王倩+姚耿圳+潘光明+黃晶一++安宜沛+鄒旭虛

[摘要]基于現(xiàn)代文獻(xiàn)探討中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證的用藥特點(diǎn)和組方規(guī)律。檢索知網(wǎng)中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、萬方中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫，時(shí)限為2000年1月至2015年12月，納入發(fā)表于核心期刊的中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證的文獻(xiàn)，建立規(guī)范化數(shù)據(jù)庫，并通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V25）軟件，應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則、改進(jìn)的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等挖掘方法對(duì)用藥特點(diǎn)和組方規(guī)律進(jìn)行挖掘。研究最終納入文獻(xiàn)171篇，涉及方劑171首，中藥140味，藥物總頻次1 772次，挖掘出19 個(gè)核心組方和7 個(gè)新方組合。其中高頻藥物為黃芪、丹參、茯苓、人參、葶藶子、白術(shù)、桂枝。核心組方為黃芪、丹參、茯苓的組合。挖掘出19個(gè)核心組方和7 個(gè)新方組合。其中高頻藥物為黃芪、丹參、茯苓、人參、葶藶子、白術(shù)、桂枝等。核心組方為黃芪、丹參、茯苓等的組合。高頻藥物和核心組方體現(xiàn)出以益氣活血為主的用藥特點(diǎn)和以益氣為核心辨證加以活血、溫陽、利水的組方規(guī)律。挖掘出的新方為慢性心力衰竭各種兼證的臨證治療提供新的借鑒。對(duì)慢性心力衰竭的中醫(yī)治療具有重要的參考意義。

[關(guān)鍵詞]慢性心力衰竭； 氣虛血瘀證； 現(xiàn)代文獻(xiàn)； 用藥規(guī)律； 數(shù)據(jù)挖掘

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由多種原因引起心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，已逐漸成為當(dāng)今最重要的心血管病癥[1]。中醫(yī)藥治療在穩(wěn)定病情、改善預(yù)后和提高生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[2]。近年來流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，氣虛血瘀證在慢性心力衰竭各證型中所占比例最大，并有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)[34]。本研究基于中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證的文獻(xiàn)報(bào)道，利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，對(duì)用藥特點(diǎn)和組方規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，將其通過具體藥物和藥物組合的形式呈現(xiàn)，以期總結(jié)諸位醫(yī)家的有效探索，為中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證提供參考和借鑒。同時(shí)，進(jìn)行新方探索，為新方開發(fā)應(yīng)用提供有力的數(shù)據(jù)支持。

1材料與方法

11診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照修改的 Framingham 標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)診斷及氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于氣虛血瘀證的診斷[6]。

12文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①限定來源為“2014年版北大中文核心期刊目錄”或“2015年中國科技核心期刊目錄”中的核心期刊文獻(xiàn)；②以慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者為主要研究對(duì)象的臨床研究文獻(xiàn)，包括療效觀察、療效分析、病例對(duì)照研究等；③文獻(xiàn)中須有治療方劑的全部藥物組成；④文獻(xiàn)中氣虛血瘀組病例數(shù)在30例以上，且中醫(yī)證候療效總有效率≥8500%，中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非核心期刊文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表或同方異名、同方多次報(bào)道文獻(xiàn)；③只有方劑名稱沒有具體藥物或方劑藥物不完整的文獻(xiàn)；④個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)探討、理論綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、機(jī)制探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)；⑤氣虛血瘀組病例數(shù)不足30例，或中醫(yī)證候療效<8500%的文獻(xiàn)。

13文獻(xiàn)來源及檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、 萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），檢索時(shí)限為2000年1月至2015年12月，采用字段檢索，字段設(shè)定為“標(biāo)題或主題詞”，檢索“慢性心力衰竭”、“慢性心衰”、“慢性心功能不全”、“氣虛血瘀”。

14文獻(xiàn)篩選與整理

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express軟件，借助軟件功能，并仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)摘要，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文下載。仔細(xì)閱讀全文，并根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步排除、篩選。

15方劑提取及數(shù)據(jù)庫建立

提取納入文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，包括氣虛血瘀治療組病例數(shù)、中醫(yī)證候療效總有效率、方劑名稱、藥物組成、藥物劑量等，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理，參考2015年版《中國藥典》，對(duì)方劑中出現(xiàn)的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如將“仙靈脾”統(tǒng)一為“淫羊藿”等，利用Excel軟件建立益氣活血法治療慢性心力衰竭的數(shù)據(jù)庫。

