【摘要】目的 研究胸腔鏡肺葉切除術患者實施艾司氯胺酮聯合超聲引導下單次豎脊肌平面（ESP）阻滯的臨床效果，為臨床優(yōu)化麻醉方案提供參考。方法 選取2022年5月至2024年5月北京懷柔醫(yī)院收治的行胸腔鏡肺葉切除術患者80例，根據隨機數字表法將其分為對照組（40例，ESP阻滯）和觀察組（40例，艾司氯胺酮聯合ESP阻滯），兩組患者均觀察至術后48 h。觀察兩組患者術后6 h（T1）、術后12 h（T2）、術后24 h（T3）、術后48 h（T4）的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，術前（T0）和T4時的簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，麻醉誘導前10 min、麻醉誘導后10 min、切皮后10 min、術畢的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），術后不良反應發(fā)生情況。結果 在靜息、活動狀態(tài)下，與T1時比，T2～T4時兩組患者的VAS疼痛評分均降低，且觀察組各時間點均低于對照組；與T0時比，T4時兩組MMSE評分均降低，但觀察組高于對照組；與麻醉誘導前10 min相比，麻醉誘導后10 min、切皮后10 min、術畢兩組MAP和HR均呈先降低后升高趨勢，但觀察組各時間點MAP和HR均高于對照組（均Plt;0.05）；兩組術后不良反應總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論 相較于單一ESP阻滯，針對胸腔鏡肺葉切除術患者實施艾司氯胺酮聯合超聲引導下ESP阻滯，有利于減輕術后疼痛，保護認知功能，維持生命體征穩(wěn)定，且安全性良好。

【關鍵詞】胸腔鏡肺葉切除術 ; 艾司氯胺酮 ; 單次豎脊肌平面阻滯 ; 認知功能 ; 生命體征

【中圖分類號】R614.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.05.0069.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.05.023

胸腔鏡肺葉切除術主要應用于肺結核、肺癌等疾病的治療中，可在胸腔鏡直視下精準定位并切除病變的肺葉組織，進而達到治療目的。麻醉可以使患者在手術過程中保持無痛、無意識狀態(tài)，從而確保手術能夠順利進行。單次豎脊肌平面（ESP）阻滯藥效見效更快，可作用于胸椎旁間隙、脊神經背側支、腹側支及交通支等來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[1]。但ESP麻醉阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間通常較短，需要多次注射或聯合其他鎮(zhèn)痛方法才能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果[2]。艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋光學異構體，可通過抑制N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體產生強效鎮(zhèn)痛作用，且對患者呼吸系統(tǒng)的影響較小[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懓韭劝吠摵铣曇龑翬SP阻滯對胸腔鏡肺葉切除術患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月至2024年5月北京懷柔醫(yī)院收治的行胸腔鏡肺葉切除術的80例患者，根據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性23例，女性17例；年齡35～74歲，平均（58.27±3.12）歲；肺癌11例、結核病9例、肺部損傷8例、肺囊腫12例。觀察組患者中男性21例，女性19例；年齡38～75歲，平均（58.85±3.02）歲；肺癌15例、結核病6例、肺部損傷9例、肺囊腫10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。納入標準：⑴符合《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2019版）》[4]中的標準，且具有胸腔鏡肺葉切除術指征；⑵美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級[5]為Ⅰ或Ⅱ級；⑶精神意識正常。排除標準：⑴存在神經阻滯操作禁忌證；⑵對本研究所用藥物有過敏史；⑶術前長期使用鎮(zhèn)痛藥物；⑷合并凝血功能障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均實施胸腔鏡肺葉切除術，方法如下：術前禁食、禁飲8 h，常規(guī)監(jiān)測生命體征變化，建立外周靜脈通道，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管。協助患者取側臥位，在超聲引導下于豎脊肌與T5橫突間緩慢注入鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規(guī)格：10 mL∶100 mg）30 mL，之后協助患者取平臥位。待ESP阻滯起效后進行麻醉誘導，依次靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg體質量、枸櫞酸舒芬太尼注射液[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203651，規(guī)格：2 mL∶100 μg（按C22H30N2O2S計）] 0.4～0.6 μg/kg體質量、丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406，規(guī)格：10 mL∶200 mg）2 mg/kg體質量、羅庫溴銨注射液（海南斯達制藥有限公司，國藥準字H20203679，規(guī)格：2.5 mL∶

25 mg）0.9 mg/kg體質量。待腦電雙頻指數（BIS）lt;60時，肌肉完全松弛，在可視喉鏡（深圳智信生物醫(yī)療科技有限公司，型號：VL Pro）直視下經口插入一次性使用雙腔支氣管導管（江蘇瑞京科技發(fā)展有限公司，型號：35#、37#），并對患者進行機械通氣。

麻醉誘導成功后，進行右頸內靜脈穿刺置管，所有患者均進行靜 - 吸復合麻醉，吸入1%的吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20244848，規(guī)格：50 mL），將4～8 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液與0.1～0.4 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計）]進行持續(xù)靜脈輸注，間斷輸注羅庫溴銨注射液0.15 mg/kg體質量，維持肌肉松弛并保持BIS 40～60。手術結束前靜脈推注鹽酸阿扎司瓊注射液[朗天藥業(yè)（湖北）有限公司，國藥準字H20113046，規(guī)格：2 mL∶10 mg] 10 mg，術中密切觀察患者心率、血壓波動等，手術完成后停用丙泊酚、瑞芬太尼?；颊咝g后均進行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），其中對照組配方為舒芬太尼1.5 μg/kg體質量、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）200 mg，鹽酸右美托咪定注射液[石家莊四藥有限公司，國藥準字H20213699，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2計）] 150 μg加生理鹽水至100 mL。

