［摘要］ 目的：比較分析不同性別間胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPNP）的CT特征，提高對(duì)該病影像學(xué)征象的認(rèn)識(shí)。方法：回顧性篩選經(jīng)CT檢查和病理證實(shí)的110例SPNP患者，其中男36例（男性組）、女74例（女性組）。比較2組年齡，腫瘤最大徑、部位、形態(tài)、邊界、質(zhì)地、浮云征、包膜征，有無(wú)出血、鈣化、胰管擴(kuò)張、血管累及，以及瘤體動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期強(qiáng)化比值。結(jié)果：男性組與女性組的發(fā)病年齡［（39.97±16.17）歲 vs. （31.49±11.47）歲］及腫瘤最大徑［（44.56±25.97）mm vs. （58.39±32.66）mm］差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；腫瘤質(zhì)地、邊界、包膜征、浮云征、瘤內(nèi)出血和血管累及情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而腫瘤部位、形態(tài)、鈣化、胰管擴(kuò)張、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期強(qiáng)化比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后病理示男性SPNP較女性更易發(fā)生周圍組織侵犯（P＜0.05）。結(jié)論：與女性SPNP相比，男性發(fā)病年齡更大、病灶偏小、多呈實(shí)性質(zhì)地、出血少見、邊界多不清晰和多無(wú)包膜征、浮云征、血管累及，而病灶部位、鈣化、多不伴胰管擴(kuò)張及強(qiáng)化方式與女性患者相似。

［關(guān)鍵詞］ 胰腺腫瘤；實(shí)性假乳頭狀腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；性別

Comparison of solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas between males and females based on CT characteristics

LU Ming，XIA Fan，ZHANG Huifeng，WANG Jianhua，WANG Zhongqiu

Department of Radiology，Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China.

［Abstract］ Objective：To analyze the CT features of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas （SPNP） in the male and female patients. Methods：A total of 110 patients with SPNP were retrospectively selected，male group （36 cases） and female group （74 cases）. Comparative analysis included the tumor maximum diameter，location，morphology，margins，texture，floating cloud sign，capsule，hemorrhage，calcification，pancreatic duct dilation，vascular involvement and the arterial，venous，delayed enhancement ratios. Results：There were significant differences in age of onset，maximum diameter，texture，margins，floating cloud sign，capsule，intratumoral hemorrhage，vascular involvement between male group and female group （all Plt;0.05）. While there were no differences in tumor location，morphology，calcification，pancreatic duct dilation，or arterial，venous，delayed enhancement ratios between the two groups （all Pgt;0.05）. Postoperative pathology revealed tumors of male group were more prone to invade adjacent tissue than female group （Plt;0.05）. Conclusions：Male SPNP patients demonstrate distinct CT patterns characterized by older age，smaller tumor size，solid-dominant texture，less hemorrhage and ill-defined margin，a lack of floating cloud sign，capsule sign and vascular involvement compared to females，while the location，calcification，absence of pancreatic duct dilation and enhanced pattern are similar in the male and female SPNP patients.

［Key words］ Pancreatic neoplasms；Solid pseudopapillary neoplasms；Tomography，X-ray computed；Gender

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPNP）是一種發(fā)病率較低且具有低度惡性潛能的胰腺腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%［1］。因其好發(fā)于20～40歲的年輕女性，又稱之為“女兒瘤”，既往大樣本研究中女性患者比例為65%～85%［2-3］，具有明顯的性別差異。而SPNP在男性患者中由于發(fā)病率較低及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，常難與其他胰腺腫瘤鑒別［4-5］，易誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺癌等［6］，影響手術(shù)方式的正確選擇。目前，SPNP患者缺乏典型臨床癥狀及特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其術(shù)前診斷多依靠影像學(xué)檢查。本研究以性別為切入點(diǎn)，總結(jié)不同性別SPNP的影像學(xué)特征，進(jìn)一步提高SPNP的診療水平。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2016年1月至2023年6月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的110例SPNP患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男36例（男性組），女74例（女性組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶均經(jīng)手術(shù)切除；②術(shù)前1個(gè)月內(nèi)行腹部CT平掃及3期增強(qiáng)掃描；③病灶長(zhǎng)徑≥1 cm，CT圖像能清晰顯示病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)資料不全；②影像學(xué)檢查前已行放療、化療等治療；③胰腺病變無(wú)法在圖像上顯示或圖像質(zhì)量不佳。