16數(shù)據(jù)錄入與核對(duì)

由1人負(fù)責(zé)將數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，并由另外1 人負(fù)責(zé)進(jìn)行核對(duì)，以保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和完整性。

17數(shù)據(jù)分析

171藥物頻次統(tǒng)計(jì)利用“方劑分析”中的“頻次統(tǒng)計(jì)”功能，將所有處方中出現(xiàn)的每味藥物按照頻次從多到少的順序進(jìn)行排列，并將得到的結(jié)果導(dǎo)出至 Excel 文件。

172基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析[7] 利用“方劑分析”中的“組方規(guī)律”功能，分別設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為51（30%），設(shè)置置信度為08，對(duì)“用藥模式”和“規(guī)則分析”進(jìn)行挖掘，將得到的結(jié)果導(dǎo)出至 Excel 文件。

173基于熵聚類和改進(jìn)的互信息法的新方分析[7] 利用“方劑分析”中的“新方分析”功能，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為3，進(jìn)行聚類分析，然后點(diǎn)擊“提取組合”按鈕，發(fā)現(xiàn)新組方。

2結(jié)果

21文獻(xiàn)納入結(jié)果

最終納入益氣活血法治療慢性心力衰竭臨床研究文獻(xiàn)171 篇，病例2 922 例，涉及方劑171 首，中藥140 味，藥物總頻次1 772 次。

22單味藥用藥頻率分析

納入研究的171首方劑中含中藥140味，進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)得到使用頻次不少于15次的藥物有26 味，見表1。

23組方規(guī)律分析

“支持度”設(shè)置為51（30%）、“置信度”設(shè)置為08時(shí)，得到19個(gè)常用組合，涉及9味中藥，其中2味藥的藥對(duì)有15個(gè)，3味藥藥物組合4個(gè)，見表2，其中，主要藥對(duì)或藥物組合的用藥規(guī)則見表3。高頻核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)展示見圖1。

24新方分析

利用“方劑分析”中的“新方分析”功能，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為3，進(jìn)行聚類分析，然后點(diǎn)擊“提取組合”按鈕，通過層析聚類分析發(fā)現(xiàn)7個(gè)可用于新方聚類的組合，并得到7個(gè)新組方以及網(wǎng)絡(luò)顯示，見表4，5。

3討論

藥物頻次統(tǒng)計(jì)顯示，出現(xiàn)頻次最高的藥物為黃芪、丹參、茯苓、人參、葶藶子、白術(shù)、桂枝、川芎、熟附子、澤瀉。這些藥物與慢性心力衰竭中西醫(yī)專家共識(shí)中推薦使用的單味中藥基本一致[8]，并在其基礎(chǔ)上有所突出。其中黃芪、人參為補(bǔ)氣之品，主入心、脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)益心脾之氣的重要作用，母子共補(bǔ)，從根本上緩解本虛之憂。尤其值得注意的是使用頻次最高的黃芪，其含有的黃芪甲苷具有明確的抑制心肌重構(gòu)的作用[9]，這也與當(dāng)前慢性心力衰竭治療的目標(biāo)不謀而合。丹參為活血養(yǎng)血之品，《本草綱表1使用頻次≥15的藥物

明確的心血管保護(hù)作用[1113]。葶藶子功專瀉肺利水，《本草綱目》謂“肺中水氣賁郁滿急者，非此不能除”，研究證實(shí)其水提液具有改善心室重構(gòu)、利尿等藥理作用[1415]。整體而言，高頻藥物以益氣、活血為主，并有相當(dāng)部分溫陽、利水之品。

高頻核心方挖掘顯示，出現(xiàn)頻數(shù)最多的2味藥組合的為丹參、黃芪，共出現(xiàn)102次，這個(gè)數(shù)據(jù)提示，以益氣活血為治療原則，現(xiàn)代醫(yī)家在藥物選擇上傾向于丹參、黃芪的藥物組合，兩藥相合不僅可以益氣活血，還具有明確的降血脂、改善心肌纖維化及心室重構(gòu)的作用[1617]。3味藥組合則在這2味藥的基礎(chǔ)上加用茯苓，該組合共出現(xiàn)69次，可增強(qiáng)健脾益氣、滲濕利水之功。

藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)度較高的藥物組合為黃芪和白術(shù)、丹參、葶藶子、茯苓、熟附子、桂枝、人參等以2味藥或3味藥的模式進(jìn)行的組合。其中以黃芪為核心藥物，取其補(bǔ)益心氣之功，以解決心氣虧虛之本，并配用活血、利水、溫陽之品以緩標(biāo)急。從而標(biāo)本兼治，對(duì)癥增效。

通過高頻藥物和核心組方可以看出，現(xiàn)代中醫(yī)治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證的用藥特點(diǎn)是以益氣活血藥為主，組方規(guī)律是以益氣為核心，并辨證加以活血、溫陽、利水。以方測(cè)證，可知慢性心力衰竭氣虛血瘀證發(fā)病的根本原因?yàn)樾臍馓撍ィ瑲馓撗胁粫郴驓馓摕o力推動(dòng)導(dǎo)致的血瘀是發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)。進(jìn)一步病機(jī)演變，出現(xiàn)心氣虛累及陰陽，而見陰虛、陽虛；陽虛不能化水，水寒內(nèi)盛，以致水飲上凌心肺。

新方挖掘顯示，得到新方7 首，新方1用桃仁、紅花活血破血，佐以枳殼理氣行氣，調(diào)補(bǔ)氣血。宋群利等[18]應(yīng)用含有上述藥物的益氣活血湯治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者51例，其臨床療效顯著。新方1在此基礎(chǔ)上加麥冬滋養(yǎng)心陰，活血之外更添養(yǎng)陰之功，臨證血瘀較重并兼有陰虛者可酌情選用。新方2中桂枝、淫羊藿、山茱萸溫陽補(bǔ)腎，丹參活血化瘀，豬苓利水滲濕，適合陽虛水停血瘀之證。同樣適用于陽虛血瘀水停的還有新方3，方中附子補(bǔ)火助陽，車前子、大腹皮、五加皮利水消飲，加穿山甲增強(qiáng)活血之功，其溫陽利水活血之功較新方2更強(qiáng)。新方4中龍骨、磁石、酸棗仁等滋陰養(yǎng)血，半夏燥濕化痰、檀香行氣，適用于心陰虛痰火旺盛之證。新方5組方與《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯相類似，茯苓益脾利水，桂枝溫陽化氣降逆，白術(shù)健脾燥濕，張明麗等[19]在上述藥物的基礎(chǔ)上酌加其他益氣活血藥治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者，效果理想，總有效率達(dá)9322%。新方5中舍甘草換用鹿角霜增強(qiáng)補(bǔ)腎助陽之功，整方合用適用于脾腎陽虛之證。新方6適用于氣虛血瘀兼有水?；颊?，方中白術(shù)、炙黃芪補(bǔ)氣，茯苓健脾滲濕，三七活血行血，共奏益氣活血利水之功。新方7組方有《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯之義，以桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀為組方核心，并佐以當(dāng)歸補(bǔ)血活血。鄭軍等[20]取上4味并合用黃芪、川芎、三七等臨證取得滿意的臨床療效，治療總有效率達(dá) 892%。新方7在上述藥物之外，加葶藶子行水，使整方更專注祛瘀行水，適用于血瘀、水飲等標(biāo)實(shí)較重之證。

綜上，本文利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，對(duì)慢性心力衰竭氣虛血瘀證的有效方劑進(jìn)行了挖掘分析，明確其以益氣活血藥為主的用藥特點(diǎn)，以益氣為核心，辨證加以活血、溫陽、利水的組方規(guī)律。將其用藥特點(diǎn)和組方規(guī)律以具體藥物和藥物組合的形式呈現(xiàn)，使其直觀化、可視化。同時(shí)，初步探討和論證了新方的臨證使用和潛在價(jià)值，為慢性心力衰竭氣虛血瘀證的治療提供了一定的借鑒意義。但由于本研究是基于文獻(xiàn)研究的回顧性分析，文獻(xiàn)的規(guī)范化和研究水平參差，還有待進(jìn)一步臨床研究和驗(yàn)證。

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