Impact of specialized nurse?led cardiac rehabilitation on physical activity in patients with cardiovascular disease：a realistic review

Abstract Objective：To explore the effectiveness and mechanism of nurse?led cardiac rehabilitation on physical activity in patients with cardiovascular diseases.Methods：Searched in MedLine，OVID，EMbase，CINAHL，Web of Science，and the literature was evaluated based on \"situation?mechanism?outcome\" and ability，opportunity and motivation?behavior（COM?B） model.Reaults：A total of 17 articles were included，we found 4 contexts，4 mechanisms and 1 outcome，and identified 4 \"context?mechanism?outcome\" explanatory pathways.Conclusion：With the help of theory can better explain the specialist nurses?led cardiac rehabilitation of cardiovascular disease patients physical activity behavior change the cause of success and failure，through intervention patients exercise self?efficacy，self?management，sexual experience，and social support can promote the promotion of physical activity，finally research established a explanatory conceptual framework based on the review results to guide the nurse managers and researchers.

Keywords" cardiovascular disease；nurse?led；cardiac rehabilitation；physical activity；realistic review

摘要" 目的：探討?？谱o(hù)士主導(dǎo)的心臟康復(fù)對(duì)心血管疾病病人體力活動(dòng)的有效性情境作用及其機(jī)制。方法：檢索MedLine、OVID、EMbase、CINAHL、Web of Science，依據(jù)現(xiàn)實(shí)主義綜述的方法，基于“情境?機(jī)制?結(jié)局”及能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)?行為（COM?B）模型分析評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。結(jié)果：共納入17篇文獻(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)了4種上下文、4種機(jī)制和1種結(jié)局，并確定了4個(gè)“情境?機(jī)制?結(jié)局”解釋路徑。結(jié)論：借助理論可較好地解釋?？谱o(hù)士主導(dǎo)的心臟康復(fù)對(duì)心血管疾病病人體力活動(dòng)行為轉(zhuǎn)變成功和失敗的原因，通過(guò)干預(yù)病人運(yùn)動(dòng)自我效能、自我管理、代替性經(jīng)驗(yàn)以及社會(huì)支持能促進(jìn)體力活動(dòng)的提升，最終研究建立了一個(gè)基于評(píng)審結(jié)果的解釋性概念框架來(lái)指導(dǎo)護(hù)士管理者和研究人員。

關(guān)鍵詞" 心血管疾?。蛔o(hù)士主導(dǎo)；心臟康復(fù)；體力活動(dòng)；現(xiàn)實(shí)主義綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.010

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是全球主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，據(jù)“中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021年概要”統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)約有CVD病人3.3億例，每5例死亡中就有2例死于CVD，這亟須有效策略來(lái)管理CVD并改善病人預(yù)后［1］。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）是CVD二級(jí)預(yù)防的ⅠA級(jí)推薦項(xiàng)［2］，是一種綜合的、針對(duì)性的干預(yù)策略，可改善病人生活質(zhì)量并降低臨床不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［3］。然而，全球CR的可及性及依從性處于低水平，只有5%～50%的符合條件的心臟病病人接受過(guò)康復(fù)治療［4?5］。CR受臨床醫(yī)生和康復(fù)治療師指導(dǎo)，同時(shí)護(hù)士作為病人最直接的照顧者，在CR中發(fā)揮著重要作用［6］?！睹绹?guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目指南》第5版建議，CVD病人CR有效管理的關(guān)鍵是增加體力活動(dòng)，然而，約60%的病人體力活動(dòng)沒(méi)有達(dá)到指南推薦要求［7］。CR已被證明在CVD多種預(yù)后結(jié)果指標(biāo)中是有效的［8］，但關(guān)于專科護(hù)士主導(dǎo)的CR如何對(duì)CVD病人體力活動(dòng)產(chǎn)生效果、在什么情況下以及為什么起作用仍然知之甚少。?？谱o(hù)士主導(dǎo)的CR的干預(yù)措施也仍然缺乏理論基礎(chǔ)。因此，本研究旨在以能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)?行為（capability，opportunity，motivation?behavior，COM?B）模型為理論基礎(chǔ)［9］，探索專科護(hù)士主導(dǎo)的CR通過(guò)何種情境及關(guān)鍵機(jī)制促進(jìn)或阻礙CVD病人體力活動(dòng)水平。

