Effect of Transversus Abdominis Plane Block on Perioperative Adverse Cardiovascular Events in Diabetic Patients Undergoing Gynecological Laparoscopic Surgery

ZHAO Peizhong¹， ZHANG Ruilin²， ZHANG Linzhong²， GAO Ya¹， ZHANG Jinyuan¹

1.Anesthesiology College of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， Shanxi， China; 2.The Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， Shanxi， China

Corresponding Author """ZHANG Linzhong， E-mail： zlz1974@139.com

Keywords" diabetes mellitus; transversus abdominis plane block; adverse cardiovascular events; neuropeptide Y; cardiac troponin I

摘要" 目的：探討腹橫肌平面阻滯（TAPB）對糖尿病病人婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期不良心血管事件（ACVE）的影響。方法：選取2022年3月—9月在山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的糖尿病病人42例，按照隨機數(shù)字表法分為TAPB組和非TAPB組，每組21例。TAPB組在超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉進行手術(shù)。比較兩組術(shù)前30 min（T₁）、切皮時（T₂）、術(shù)畢即刻（T₃）3個時間點心率、平均動脈壓（MAP）及圍術(shù)期ACVE發(fā)生情況，并測定T₁、術(shù)后24 h（T₄）時點血清神經(jīng)肽Y（NPY）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平。結(jié)果：兩組不同時點MAP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TAPB組T₂時點心率低于非TAPB組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組ACVE 總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TAPB組、非TAPB組T₄時點血清NPY水平低于非TAPB組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與T₁時點比較，TAPB組和非TAPB組T₄時點NPY明顯升高，TAPB組T₄時點NPY較非TAPB組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與T₁時點比較，非TAPB組T₄時點cTnI升高，TAPB組T₄時點cTnI水平低于非TAPB組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：TAPB可降低圍術(shù)期交感神經(jīng)活躍程度和應(yīng)激反應(yīng)，可能在圍術(shù)期發(fā)揮心臟保護作用。

關(guān)鍵詞" 糖尿病；腹橫肌平面阻滯；不良心血管事件；神經(jīng)肽Y；肌鈣蛋白I

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.03.018

目前我國是65歲以上糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）病人最多的國家之一^［1］，約50%的糖尿病病人需要手術(shù)和麻醉。高達50%的2型糖尿病病人有未識別的心肌梗死事件，而糖尿病心肌病和心臟自主神經(jīng)病變可能是危險因素^［2］。神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）是神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生和表達最多的神經(jīng)肽，在控制血壓和心臟收縮力方面發(fā)揮著重要作用^［3］；糖尿病病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的NPY上調(diào)^［4］是圍術(shù)期不良心血管事件（adverse cardiovascular event，ACVE）危險因素^［5］。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是一種前腹壁外周神經(jīng)阻滯，可提供充足的鎮(zhèn)痛并降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。但是，有關(guān)TAPB是否可以誘導(dǎo)圍術(shù)期NPY下調(diào)及對糖尿病病人產(chǎn)生心臟保護尚不清楚。本研究通過觀察TAPB對婦科腹腔鏡手術(shù)糖尿病病人血清NPY和心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平的影響，探討TAPB對糖尿病病人圍術(shù)期ACVE的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3月－9月在山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院接受婦科腹腔鏡手術(shù)的糖尿病病人42例，病人年齡40～77歲，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ、Ⅲ級。入選病人均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標準。術(shù)前使用藥物或胰島素控制血糖者，空腹血糖水平控制在7.8～10.0 mmol/L、尿糖（＋）或（－）、尿酮體（－）。按照隨機數(shù)字表法分為TAPB組和非TAPB組，每組21例。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準［批件號：（2021）YX第（053）號］，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 排除標準

合并酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變者；術(shù)前2周內(nèi)曾接受過抗炎藥、 糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物治療者；凝血功能異常者；對局部麻醉藥物過敏者；穿刺部位皮膚有破損或過敏者；婦科惡性腫瘤者。

1.3 麻醉方法

病人術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入室監(jiān)測血壓、血氧飽和度（SpO₂）、心率、心電圖（ST段），建立靜脈通路。全身麻醉誘導(dǎo)前，TAPB組行TAPB。由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師于超聲引導(dǎo)下完成所有阻滯操作。阻滯結(jié)束后 20 min，采用針刺法檢測雙側(cè)鎖骨中線術(shù)區(qū)相應(yīng)皮膚，疼痛感覺減退表明阻滯成功。參照文獻［6］選擇羅哌卡因的濃度為0.375%；局部麻醉藥物劑量參照文獻［7］選擇20 mL。麻醉過程中病人均未出現(xiàn)感染等相關(guān)并發(fā)癥。

