gè)小孔。②Ⅱ型，盲端閉鎖，閉鎖近端與遠(yuǎn)端腸壁不連續(xù)，兩盲端間有索帶樣結(jié)構(gòu)相連，無腸系膜缺失。③Ⅲ型，分為Ⅲa型和Ⅲb型，Ⅲa型為盲端閉鎖合并腸系膜缺失；Ⅲb型為Treitz韌帶近端空腸閉鎖合并巨大的腸系膜缺失及腸系膜上動(dòng)脈發(fā)育異常，閉鎖遠(yuǎn)端腸管由右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈供血，小腸圍繞異常的血管軸呈削蘋果皮樣旋轉(zhuǎn)。④Ⅳ型，多發(fā)性腸閉鎖，合并2處及以上的小腸閉鎖。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 手術(shù)結(jié)果

104例中，十二指腸閉鎖32例、空腸閉鎖29例、回腸閉鎖43例；32例十二指腸閉鎖中，Ⅰ型26例、Ⅱ型6例；72例空回腸閉鎖中，Ⅰ型13例、Ⅱ型21例、Ⅲa型14例、Ⅲb型8例、Ⅳ型16例。104例中，8例合并其他腸道改變（4例腸旋轉(zhuǎn)不良、2例梅克爾憩室、2例環(huán)狀胰腺），15例出現(xiàn)并發(fā)癥（13例并發(fā)胎糞性腹膜炎、2例并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)）。

2.2" 胃腸超聲充盈法與消化道造影的診斷結(jié)果

32例十二指腸閉鎖中，超聲準(zhǔn)確診斷26例，準(zhǔn)確率81.25%；誤診6例，5例誤診為環(huán)狀胰腺，1例誤診為腸旋轉(zhuǎn)不良。上消化道造影準(zhǔn)確診斷19例，準(zhǔn)確率59.38%；漏診9例，僅提示十二指腸梗阻、未判斷病因；誤診4例，2例誤診為空腸閉鎖，2例誤診為腸旋轉(zhuǎn)不良。2種檢查方法對十二指腸閉鎖的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.584，P＜0.05）。

72例空回腸閉鎖中，超聲準(zhǔn)確診斷63例，準(zhǔn)確率87.50%；漏診7例，6例僅提示腹腔部分腸管擴(kuò)張，1例合并腸扭轉(zhuǎn)僅提示腸扭轉(zhuǎn)；誤診2例，1例誤診為全結(jié)腸型巨結(jié)腸，1例誤診為腹腔內(nèi)囊性包塊。下消化道造影準(zhǔn)確診斷55例，準(zhǔn)確率76.39%；漏診14例，11例僅提示細(xì)小結(jié)腸并未作出病因診斷，3例下消化道造影結(jié)果正常；誤診3例，2例誤診為全結(jié)腸型巨結(jié)腸，1例誤診為結(jié)腸閉鎖。2種檢查方法對空回腸閉鎖的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.476，P＜0.05）。

2.3" 小腸閉鎖的超聲表現(xiàn)

直接征象：Ⅰ型閉鎖腸腔內(nèi)見一低回聲帶，呈風(fēng)袋樣向遠(yuǎn)端漂浮（圖1），隔膜上有小孔時(shí)，可見液體經(jīng)小孔流向遠(yuǎn)端萎癟腸管內(nèi)出現(xiàn)氣液回聲；Ⅱ型閉鎖腸腔注入液體后可觀察到閉鎖端呈盲袋樣擴(kuò)張或管徑逐漸變窄，一低回聲索帶連于閉鎖端與遠(yuǎn)端萎癟腸管之間（圖2）；Ⅲ、Ⅳ型小腸閉鎖因超聲難以觀察腸系膜缺失及多處閉鎖時(shí)，胃腸超聲充盈法僅能顯示第1處閉鎖的位置和類型，故難以準(zhǔn)確判斷。

間接征象：閉鎖近端腸管擴(kuò)張，閉鎖遠(yuǎn)端腸管萎癟，萎癟腸管的黏膜層聚集，回聲增強(qiáng)（圖3）；全結(jié)腸萎癟呈胎兒型結(jié)腸，內(nèi)徑＜10 mm（圖4）；部分患兒可見空虛的回盲部，呈特殊的小蘑菇頭樣征（圖5）。

3" 討論

先天性小腸閉鎖是指發(fā)生于十二指腸至回腸的先天性閉塞，是引起新生兒腸梗阻的最常見病因，發(fā)病率為（1.78～4.28）/萬［4］。研究認(rèn)為十二指腸閉鎖與胚胎發(fā)育的第8～10周管腔再空化障礙有關(guān)，而空回腸閉鎖則與胎兒期血管意外導(dǎo)致腸壞死有關(guān)［5］。雖然消化道造影有助于先天性小腸閉鎖的診斷，但其具有創(chuàng)傷性和輻射風(fēng)險(xiǎn)，可能引發(fā)對比劑過敏、患兒誤吸和腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。胃腸超聲充盈法通過注入生理鹽水減少氣體干擾，能清晰顯示胃腸壁層次，并準(zhǔn)確定位梗阻點(diǎn)，區(qū)分完全性和不完全性腸梗阻，明確梗阻病因。

