摘要""目的:探討中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證方藥規(guī)律,為臨床應用提供參考依據。方法:分別檢索中國知網、維普、萬方數據庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)的中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證相關文獻,提取合格文獻信息并建立數據庫,檢索年限為建庫至2023年7月1日。分別采用Lantern 5.0及Rstudio軟件,對頻率≥3%的中藥進行隱結構模型與關聯規(guī)則分析,并結合頻數描述,探討中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證用藥規(guī)律。結果:納入文獻284篇,涉及中藥155味,累計頻次2 897次。高頻中藥有黃芪、丹參、川芎、甘草、當歸等。藥物功效以補虛藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥為主。藥味偏甘、苦、辛;藥性偏溫、平;主歸心、肝、脾、肺經。常用方劑有補陽還五湯、保元湯、血府逐瘀湯等。隱結構分析共獲得13個隱變量、28個隱類、6個綜合聚類模型、8個核心方劑。關聯規(guī)則分析獲取26條強關聯規(guī)則,其中16條2項強關聯規(guī)則,包括桃仁→紅花、白術→茯苓等;10條3項強關聯規(guī)則,包括黃芪+桃仁→紅花、甘草+黃芪→川芎等。結論:慢性心力衰竭氣虛血瘀證為本虛標實之證,氣虛為本,痰飲、水停、氣滯為標,臨床治療以益氣補虛、活血化瘀為核心,隨證輔以溫陽通里、利水化痰、理氣散結之法。
關鍵詞""慢性心力衰竭;氣虛血瘀證;隱結構;關聯規(guī)則;用藥規(guī)律
doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2025.05.001
Abstract Objective:To explore the prescription rules of traditional Chinese medicine(TCM) for treating chronic heart failure with Qi deficiency and blood stasis syndrome,and to provide reference for clinical application.Methods:Literature related to TCM treatment of Qi deficiency and blood stasis syndrome from China National Knowledge Infrastructure(CNKI),Wipro Chinese Full-text Database of Scientific and Technological Journals(VIP),Wanfang Database and China Biomedical Literature Database were respectively searched,and qualified literature information was extracted and a database was established.The retrieval period was from self-built to July 1,2023.Lantern 5.0 and Rstudio software were respectively used to conduct latent structure model and association rule analysis on TCM with a frequency of ≥3%,and combined with frequency descriptions,the usage patterns of TCM for the treatment of chronic heart failure with Qi deficiency and blood stasis syndrome were explored.Results:A total of 284 literatures were included,involving 155 TCM flavors,with a cumulative frequency of 2 897.High-frequency TCM included astragalus,salvia miltiorrhiza,chuanxiong,licorice,angelica,etc.The main functions of the drug were tonifying deficiency,promoting blood circulation and removing blood stasis,and rehydrating and oozing dampness.The property of medicine were sweet,bitter,and pungent.The flavors were warm and flat.The attributive channel were heart,liver,spleen,lung meridian.Commonly used prescriptions were Buyang Huanwu Decoction,Baoyuan Decoction,Xuefu Zhuyu Decoction and so on.A total of 13 latent variables,28 latent classes,6 comprehensive clustering models,and 8 core formulas were obtained by latent structure analysis.Association rule analysis obtained 26 strong association rules,of which 16 showed two strong association rules,such as peach kernel→safflower,atractylodes→poria;10 showed three strong association rules,such as astragalus+peach kernel→safflower,licorice+astragalus→ligusticum chuanxiong.Conclusion:Chronic heart failure syndrome of Qi deficiency and blood stasis are the syndrome of deficiency in origin and excess in excess,the syndrome of Qi deficiency are the basic cause,phlegm and fluid stasis,and the syndrome of Qi stagnation are signs.Clinical treatment with supplementing Qi and replenishing deficiency,activating blood circulation and removing blood stasis as the core,followed by warming Yang Tongli,clearing water and resolving phlegm,regulating Qi and dispersing stagnation.