本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2023NL-289-02），免除患者知情同意。

1.2" 儀器與方法

21例采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀，54例采用GE Optima CT 680 CT掃描儀，35例采用128排CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自膈頂至十二指腸水平下緣，包括全部肝臟、胰腺。掃描參數(shù)：120 kV，自動(dòng)管電流200～250 mA，層厚及層距均為2～5 mm，螺距 0.9～1.5，轉(zhuǎn)速0.5～0.75 s/r。先行常規(guī)平掃，后使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇（碘濃度300～350 mg/mL）80～100 mL，流率3.0 mL/s，采集動(dòng)脈期（35～40 s）、門脈期（75～80 s）及延遲期（120～180 s）圖像。

1.3" 圖像分析

將所有CT圖像導(dǎo)入PACS。胰腺病變的CT征象評(píng)估包括：①部位，分為胰頭、胰頸、胰體和胰尾。②形態(tài)，分為規(guī)則（圓形、橢圓形）和不規(guī)則（邊緣分葉狀、凹凸不平或不規(guī)則形）。③邊界，在任一期增強(qiáng)掃描CT圖像上觀察到腫瘤與周圍組織交界面清晰銳利為腫瘤邊界清晰；在所有序列上腫瘤與周圍組織無(wú)明顯分界，或局部交界面模糊、毛糙則為腫瘤邊界不清晰。④質(zhì)地，囊性成分＞90%為囊性，10%～90%為囊實(shí)性，＜10%為實(shí)性［7］。⑤浮云征，病灶中實(shí)性成分在囊性成分中漂浮。⑥包膜征，增強(qiáng)掃描可見包繞腫瘤的薄壁環(huán)形強(qiáng)化。⑦出血，急性出血成分呈高密度，CT值55～80 HU；慢性或陳舊性出血密度變化較大，以病灶內(nèi)囊性區(qū)域CT值＞40 HU且增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化為腫瘤內(nèi)出血。⑧胰管擴(kuò)張，主胰管直徑 ≥ 4 mm。⑨鈣化。⑩累及血管，評(píng)估病灶鄰近動(dòng)靜脈管腔有無(wú)狹窄及腫瘤包繞、侵犯和/或瘤栓形成。?病灶最大徑，選取腫瘤冠、矢狀面重建最大層面測(cè)量最大徑。?動(dòng)脈期強(qiáng)化比值。?靜脈期強(qiáng)化比值。?延遲期強(qiáng)化比值。強(qiáng)化比值=（CT值增強(qiáng)各期-CT值平掃）/CT值平掃。病灶CT值測(cè)量是將相同大小的ROI放置在密度均勻的實(shí)性成分中，避開主胰管、胰腺周圍血管、脂肪、鈣化、壞死成分等，測(cè)量3次取平均值，完全囊性病灶不予測(cè)量。

由2位分別具有6、13年診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立評(píng)估胰腺病灶并測(cè)量參數(shù)，兩者測(cè)量定量參數(shù)的一致性較高時(shí)（ICC＞0.75），取平均值為最終結(jié)果；若一致性較差（ICC＜0.75），則由第3位高年資醫(yī)師測(cè)量2次取平均值。定性參數(shù)評(píng)估意見有分歧時(shí)由2位醫(yī)師協(xié)商達(dá)成一致。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 27.0軟件及R語(yǔ)言軟件（版本4.4.1）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，Homogeneity檢驗(yàn)方差齊性，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。分類數(shù)據(jù)以例（%）表示，組間比較行[χ]2檢驗(yàn)法。2位醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的一致性分析行ICC檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