3.1" 胃腸超聲充盈法較上消化道造影的優(yōu)勢

上消化道造影曾是診斷十二指腸梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)［7］，其能觀察腸管在腹腔內(nèi)的走行和分布，明確是否存在梗阻并定位梗阻部位；然而進(jìn)一步研究表明，除腸旋轉(zhuǎn)不良外，上消化道造影對十二指腸梗阻病因的定性診斷準(zhǔn)確率較低［8］。本研究中，上消化道造影對十二指腸閉鎖的診斷率僅59.38%（19/32），不僅與放射科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，還可能因十二指腸閉鎖的盲端改變與其他梗阻的造影表現(xiàn)存在一定交叉［9］。相比之下，胃腸超聲充盈法可清晰顯示十二指腸各段，動(dòng)態(tài)觀察液體的流動(dòng)情況及閉鎖部位的形態(tài)。本研究中胃腸超聲充盈法診斷十二指腸閉鎖的準(zhǔn)確率達(dá)81.25%（26/32），顯著優(yōu)于上消化道造影。此外，因環(huán)狀胰腺或腸旋轉(zhuǎn)不良引起的十二指腸梗阻，超聲可通過胰腺鉗夾征和漩渦征等特征性表現(xiàn)進(jìn)行區(qū)分。本研究中上消化道造影將2例十二指腸閉鎖誤診為空腸閉鎖，但超聲均診斷正確，這是因?yàn)樯舷涝煊半y以顯示腸腔周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)和腸系膜血管走行，而超聲可通過觀察梗阻點(diǎn)與腸系膜上動(dòng)脈的距離，正確診斷［10］。

3.2" 胃腸超聲充盈法較下消化道造影的優(yōu)勢

下消化道造影診斷小腸閉鎖的典型影像學(xué)表現(xiàn)為蚯蚓樣細(xì)小結(jié)腸。本組11例空回腸閉鎖患兒下消化道造影僅提示細(xì)小結(jié)腸影，未作出具體病因診斷；這可能是因?yàn)榧?xì)小結(jié)腸影在診斷小腸閉鎖時(shí)特異度較高，但敏感度較低［11］。細(xì)小結(jié)腸的形成是由于胎兒期腸分泌物不足導(dǎo)致結(jié)腸廢用性發(fā)育不良，且多種疾病如宮內(nèi)腫塊壓迫或胎糞性腸梗阻，即使腸道本身并無異常，也可能導(dǎo)致細(xì)小結(jié)腸改變［12］。對比下消化道造影，胃腸超聲充盈法可同時(shí)觀察腸腔和腹腔情況，有效識別腹腔內(nèi)的包塊和腸管內(nèi)糞石，從而明確診斷［13］。本組3例空回腸閉鎖患兒下消化道造影結(jié)果正常，可能由于閉鎖發(fā)生在孕晚期或閉鎖位置較高、結(jié)腸發(fā)育正常［14］，而超聲檢查診斷準(zhǔn)確，結(jié)合近端腸管擴(kuò)張、逆蠕動(dòng)等腸閉鎖征象，即使在結(jié)腸發(fā)育正常的情況下，超聲仍能顯示結(jié)腸空虛細(xì)小的異常表現(xiàn)。

3.3" 胃腸超聲充盈法對Ⅰ、Ⅱ型小腸閉鎖的診斷

Ⅰ型閉鎖時(shí)，腸壁連續(xù)，超聲檢查可于腸腔內(nèi)探及膜樣低回聲帶，由黏膜層和黏膜下層組成［15］，呈風(fēng)袋樣向腸腔遠(yuǎn)端凸起，當(dāng)隔膜上有小孔時(shí)，液體可通過隔膜達(dá)腸腔遠(yuǎn)端。Ⅱ型閉鎖時(shí)，腸壁連續(xù)性中斷，注入液體后近端腸管擴(kuò)張，閉鎖處呈盲袋樣或管徑逐漸變細(xì)，并通過低回聲索帶與遠(yuǎn)段萎癟腸管相連。胃腸超聲充盈法診斷Ⅲ、Ⅳ型小腸閉鎖困難，本研究中8例Ⅲb型患兒中，3例合并腸系膜上動(dòng)靜脈位置關(guān)系異常，但這種變化是否有助于診斷尚需更多研究證實(shí)。對于Ⅲa型和Ⅳ型腸閉鎖，因超聲難以觀察腸系膜缺失及多處閉鎖情況，難以作出準(zhǔn)確判斷。

3.4" 胃腸超聲充盈法的誤診、漏診原因分析

常見誤診、漏診原因有：①腹腔脹氣和患兒哭鬧不合作，干擾了細(xì)小腸管的顯示。②多種腸道畸形并存時(shí)，關(guān)注于一種疾病可能導(dǎo)致忽視其他畸形。③超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，易將相似疾病混淆，如十二指腸閉鎖引起十二指腸擴(kuò)張壓迫胰頭時(shí)，可能誤診為環(huán)狀胰腺，可通過回抽胃內(nèi)容物觀察胰腺和十二指腸的形態(tài)變化來協(xié)助診斷；全結(jié)腸型巨結(jié)腸雖有擴(kuò)張腸襻和細(xì)小結(jié)腸，但無小腸閉鎖的小蘑菇頭征，且其細(xì)小結(jié)腸走行僵直，內(nèi)有氣體回聲；小腸閉鎖還可能表現(xiàn)為腹腔內(nèi)囊性包塊，仔細(xì)探查可見類似腸壁的囊壁回聲，周圍可見細(xì)小結(jié)腸聲像。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的消化道造影技術(shù)，胃腸超聲充盈法具有明顯優(yōu)勢，操作簡便，無對比劑和電離輻射的損害，能清晰顯示閉鎖近端擴(kuò)張腸管及遠(yuǎn)端萎癟腸管的形態(tài)，準(zhǔn)確定位閉鎖部位，且液體作為聲窗能清晰呈現(xiàn)Ⅰ型和Ⅱ型閉鎖的形態(tài)，可作為小腸閉鎖的首選檢查方法。

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（收稿日期" 2024-04-13）