慢性心力衰竭是多種心血管疾病的嚴重表現或中晚期階段,各種原因導致心臟結構和(或)功能異常,使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙,是嚴重危害生命的一組復雜臨床綜合征,具有患病率高、病死率高、再住院率高、病人生活質量差以及醫(yī)療花費巨大的特點,給病人、家屬及社會都帶來了沉重的負擔[1-2]。在美國,有620萬成年人患有心力衰竭,預計從2012年到2030年此數據將增加46%;除了臨床影響外,據估計,美國每年的經濟損失約307億美元[3]?,F代醫(yī)學針對心力衰竭病人的治療方面,鈉-葡萄糖共轉運體2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor,SGLT2i)與“金三角”藥物、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑(mineralcorticoid recept antagonist,MRA)共同組成新四聯藥物,可顯著改善病人預后[4-5]。但是傳統(tǒng)西醫(yī)治療本病仍然具有一定的局限性,在認識心力衰竭病理機制上沒有新的突破,應用藥物治療如今也已經全面進入了瓶頸期。臨床上推薦的非藥物治療如心臟移植,則由于難找到合適的供體,考慮到適用性、費用及技術等因素很難進行臨床推廣[6]。
中醫(yī)治療心血管疾病源遠流長,多項研究表明中藥治療心力衰竭有著顯著效果[7-9]。中藥治療很少存在耐藥、抵抗問題,且副作用相對較少,在改善癥狀、調節(jié)免疫力和改善客觀指標如左室射血分數(left ventricular ejection fractions,LVEF)、氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)等方面取得了顯著效果[10]。當前中藥治療心力衰竭氣虛血瘀證方藥規(guī)律研究多基于個人經驗[11-12],少有規(guī)范的文獻梳理。有鑒于此,本研究通過隱結構結合關聯規(guī)則的方法,全面收集、整理、分析、研究中醫(yī)藥治療本病證方藥分布特點和配伍規(guī)律,旨在為臨床應用提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
計算機檢索維普(VIP)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)中使用中藥治療心力衰竭氣虛血瘀證的臨床研究文獻,檢索時間為數據庫建庫至2023年7月1日。檢索策略為:(“慢性心力衰竭”O(jiān)R“心力衰竭”O(jiān)R“心衰”O(jiān)R“心功能不全”O(jiān)R“CHF”)AND(“中醫(yī)”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“證”O(jiān)R“證候”O(jiān)R“證型”O(jiān)R“中醫(yī)藥”O(jiān)R“湯”O(jiān)R“方”)。采用主題詞結合關鍵詞進行檢索,結合補充檢索相關綜述及系統(tǒng)評價的參考文獻,確保檢索的全面程度。
1.2 納入與排除標準
納入標準:研究對象為確診心力衰竭氣虛血瘀證病人;研究類型為中藥治療臨床研究文獻;治療方案涉及具體中藥組方,且臨床療效確切。排除標準:涉及中藥組方模糊的文獻;不以本病證為治療目的的文獻;干預方法包含中成藥、中藥注射液、中醫(yī)外治療法等的文獻;經驗、綜述、動物實驗、理論研究及重復發(fā)表的文獻。
1.3 文獻檢索與篩選
將數據庫中檢索到的文獻導入Microsoft Excel 2021軟件中,刪除重復數據,由2名研究者嚴格參照納入與排除標準獨立對文獻進行篩選,提取信息后進行交叉核對。使用標準化數據提取表提取數據,提取包括合格文獻標題、發(fā)表年份、方劑組成、藥物劑量等信息。
1.4 數據庫建立與規(guī)范化處理