1 資料與方法

1.1 方法的選擇依據(jù)

采用現(xiàn)實(shí)主義綜述方法，參考現(xiàn)實(shí)主義和元敘事證據(jù)綜合：發(fā)展中的標(biāo)準(zhǔn)（Realist And MEta?narrative Evidence Syntheses：Evolving Standards，RAMESES）項(xiàng)目相關(guān)規(guī)范進(jìn)行報(bào)告［10］，理由為?？谱o(hù)士主導(dǎo)的CR是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，受護(hù)士認(rèn)知技能、工作流程、臨床環(huán)境等多因素影響。與系統(tǒng)綜述比較，現(xiàn)實(shí)主義綜述更能明確干預(yù)的復(fù)雜性或變化機(jī)制［11］，契合本研究的目的。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為CVD病人；2）針對(duì)CVD病人低體力活動(dòng)的問(wèn)題，以專科護(hù)士主導(dǎo)的CR的研究；3）研究?jī)?nèi)容與CR對(duì)身體活動(dòng)影響的過(guò)程及效果相關(guān)，包括促進(jìn)因素和障礙因素、依從性、主要結(jié)局指標(biāo)等［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）未明確提供CR干預(yù)內(nèi)容的文獻(xiàn)；2）無(wú)法獲取全文的會(huì)議摘要；3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；4）碩士、博士論文。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索MedLine、OVID、EMbase、CINAHL、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，以MedLine為例，英文檢索式為：（\"nurs*\" OR \"nursing led\" OR \"nursing education\" OR \"nurse staff\" OR \"nurse patient relationship\" OR \"nurse training\"）AND （\"cardiovascular disease\" OR \"disease，cardiovascular\" OR \"major adverse cardiac events\" OR \"cardiac event\" OR \"event，cardiac\"） AND（\"cardiac rehabilitation\" OR \"cardiac rehabilitations\" OR \"rehabilitation，cardiac\" OR \"rehabilitations，cardiac\" OR \"exercise?based rehabilitation\" OR \"home?based cardiac rehabilitation\" OR \"CR\"）。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年1月。

1.4 證據(jù)評(píng)價(jià)

采用混合方法評(píng)價(jià)工具（Mixed Methods Appraisal Tool，MMAT）對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具能對(duì)定性、定量以及混合研究方法的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［12］，定性和定量研究分別有5項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目可評(píng)價(jià)為“滿足”或“未滿足”，每項(xiàng)研究的總分為0～5分（分別對(duì)應(yīng)滿足0～5個(gè)條目）。對(duì)混合研究而言，MMAT共15個(gè)條目，評(píng)價(jià)結(jié)果只有當(dāng)2種研究成分均有較高質(zhì)量時(shí)，才能被認(rèn)為是高質(zhì)量的，其的整體質(zhì)量將取決于質(zhì)量最低的部分［13］。