觀察組則實施鹽酸艾司氯胺酮注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20247040，規(guī)格：5 mL∶25 mg"（按C13H16ClNO計）]聯合ESP阻滯方式，ESP阻滯方法與對照組一致，此組患者在切皮前靜脈注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg體質量，麻醉誘導和維持方法均與對照組相同。術后患者采取PCIA鎮(zhèn)痛治療方案，配方為艾司氯胺酮1 mg/kg體質量，氟比洛芬酯200 mg，鹽酸右美托咪定注射液150 μg加生理鹽水至100 mL。兩組患者術后均持續(xù)自控鎮(zhèn)痛并觀察48 h。

1.3 觀察指標 ⑴視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]。評估兩組患者術后6 h（T1）、術后12 h（T2）、術后24 h（T3）、術后48 h（T4）運動、靜息狀態(tài)下的疼痛程度，VAS疼痛評分共10分，其分值與患者疼痛程度呈正相關。⑵認知功能。使用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[7]對術前（T0）和T4時評估認知功能，MMSE共計30分，其分數越高代表患者認知功能越好。⑶血流動力學指標。分別于麻醉誘導前10 min、麻醉誘導后10 min、切皮后10 min、術畢采用動態(tài)心電監(jiān)護儀（石家莊翰緯醫(yī)療設備有限公司，型號：HWM-112W）監(jiān)測平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。⑷不良反應。觀察并記錄患者術后發(fā)生惡心嘔吐、煩躁等不良反應的情況。各項不良反應發(fā)生率之和即不良反應總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 28.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后各時間點比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 在靜息、活動狀態(tài)下，與T1時比，T2～T4時兩組患者的VAS疼痛評分均呈下降趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者認知功能比較 T0時對照組和觀察組MMSE評分分別為（28.14±1.24）分和（28.26±1.18）分；T4時對照組和觀察組MMSE評分分別為（23.57±2.64）分和（26.92±2.07）分，與T0時比，T4時兩組患者的MMSE評分均降低（t對照組=9.910，t觀察組=3.557），但觀察組高于對照組（t=3.287），差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。

2.3 兩組患者血流動力學指標比較 與麻醉誘導前10 min相比，麻醉誘導后10 min至術畢兩組MAP和HR均呈降低后升高趨勢，但觀察組各時間點均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術是一種利用胸腔鏡技術進行肺葉切除的微創(chuàng)手術，具有精準、創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)勢。在胸腔鏡肺葉切除術中，采取安全有效的麻醉方式對于提高手術安全性十分重要。超聲引導下ESP阻滯已廣泛應用于各種胸科手術圍術期鎮(zhèn)痛中，其阻滯范圍較廣，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間通常較短，常無法達到理想的鎮(zhèn)痛效果，存在一定局限性[8]。艾司氯胺酮可通過抑制乙酰膽堿釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時可拮抗組胺對支氣管平滑肌的致痙攣作用，有助于減輕圍術期疼痛，減少呼吸抑制等不良反應。

超聲引導下ESP阻滯單點注射時可擴散至5～9個相鄰的肋間隙和2～5個鄰近脊神經，并支配相應部位的皮膚和肌肉組織等，但單純使用此方法僅能維持4～8 h的鎮(zhèn)痛效果，神經阻滯效果消退后，反射痛的發(fā)生風險較高，術后仍需使用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛[9]。本研究中，靜息、活動狀態(tài)下，觀察組患者各時間點的VAS疼痛評分均低于對照組，T4時的MMSE評分高于對照組，這提示采取超聲引導下ESP與艾司氯胺酮聯合麻醉方案，有助于緩解患者術后疼痛，且對患者術后認知功能影響較小。艾司氯胺酮與阿片類μ受體等有較強的結合能力，且對乙酰膽堿的分泌有一定的抑制作用，其藥理作用與氯胺酮類似，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及神經保護等作用，是臨床聯合全身麻醉或區(qū)域麻醉為患者提供手術所需的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉的常用藥物，且具有一定的神經保護功能，因此對患者認知功能的影響較小[10]。

本研究發(fā)現，觀察組患者MAP、HR變化幅度小于對照組，這提示聯合麻醉方案在維持患者生命體征穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢。艾司氯胺酮對患者呼吸系統(tǒng)的抑制作用比較輕微，不會產生呼吸抑制，同時可以興奮交感神經系統(tǒng)，增加心排血量，從而有助于維持麻醉誘導后的血流動力學穩(wěn)定。本研究中，兩組患者的術后不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示聯合應用艾司氯胺酮可適當減少麻醉風險，安全性良好。

綜上，相較于單一ESP阻滯，針對胸腔鏡肺葉切除術患者實施艾司氯胺酮聯合超聲引導下ESP阻滯，有利于減輕患者的術后疼痛，改善患者認知功能，維持生命體征穩(wěn)定，且安全性良好，值得臨床推廣應用。

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