應用上述軟件建立并規(guī)范治療本病證的中藥及方劑數據庫。參考《中華人民共和國藥典》2020年版[13]及《中藥學》[14]對中藥名稱、功效類別、性味歸經進行規(guī)范,如將“枸杞”規(guī)范為“枸杞子”,“紅參”規(guī)范為“人參”,“首烏”規(guī)范為“何首烏”,“土元”規(guī)范為“土鱉蟲”,“炮附片”規(guī)范為“附子”,“當歸尾”規(guī)范為“當歸”,“山萸肉”規(guī)范為“山茱萸”等。參考《方劑學》[15]對方劑名稱進行規(guī)范,如“生脈飲”規(guī)范為“生脈散”,“桂枝茯苓湯”規(guī)范為“桂枝茯苓丸”等。
1.5 數據分析
根據香港科技大學張連文教授提出的隱結構分析相關原理[16-17],采用Lantern 5.0軟件,應用雙步隱樹分析算法(LTM-EAST),對頻率≥3%的中藥構建隱結構模型,并進行模型學習及詮釋;結合中醫(yī)相關專業(yè)知識對隱變量進行綜合聚類,剖析心力衰竭氣虛血瘀證中藥規(guī)律。采用貝葉斯信息準則(BIC)評分評價所得模型,通過負分計量,絕對值越大表示所得模型越好。采用Rstudio軟件,使用Apriori模塊進行關聯規(guī)則分析及可視化網絡圖展示。其中,支持度體現關聯規(guī)則預測的可支撐程度,置信度體現規(guī)則預測的準確程度,提升度體現前后項的關聯程度,設定支持度>25%、置信度>70%、提升度>0.97,篩選中藥間強關聯組合。
2 結果
2.1 文獻篩選
數據庫檢索共得到文獻735篇,導入Excel軟件刪除各數據庫重復文獻145篇,得到590篇文獻。閱讀標題及摘要后剔除不相關文獻216篇,認真閱讀全文后剔除低質量文獻90篇,最終納入分析文獻284篇。文獻篩選流程見圖1。
2.2 數據分析
2.2.1 中藥分析
對全部文獻中的中藥進行分析整理,依據相關標準[13-14]進行名稱規(guī)范后,提取中藥155味,共計頻數2 897次。將其按使用頻率由高到低排序,得到頻率≥3%的高頻中藥49味,共計頻數2 595次,占89.58%。從高到低頻率排名前6位的中藥依次是黃芪(263次,占92.61%)、丹參(165次,占58.10%)、川芎(145次,占51.06%)、甘草(145次,占51.06%)、當歸(134次,占47.18%)、茯苓(123次,占43.31%)。高頻中藥分布詳見表1。
高頻中藥功效共計13類,以補虛藥(973次,占37.50%),活血化瘀藥(638次,占24.59%),利水滲濕藥(222次,占8.55%)為主。其中,補虛藥以補氣藥(763次,占29.40%)為主,活血化瘀藥以活血調經藥(480次,占18.50%)為主,利水滲濕藥以利水消腫藥(200次,占7.71%)為主。歸經性味分析顯示,高頻藥物藥味偏甘(1 665次,占41.44%)、苦(1 069次,占26.61%)、辛(925次,占23.02%);藥性偏溫(1 191次,占44.94%)、平(711次,占26.83%)、寒(667次,占25.17%);歸經以脾經(1 320次,占19.50%)、心經(1 256次,占18.55%)、肺經(1 216次,占17.96%)為主。高頻中藥功效分布見表2;性味歸經分布見圖2。
2.2.2 方劑分析
通過對所得文獻中的基礎方劑進行規(guī)范及統(tǒng)計,分析得到方劑33首,共計頻次139次。其中,頻次≥4次的高頻方劑12首,共計頻次108次,占77.70%。高頻方劑頻次、頻率排名前3位的方劑依次是補陽還五湯(24次,占17.27%)、保元湯(14次,占10.07%)和血府逐瘀湯(13次,占9.35%)。方劑功效共分為3類,分別為補益劑(56次,占40.29%)、理血劑(42次,占30.22%)和祛濕劑(10次,占7.19%)。其中,補益劑分為補氣劑(26次,占24.07%)、補血劑(21次,占19.44%)和氣血雙補劑(9次,占8.33%);理血劑全部為活血祛瘀劑;祛濕劑分為溫化寒濕劑(6次,占5.56%)、利水滲濕劑(4次,占3.70%)。詳見表3。