1.5 文獻(xiàn)分析

1.5.1 識(shí)別初始項(xiàng)目理論

現(xiàn)實(shí)主義綜述是一種理論驅(qū)動(dòng)的綜述方法，首要的是構(gòu)建初始項(xiàng)目理論以便分析文獻(xiàn)。本研究聚焦解釋吞咽障礙循證轉(zhuǎn)化效果，將面臨整合不同項(xiàng)目、不同水平（如個(gè)體、醫(yī)院和政策）影響因素及其作用的問(wèn)題，適于在現(xiàn)有的中域理論基礎(chǔ)上發(fā)展項(xiàng)目理論［11］。RAMESES項(xiàng)目提示，創(chuàng)新擴(kuò)散及行為改變相關(guān)理論在闡明“情境?機(jī)制?結(jié)局”（context?mechanism?outcome，CMO）3個(gè)要素后重新定義，可直接用作項(xiàng)目理論、解釋干預(yù)結(jié)局產(chǎn)生的因果關(guān)系［10］。明晰CMO的含義可知，機(jī)制即指“利益相關(guān)者對(duì)于施加于其身上的干預(yù)項(xiàng)目的認(rèn)知或情緒反應(yīng)”［11，14］。與機(jī)制比較，情境、結(jié)局這兩個(gè)要素更具普遍解釋效力，是發(fā)展項(xiàng)目理論的突破口。

由于COM?B模型作克服了以往基于單一理論模型導(dǎo)致的行為理解片面性與碎片化的不足，該模型能夠有效且較為全面地解釋行為產(chǎn)生的內(nèi)外部原因，認(rèn)為個(gè)人、群體、環(huán)境均對(duì)行為有重要的影響，而非優(yōu)先考慮任何單一視角［15］。COM?B模型在整合了33個(gè)行為理論的基礎(chǔ)上，形成了能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)3個(gè)一級(jí)維度，且COM?B模型在提升慢性疾病病人體力活動(dòng)中應(yīng)用廣泛［16］，能全面解釋護(hù)士主導(dǎo)的CR如何對(duì)CVD病人體力活動(dòng)產(chǎn)生效果［9］，因此，采用COM?B模型作為本研究的中域理論。

1.5.2 基于理論分析文獻(xiàn)

按照以下步驟分析文獻(xiàn)內(nèi)容：1）依照CMO范式提出假設(shè)，例如護(hù)士定期鼓勵(lì)、監(jiān)督CVD病人運(yùn)動(dòng)情況，解決CR阻礙因素（C），病人可能因?yàn)樽o(hù)士的激勵(lì)而變得積極（M），進(jìn)而提高體力活動(dòng)水平（O）；2）通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，提取并聯(lián)系與假設(shè)有關(guān)的信息。將信息按情境、機(jī)制、結(jié)局3類進(jìn)行分類；3）重復(fù)閱讀文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)信息反復(fù)驗(yàn)證的、符合因果邏輯關(guān)系的假設(shè)加以修正，確定CMO解釋路徑。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 431篇，經(jīng)去重、閱讀標(biāo)題和摘要初篩文獻(xiàn)、閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)后，最終納入17篇文獻(xiàn)［16?32］，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入17項(xiàng)研究［16?32］用于理論構(gòu)建，其中1項(xiàng)研究［16］為混合研究、11項(xiàng)研究［17?18，22?30］為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、5項(xiàng)研究［19?21，31?32］為質(zhì)性研究，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2006—2023年。干預(yù)主要以健康教育、行為治療、康復(fù)訓(xùn)練、移動(dòng)健康等，常見(jiàn)的行為治療成分有目標(biāo)設(shè)定、自我管理、解決問(wèn)題和應(yīng)急管理。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 識(shí)別CMO路徑

在理論驅(qū)動(dòng)下，本研究確定了4個(gè)路徑用以解釋專科護(hù)士主導(dǎo)的CR對(duì)CVD病人體力活動(dòng)影響，見(jiàn)圖2。

2.3.1 路徑A

以數(shù)字化健康管理技術(shù)為CR輔助工具，促進(jìn)增加病人運(yùn)動(dòng)自我效能，可提高病人體力活動(dòng)水平。數(shù)字化健康管理包括遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、移動(dòng)健康等技術(shù)，在?？谱o(hù)士主導(dǎo)的CR中可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人心電情況，防止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)不良心血管事件的發(fā)生，有效保障CR的安全性，增加病人對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心，從而提高病人體力活動(dòng)水平。如Chan等［26］使用智能手機(jī)并安裝Whats軟件對(duì)病人進(jìn)行反慣性運(yùn)動(dòng)提醒，病人通過(guò)此軟件進(jìn)行CR相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、自我管理以及線上與護(hù)士交流CR阻礙因素并得到解決方法，研究結(jié)果顯示，使用數(shù)字化健康管理技術(shù)能有效提高病人體力活動(dòng)。