110例均為單發(fā)，男性組平均發(fā)病年齡高于女性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。女性組腫瘤最大徑大于男性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。女性組病灶多為囊實(shí)性質(zhì)地，邊界清晰，多伴包膜征及浮云征，且腫瘤內(nèi)出血多見（圖1）；男性組腫瘤多為實(shí)性質(zhì)地，邊界不清晰，多無(wú)包膜征及浮云征，腫瘤出血少見（圖2）；2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。女性組腫瘤累及血管的比例較男性組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。2組腫瘤的部位、形態(tài)、鈣化、胰管擴(kuò)張、動(dòng)脈期強(qiáng)化比值、靜脈期強(qiáng)化比值及延遲期強(qiáng)化比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1，圖1～8）。

術(shù)后病理示，男性組16例伴周圍組織侵犯，其中14例侵犯胰腺實(shí)質(zhì)，1例侵犯脾臟，1例侵犯十二指腸黏膜層；女性組20例伴周圍組織侵犯，其中10例侵犯胰腺實(shí)質(zhì)，5例累及胰腺外脂肪組織，4例侵犯十二指腸，1例肝臟及脾臟轉(zhuǎn)移。2組腫瘤組織侵犯情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3" 討論

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與普及，SPNP的發(fā)病率明顯升高［8］。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，因好發(fā)于年輕女性，有文獻(xiàn)提出可能與女性生殖細(xì)胞或雌激素受體有關(guān)［9-10］。典型的SPNP具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，如體積較大的囊實(shí)性混合腫塊、浮云征、實(shí)性成分延遲性強(qiáng)化及病灶內(nèi)易出血等［11］，有助于提高診斷準(zhǔn)確性。有研究發(fā)現(xiàn)，男性SPNP的影像學(xué)表現(xiàn)不同于女性，缺乏上述典型特征［12-13］，且由于發(fā)病率較低，術(shù)前常與其他胰腺腫瘤混淆導(dǎo)致誤診。

本研究110例SPNP中男36例（32.7%），女74例（67.3%），男性發(fā)病率高于既往文獻(xiàn)［14］，可能與圖像篩選和納入標(biāo)準(zhǔn)存在偏倚相關(guān)。男性組發(fā)病平均年齡大于女性組［（39.97±16.17）歲 vs. （31.49±11.47）歲］，與既往報(bào)道［3，15］相符。SPNP可發(fā)生于胰腺任何部位，好發(fā)于體尾部，其次是胰頭部［16-17］，與本研究結(jié)果一致，但腫瘤部位在不同性別患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SPNP生長(zhǎng)緩慢，為惰性腫瘤，但病灶大小跨度較大，本研究中腫瘤最大徑為10～145 mm。女性組腫瘤最大徑明顯大于男性組，這與Shi等［7，18］的研究結(jié)果一致。本研究中病灶最大徑＞100 mm的患者中，男2例，女9例。女性組腫瘤呈囊實(shí)性質(zhì)地及伴瘤內(nèi)出血的比例均高于男性組，男性組中腫瘤以實(shí)性質(zhì)地為主、出血較少；可能與腫瘤大小相關(guān)，當(dāng)腫瘤體積增大時(shí)，遠(yuǎn)離供血血管的腫瘤細(xì)胞易發(fā)生退變、壞死及出血［19］；而體積較小的腫瘤主要由形態(tài)較一致的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，密度多均勻。