2.3 隱結構分析
2.3.1 構建模型
將頻率≥3%的49味高頻中藥設為顯變量,依次記為X1、X2……X49。經過隱結構模型學習,共得到隱變量13個,依次記為Y0、Y2……Y12。如下所示可見Y1、Y5有3個隱類,其余隱變量均只有2個隱類,共得到隱類28個。所得模型BIC評分為-4 650.18。建立的隱結構模型見圖3。
(線條越粗代表2個節(jié)點間互信息越大;括號內數值為隱類個數)
2.3.2 綜合聚類
使用隱結構綜合聚類法對13個隱變量進行聚類,共聚為6類,依次記為Z1、Z2……Z6。以Z1為例,Y0、Y1、Y2聚于Z1,包括黃芪、赤芍、川芎、當歸、地龍等,主要功效為補氣活血、祛瘀通絡,核心方劑為補陽還五湯。各綜合聚類模型BIC評分范圍-2 016.51~-602.38分,綜合聚類結果詳見表4,從圖中可以看出,各綜合聚類模型BIC評分的絕對值均較高,說明模型建造尚可。
2.4 關聯規(guī)則分析
為尋找針對慢性心力衰竭氣虛血瘀證方劑中各種中藥之間的組合規(guī)律,使用Rstudio軟件的Apriori函數對高頻中藥進行關聯規(guī)則分析及可視化網絡圖展示,共得到強關聯規(guī)則26條。其中,包括三項強關聯規(guī)則10條,如黃芪+桃仁→紅花、白術+黃芪→茯苓、甘草+黃芪→川芎、紅花+桃仁→黃芪等;兩項強關聯規(guī)則16條,如桃仁→紅花、桃仁→當歸、白術→茯苓、黨參→黃芪等。26條強關聯規(guī)則中,最大前項數為2,提升度均>0.97。高頻中藥關聯規(guī)則見表5,關聯規(guī)則氣泡圖、網絡圖見圖4、圖5。
3 討論
心力衰竭屬于現代西醫(yī)學的病名,中醫(yī)學根據病人氣短、喘咳、脹滿水腫等臨床表現,可將其歸于“心悸”“心水”“胸痹”“支飲”等病證范疇?,F代醫(yī)者對心力衰竭病因病機的認知逐漸趨于一致,認為其基本病機為本虛標實之證,本虛包括氣、血、陰、陽虛,其中主要是氣虛,后期更可出現陰陽互損;標實主要是血瘀,??杉嬉娞?、飲等,多出現他臟受累[18-22]。心力衰竭發(fā)生進展的基礎是氣血功能的異常[23],其基本病機特征是氣虛和血瘀,伴隨心力衰竭發(fā)生、進展的始終[24-26]。
本研究對284篇應用中藥治療心力衰竭氣虛血瘀證的臨床研究文獻進行數據挖掘,通過分析,中藥共計155味,使用頻次最高為黃芪,其次為丹參、川芎、當歸、紅花等。分類以補虛藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥為主,其中補虛藥以補氣藥為主,兼補血藥;活血化瘀藥以活血調經藥為主,兼活血止痛藥,配合化痰、溫里、理氣、解表等藥,由此可見針對氣虛日久可見陰陽俱虛,標實常兼見痰飲、水停、氣滯,多虛實夾雜的病機特點,采用溫陽通里、利水化痰、理氣散結等治法,這與前人的中醫(yī)文獻研究結果基本一致[27-29]。藥性以溫性藥(1 191次,占44.94%)最多,《素問·至真要大論》曰:“勞者溫之”“損者溫之”;現代研究表明,溫性中藥不僅可以增強中樞神經系統(tǒng)興奮性,還可通過為循環(huán)系統(tǒng)提供能量及營養(yǎng)物質來促進其活動和功能[30]。藥味以甘(1 665次,占41.44%)、苦(1 069次,占26.61%)和辛(925次,占23.02%)為主。甘味藥可改善“本虛”之關鍵。心力衰竭的病人常有喘息氣逆癥狀,應用苦味藥可寧心定悸、降氣逆、養(yǎng)心陰。辛味藥多可疏導氣機、通利血脈、利水消腫。歸經統(tǒng)計顯示,頻次最高的為心、脾經,其次為肺、肝、腎經,人體是一個有機整體,肺、脾、肝、腎的功能失常都可累及于心,這與國醫(yī)大師鄧鐵濤“五臟皆致心力衰竭,非獨心也”的觀點及調脾護心的心力衰竭治療大法相一致[31]。