2.3.2 路徑B

組建多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)病人自我管理能力，促進(jìn)病人增加體力活動(dòng)。CR是一種系統(tǒng)性、綜合性的治療手段，需要多種治療技術(shù)在病人身上的有機(jī)結(jié)合，為不同功能狀態(tài)受損的病人制訂個(gè)性化的CR方案［33］。有研究提示，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)的CR可提高病人自我管理能力，指導(dǎo)將體力活動(dòng)融入生活，包括做家務(wù)、外出購(gòu)物、乘坐公共交通等，使病人能相對(duì)便利地開(kāi)展體力活動(dòng)［23］。有研究顯示，護(hù)士還受到醫(yī)生等他人的影響，醫(yī)生或領(lǐng)導(dǎo)到團(tuán)隊(duì)中參與工作，是促成護(hù)士實(shí)施干預(yù)的原因［34］。且在合理使用數(shù)字化健康管理技術(shù)情況下，病人及時(shí)得到CR信息反饋，有效促進(jìn)病人進(jìn)行自我管理，使其體力活動(dòng)增加［29］。

2.3.3 路徑C

在CR專科護(hù)士崗位勝任力強(qiáng)的情況下，能為病人提供更多的代替性經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)病人增加體力活動(dòng)。CR?？谱o(hù)士崗位勝任力是指在CR護(hù)理崗位中，促使護(hù)士為病人提供高質(zhì)量專業(yè)護(hù)理服務(wù)的特征總和［35］。替代性經(jīng)驗(yàn)是參與者當(dāng)看到與自己相近的人成功完成特定任務(wù)時(shí)能增加其實(shí)現(xiàn)同樣目標(biāo)的信心［36］。?？谱o(hù)士在CR的各個(gè)階段以及康復(fù)處方的執(zhí)行、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康教育等方面發(fā)揮著重要作用［37］，如果CR?？谱o(hù)士崗位勝任力不足，無(wú)法發(fā)揮其作用，病人缺乏CR代替性經(jīng)驗(yàn)則病人相應(yīng)體力活動(dòng)水平降低。有研究顯示，CR?？谱o(hù)士對(duì)CVD病人常需進(jìn)行關(guān)于疾病風(fēng)險(xiǎn)因素、體征和癥狀、疾病管理以及藥物和運(yùn)動(dòng)依從性等面對(duì)面健康教育，組織病友會(huì)分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)并按時(shí)隨訪，為病人提供更多的代替性經(jīng)驗(yàn)，最終促進(jìn)病人體力活動(dòng)的增加［17］。

2.3.4 路徑D

當(dāng)前CR站點(diǎn)不足，病人所獲社會(huì)支持較少，導(dǎo)致病人體力活動(dòng)處于低水平。歐洲多學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了有關(guān)CR和二級(jí)預(yù)防的全球視角科學(xué)聲明，聲明指出中國(guó)需要建設(shè)300多萬(wàn)個(gè)CR站點(diǎn)才能滿足國(guó)內(nèi)CR需求［33］。大部分CR站點(diǎn)配備運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等設(shè)備，專科護(hù)士在CR站點(diǎn)為病人提供各類康復(fù)知識(shí)，直觀指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的動(dòng)作規(guī)范性，增加團(tuán)體活動(dòng)的機(jī)會(huì)，為病人提供社會(huì)支持，促進(jìn)病人增加體力活動(dòng)。同時(shí)，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同進(jìn)行CR干預(yù)，不同學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜姨峁┙o病人的支持更加全面，加之CR?？谱o(hù)士崗位勝任力較強(qiáng)的情況下，護(hù)士提高對(duì)病人CR護(hù)理服務(wù)水平，病人通過(guò)以上社會(huì)支持作用更可能進(jìn)行體力活動(dòng)。