SPNP病灶內(nèi)鈣化是腫瘤細(xì)胞退變、鈣鹽沉積所致，鈣化形態(tài)多樣，可位于包膜或腫瘤內(nèi)部。本研究中男性組病灶鈣化比例與女性組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Shi等［7］的研究結(jié)果一致。部分研究表明包膜征是SPNP的重要影像學(xué)征象，包膜結(jié)構(gòu)中斷是判斷侵襲性的可靠依據(jù)［20-21］。本研究男性組中10例（27.8%）包膜完整，比例低于女性組（47.3%），且缺乏包膜征的病灶術(shù)后病理多伴周圍組織浸潤(rùn)。女性組病灶累及血管的比例明顯高于男性組，CT多表現(xiàn)為腫瘤占位效應(yīng)所致鄰近門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈管腔受壓狹窄、繼發(fā)形成胰源性門靜脈高壓；可能是由女性組腫瘤體積較大引起，且多為偏良性推壓改變、血管壁無(wú)明顯侵蝕破壞，符合低度惡性腫瘤的特點(diǎn)。胰管擴(kuò)張?jiān)赟PNP中較少見，本研究中僅4例病灶伴胰管擴(kuò)張，1例位于胰頭，1例位于胰頸，2例位于胰體，且遠(yuǎn)端胰腺組織未見萎縮，與Hu等［11］的結(jié)論一致，此征象可與胰腺導(dǎo)管腺癌所致的胰管擴(kuò)張鑒別。

SPNP的強(qiáng)化方式與其病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)［19］。Fu等［22］發(fā)現(xiàn)在腫瘤間質(zhì)內(nèi)存在大量膠原纖維及透明變性，由于對(duì)比劑在纖維間質(zhì)成分中的擴(kuò)散及廓清速度較慢，因此常表現(xiàn)為延遲性強(qiáng)化的特點(diǎn)。囊性成分各期均無(wú)強(qiáng)化。浮云征即表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的實(shí)性成分散在分布于腫瘤的囊性區(qū)域內(nèi)，是SPNP較為特異性的影像學(xué)特征。本研究中男性組浮云征的比例明顯低于女性組，與腫瘤質(zhì)地的構(gòu)成密切相關(guān)，實(shí)性成分為主的腫瘤多表現(xiàn)為密度較均勻的強(qiáng)化特點(diǎn)。此外，通過計(jì)算3期增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化比值，發(fā)現(xiàn)不同性別患者SPNP的強(qiáng)化方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入的110例病灶增強(qiáng)掃描后主要表現(xiàn)為典型的延遲性強(qiáng)化和靜脈期達(dá)到強(qiáng)化峰值，延遲期等強(qiáng)化或強(qiáng)化略減退的特征，女性組中30例及男性組中21例病灶呈延遲性強(qiáng)化，與既往研究［23-24］存在一定差異。病灶強(qiáng)化方式的不同可能與假乳頭區(qū)血管成分的比例相關(guān)，且病灶內(nèi)新鮮或陳舊性出血可能通過容積效應(yīng)降低CT值測(cè)量的準(zhǔn)確性。MRI較CT可更清晰分辨病灶內(nèi)壞死或出血等，后續(xù)研究中可補(bǔ)充對(duì)比不同性別間病灶MRI的強(qiáng)化特征。

本研究存在以下不足：由于納入的男性SPNP較少，組間樣本量差異較大，可能受患者發(fā)病時(shí)間、圖像采集等的影響存在選擇偏倚；缺乏對(duì)患者遠(yuǎn)期隨訪及預(yù)后評(píng)估；后續(xù)研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并結(jié)合MRI特征進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，男性SPNP的病灶部位、鈣化、多無(wú)胰管擴(kuò)張及CT強(qiáng)化方式的特征與女性SPNP相似。同時(shí)男性SPNP具有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡較大、病灶偏小、多呈實(shí)性質(zhì)地、出血少見、邊界多不清晰和多無(wú)包膜征、浮云征、血管累及，這些可作為診斷男性SPNP患者的依據(jù)。此外，術(shù)后病理提示男性患者SPNP病灶侵犯周圍組織比例較高，應(yīng)引起臨床進(jìn)一步關(guān)注，評(píng)估并選擇合適的治療方案。

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（收稿日期" 2024-12-23）