TAPB操作流程：病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用無菌套包裹超聲線性探頭，置于肋緣和髂棘之間的腋中線上，清晰辨認皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及筋膜等結(jié)構(gòu)，穿刺部位用1%利多卡因行局部麻醉，使用平面內(nèi)進針技術(shù)，使進針方向始終在超聲的切面內(nèi)，針尖到達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無氣、無血后，先注入生理鹽水2 mL，待間隙分離確認針尖位置后，注入0.375%羅哌卡因20 mL。對側(cè)重復(fù)該阻滯方法。

麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10～20 μg/（kg·h），間斷靜脈推注羅庫溴銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg。術(shù)中維持血流動力學穩(wěn)定。

于術(shù)前30 min（T₁）、術(shù)后24 h（T₄）分別采集病人非輸液側(cè)肘靜脈血3 mL，置于真空分離膠-促凝管， 樣本靜置30 min后，于離心機以3 000 r/min離心15 min，取血清于－70 ℃的冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA ）法測定NPY和cTnI含量。

1.4 觀察指標

記錄病人一般情況，包括年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、改良心臟風險指數(shù)（revised cardiac risk index，RCRI）， T₁、切皮時（T₂）、術(shù)畢即刻（T₃）時點心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。比較兩組T₁、T₄時點血清NPY、cTnI濃度。觀察病人術(shù)中、術(shù)后24 h生命體征及ACVE發(fā)生情況。ACVE包括心率或（和）血壓波動（幅度超過基礎(chǔ)值20%）、心律失常（室性期前收縮、持續(xù)室性心動過速、心房顫動、心房撲動等）、心肌缺血（Ⅱ?qū)?lián)ST段壓低≥0.1 mV 1 min以上）、心功能衰竭、心肌梗死、心源性猝死。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究以血清NPY濃度為主要結(jié)局指標進行樣本量計算。根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，由PASS15.0軟件計算得到所需樣本量為每組17例，考慮到實驗誤差，樣本量增加20%，最終確定每組樣本量為21例。采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，方差齊時，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料用例數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ²檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。詳見表1。

2.2 兩組術(shù)中心率、MAP比較

與T₁時點比較，TAPB組T₂、T₃時點MAP下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組各時點MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T₁時點比較，TAPB組T₂、T₃時點心率下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TAPB組T₂時點心率低于非TAPB組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2、表3。

2.3 兩組術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)ACVE 發(fā)生情況比較

兩組ACVE總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ²＝0.889，P＝0.346）。詳見表4。

2.4 兩組血清NPY濃度比較

與T₁時點比較，TAPB組和非TAPB組T₄時點NPY明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） ；TAPB組T₄時點NPY較非TAPB組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而NPY升高幅度以非TAPB組更為明顯（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 兩組血清cTnI水平比較

與T₁時點比較，非TAPB組T₄時點cTnI升高，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；TAPB組T₄時點cTnI水平低于非TAPB組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表6。

3 討論

糖尿病病人圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率較非糖尿病人群更高^［8］，病人情緒波動、麻醉管理和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是糖尿病病人圍術(shù)期發(fā)生不良心血管事件的因素，可能誘發(fā)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，進而削弱機體固有的心血管保護功能，最終導(dǎo)致心血管事件增加或者加劇^［9］。

圍術(shù)期手術(shù)部位傳入神經(jīng)刺激信號的激發(fā)和創(chuàng)傷誘導(dǎo)的體液因子的釋放是引起圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的主要原因^［10］；機體受到應(yīng)激性刺激時，藍斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)激活，最終出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)^［10］。應(yīng)激反應(yīng)可引起神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，影響機體免疫和代謝功能，病人可出現(xiàn)血壓升高、代謝加速、循環(huán)波動，嚴重時可出現(xiàn)內(nèi)臟器官缺血、缺氧，心肌耗氧增加甚至心律失常，影響病人預(yù)后^［11］。本研究中，術(shù)前行TAPB可明顯減少糖尿病病人手術(shù)應(yīng)激相關(guān)的血流動力學波動，說明TAPB可為腹部術(shù)區(qū)切口提供充分的鎮(zhèn)痛。分析原因，TAPB通過將長效局部麻醉藥物注射于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，阻斷胸腰神經(jīng)前支（T₆～L₁），達到腹壁感覺減退的作用，并阻斷中樞疼痛敏化或超敏化^［12-13］，減輕手術(shù)創(chuàng)傷、二氧化碳（CO₂）氣腹等造成的應(yīng)激反應(yīng)。另一方面，腹橫肌平面分布的血管較少，藥物吸收慢，鎮(zhèn)痛效果維持時間長^［14］。