3 討論

3.1 以COM?B模型為理論驅(qū)動(dòng)的CMO路徑較好地解釋了?？谱o(hù)士主導(dǎo)的CR對(duì)病人體力活動(dòng)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，路徑A中運(yùn)動(dòng)自我效能可歸納為COM?B模型中的心理能力，部分CVD病人受胸悶、氣促等疾病癥狀影響認(rèn)為自身需靜養(yǎng)，對(duì)體力活動(dòng)存在恐懼心理［38］，而?？谱o(hù)士主導(dǎo)的CR在數(shù)字化健康管理技術(shù)協(xié)助下，能為病人提供體力活動(dòng)時(shí)機(jī)體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度反饋，促進(jìn)病人增加體力活動(dòng)。病人自我管理在治療和康復(fù)中扮演著關(guān)鍵角色［39］，路徑B中自我管理和路徑C代替性經(jīng)驗(yàn)歸納為COM?B模型中的動(dòng)機(jī)，對(duì)解釋體力活動(dòng)提升效果尤為重要，護(hù)士的激勵(lì)性言語(yǔ)與專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)能培養(yǎng)病人良好的自我管理能力、提供代替性經(jīng)驗(yàn)從而使病人的體力活動(dòng)水平提高［30］。有研究表明，缺乏社會(huì)支持的群體，其行為改變更易失?。?7，37］。CR站點(diǎn)為病人提供了良好的CR環(huán)境，護(hù)士在專業(yè)的CR環(huán)境能為病人提供更多的社會(huì)支持，而當(dāng)前國(guó)內(nèi)站點(diǎn)嚴(yán)重不足，這解釋了部分CVD病人體力活動(dòng)不足的原因［33］。

3.2 建議利用病人的動(dòng)機(jī)促進(jìn)體力活動(dòng)提升

COM?B模型中動(dòng)機(jī)是病人增加體力活動(dòng)的關(guān)鍵維度。路徑B和路徑C闡釋了護(hù)士主導(dǎo)的CR促進(jìn)病人體力活動(dòng)得以提升，歸根結(jié)底是病人增加體力活動(dòng)行為的信念增加［9］。本研究結(jié)果顯示，數(shù)字化健康管理技術(shù)、組建多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)以及專科護(hù)士崗位勝任力有助于自我管理促進(jìn)病人進(jìn)行體力活動(dòng)。王詩(shī)瑜等［6］研究表明，由護(hù)士對(duì)病人及家屬進(jìn)行自我管理原則、運(yùn)動(dòng)管理等主題的指導(dǎo)與討論，以此強(qiáng)化病人出院后自我管理意識(shí)，激發(fā)病人運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)，幫助病人促進(jìn)居家體力活動(dòng)，與本研究一致。CR需要病人注重居家期間的行為轉(zhuǎn)變，激發(fā)病人自身體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)，從而使體力活動(dòng)水平提升最終促進(jìn)疾病恢復(fù)。

4 小結(jié)

本研究對(duì)國(guó)外?？谱o(hù)士主導(dǎo)的CR對(duì)CVD病人體力活動(dòng)影響研究進(jìn)行了全面的檢索和梳理，展示了不同CR的干預(yù)過(guò)程，系統(tǒng)地解釋了在不同情境因素下病人體力活動(dòng)行為轉(zhuǎn)化成功或失敗的原因。但本研究也存在一定的局限性，檢索納入的文獻(xiàn)未進(jìn)一步使用行為改變技術(shù)對(duì)CR干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)分析，關(guān)于其他護(hù)理措施的信息相對(duì)不夠充分，可能限制CMO路徑的分析。

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