本研究應用隱結構分析法構建模型,針對方藥進行了探析,結合相關專業(yè)知識,對13個隱變量進行綜合聚類,共聚為6類。隱結構分析可知,如隱變量Y9(太子參、人參、黨參)、Y2(黃芪、干姜)、Y10(龍眼肉)、Y7(白術)、Y0(甘草)、Y3(麥冬、五味子)、Y1(赤芍、丹參、紅花、桃仁、益母草)、Y0(川芎、三七)、Y5(牛膝)、Y8(水紅花子、雞血藤)揭示了治療應以益氣化瘀為主,尤以補氣虛為重,這是因為心力衰竭最基本的病機中氣虛是根本[32]。通過歸經分析可知,頻次占比最高的為脾經(占19.50%),從中醫(yī)角度分析,心臟功能正常依賴于本臟先天之氣和后天脾胃供給的水谷精微一同作用。脾虛則水谷精微之源匱乏,心脈無力搏動;推動乏力,血行遲緩甚則留而凝滯。因此,培補脾氣也是本病證治療的重要一環(huán)。心力衰竭病程較長,脾氣虛無力運化,心氣虛瘀血內停,氣機不利,津液失布停留胃腸聚集為痰,泛溢肌膚則為水腫。故應結合這類兼證辨證加入祛痰理氣、利水滲濕之品,如隱變量Y0(半夏)、Y5(桔梗、枳殼、砂仁)、Y6(車前子、豬苓、澤瀉)、Y11(桑白皮、葶藶子)、Y4(瓜蔞)均體現了上述特點。以Z1為例,其中的核心藥對組成了補陽還五湯,一項研究表明[33],補陽還五湯可能通過加強腸道屏障結構、調節(jié)菌群和氧化三甲胺作用減慢心力衰竭進展,保護心臟。Z2中核心藥對組成保元湯及養(yǎng)心湯,可補心氣益心血。Z5、Z6核心藥對分別組成了生脈散、五苓散、真武湯,面對本病證遷延日久,亦可出現氣陰兩虛、血瘀水停等病理變化,給予了針對性的治療。
本研究共篩選到強關聯規(guī)則26條,包括16條2項關聯規(guī)則,10條3項關聯規(guī)則。其中,桃仁→紅花、黃芪+桃仁→紅花、桃仁→當歸、甘草+黃芪→川芎、白術→茯苓、白術+黃芪→茯苓提升度較高,前四者為補陽還五湯主要組成,氣旺則血行,通絡而不傷血。白術和茯苓可組成茯苓白術湯[34],具有通陽利水,健脾除濕之功效;或可視作上方的加味,增強原方補脾滲濕的能力。
甘草→黃芪、當歸→黃芪、紅花→黃芪、茯苓→黃芪、人參→黃芪、桂枝→黃芪、白術→黃芪支持度較高,這些是桂枝甘草湯、保元湯、歸脾湯主要藥物。其中,桂枝、甘草二藥合用,可補心氣、益心陽,清代柯琴在《醫(yī)宗金鑒》云:“桂枝本營分藥,得甘草……斯氣血和而悸自平”。當歸、白術、人參、黃芪、甘草、茯苓共同構成歸脾湯主要成分,可益氣補血、健脾養(yǎng)心。以上藥物的使用不僅符合心力衰竭的本虛病機,且其中不乏淡滲利濕、通陽之品,這與本病證日久不愈,兼見水停及氣損及陽是相一致的。
綜上所述,本研究揭示了治療本病當以益氣化瘀為核心,隨證輔以溫陽通里、利水化痰、理氣散結之法,挖掘出治療本病證用藥味偏甘、苦、辛,性偏溫、平,重視使用心、肝、脾、肺經的藥物,發(fā)現黃芪、丹參、川芎、甘草、當歸等臨床高頻中藥,以及補陽還五湯、保元湯、養(yǎng)心湯、桂枝甘草湯、歸脾湯、血府逐瘀湯、五苓散等高頻基礎方劑,可為心力衰竭氣虛血瘀證臨床治療以及藥物研發(fā)提供參考。然而,由于本研究納入文獻數量尚不足,主要是對已發(fā)表的文獻進行回顧性分析,且所選處方含有大量經驗方和自擬方,所得結果與臨床用藥存在一定偏差,核心用藥仍需通過多中心、大樣本臨床試驗加以驗證分析。
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基金項目"國家自然科學基金重點項目(No.82030120);國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程(岐黃工程)岐黃學者,編號:國中醫(yī)藥人教函〔2021〕203號
通訊作者"朱明軍,E-mail:zhumingjun317@163.com
引用信息"盧健峰,張銘杰,張藝琳,等.基于隱結構模型結合關聯規(guī)則分析慢性心力衰竭氣虛血瘀證的方藥規(guī)律[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2025,23(5):641-648.
(收稿日期:2023-10-15)
(本文編輯"鄒麗)