糖尿病病人由于自主神經(jīng)損傷，自主神經(jīng)感覺神經(jīng)元產(chǎn)生大量NPY^［15］。NPY與交感神經(jīng)關(guān)系密切^［4］，在應(yīng)激反應(yīng)時隨交感神經(jīng)大量釋放，引起強烈的血管收縮作用^［5］。本研究將NPY作為反映糖尿病病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的血清學標志物。本研究顯示，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可使機體大量釋放NPY，而術(shù)前行TAPB可明顯降低術(shù)后NPY濃度，說明手術(shù)創(chuàng)傷、CO₂氣腹及腹部肌肉牽拉可引起病人一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，而TAPB可減少這種應(yīng)激，這與Liu等^［11］報道結(jié)果一致， TAPB可降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提供有效鎮(zhèn)痛，血流動力學更加穩(wěn)定。Xu等^［10］研究也表明，術(shù)前連續(xù)TAPB可減少阿片類藥物的使用并減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。因此，術(shù)前行TAPB可抑制婦科腹腔鏡手術(shù)糖尿病病人圍術(shù)期交感神經(jīng)活躍程度和應(yīng)激反應(yīng)。

cTnI對診斷心肌細胞損傷具有一定敏感性和特異性^［16］。本研究將cTnI作為反映糖尿病病人心肌損傷的血清學標志物，并將觀察時點設(shè)置于術(shù)后24 h；同時本研究觀察到未行TAPB的糖尿病病人血清cTnI濃度明顯升高，提示術(shù)前行TAPB可以使糖尿病病人圍術(shù)期血清cTnI水平更穩(wěn)定，發(fā)揮心肌保護作用，其機制可能與圍術(shù)期交感神經(jīng)活躍程度和應(yīng)激反應(yīng)降低有關(guān)。Matyal等^［17］研究表明，高水平NPY可降低冠狀動脈血流量和心排血量，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，并引起鈣信號的改變。Kalla等^［18］指出NPY可作為一種新的心律失常獨立危險因素，并提出Y₁受體阻斷劑和β受體阻斷劑聯(lián)用可作為一種新的抗心律失常療法，來防止交感神經(jīng)刺激期間NPY引發(fā)的細胞內(nèi)鈣離子變化并減少缺血再灌注期間引發(fā)的心律失常。因此，TAPB可降低糖尿病病人圍術(shù)期血清NPY水平并減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，進而減少機體心肌損傷。此外，本研究未觀察到TAPB組病人在圍術(shù)期不良心血管事件發(fā)生率的明顯變化，其原因可能為本研究中血清cTnI濃度均低于臨床診斷心肌損傷的正常濃度上限，而血清cTnI濃度正常的病人可能更少發(fā)生心血管事件^［16］。

本研究不足之處：應(yīng)激指標僅觀察了NPY，為小樣本研究；術(shù)后低血壓、心動過速等可能導(dǎo)致心肌損傷使術(shù)后cTnI升高，而外科病房生命體征檢測并非持續(xù)血流動力學檢測，會遺漏許多潛在的重要血流動力學事件^［19］，可能影響本研究結(jié)果。

綜上所述，TAPB可降低糖尿病病人婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期交感神經(jīng)活躍程度和應(yīng)激反應(yīng)，可能在圍手術(shù)期發(fā)揮心臟保護作用。TAPB可能成為糖尿病病人圍術(shù)期心臟保護措施的選擇之一。

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（本文編輯 郭懷?。?/p>

基金項目 山西省回國留學人員科研資助項目（No.2021-170）；山西省衛(wèi)生健康委科研課題計劃項目（No.2020078）

通訊作者 張林忠，E-mail：zlz1974@139.com

引用信息 趙佩中，張瑞林，張林忠，等.腹橫肌平面阻滯對糖尿病病人婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期不良心血管事件的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2025，23（3）：433-437.