【摘要】 目的：探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）聯(lián)合分階綜合社交技能訓(xùn)練對(duì)高功能孤獨(dú)癥患兒社交認(rèn)知的影響。方法：將2021年1月—2023年12月于贛州市人民醫(yī)院接受治療的120例高功能孤獨(dú)癥患兒納為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與聯(lián)合組，各60例。對(duì)照組采用分階綜合社交技能訓(xùn)練，聯(lián)合組采用rTMS聯(lián)合分階綜合社交技能訓(xùn)練，均干預(yù)3個(gè)月。比較兩組臨床療效、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（childhood autism rating scale，CARS）、社交反應(yīng)量表（social responsiveness scale，SRS）、孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表（autism behavior checklist，ABC）評(píng)分。結(jié)果：聯(lián)合組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；聯(lián)合組干預(yù)后的CARS、ABC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；聯(lián)合組干預(yù)后的社交知覺(jué)、社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)、孤獨(dú)癥行為方式評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：rTMS聯(lián)合分階綜合社交技能訓(xùn)練能夠改善高功能孤獨(dú)癥患兒的癥狀及社交認(rèn)知障礙，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 分階綜合社交技能訓(xùn)練 高功能孤獨(dú)癥 社交認(rèn)知

Application Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Combined with Hierarchical Comprehensive Social Skill Training on Social Cognition in Children with High-functioning Autism/YANG Hejin， GUO Huayun， LUO Shengda. //Medical Innovation of China， 2025， 22（03）： -120

[Abstract] Objective： To explore the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） combined with hierarchical comprehensive social skill training on social cognition in children with high-functioning autism. Method： A total of 120 children with high-functioning autism who received treatment in Ganzhou People's Hospital from January 2021 to December 2023 were selected as the research object， and they were divided into control group and combined group by random number table method， with 60 cases in each group. The control group received hierarchical comprehensive social skill training， and the combined group received rTMS combined with hierarchical comprehensive social skill training. The intervention lasted for 3 months. The clinical efficacy， the scores of children autism rating scale （CARS）， social responsiveness scale （SRS） and autism behavior checklist （ABC） were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the combined group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the scores of CARS and ABC in combined group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the scores of social perception， social cognition， social communication， social motivation and autism behavior pattern in the combined group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： rTMS combined with hierarchical comprehensive social skill training can improve symptoms and social cognitive impairment of children with high-functioning autism， and improve the therapeutic effect.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation Hierarchical comprehensive social skill training High-functioning autism Social cognition

First-author's address： Department of Rehabilitation Medicine， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.03.027

孤獨(dú)癥是一組早期出現(xiàn)的以社交溝通障礙、重復(fù)刻板行為和狹隘興趣為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，常見(jiàn)類(lèi)型包括冷漠型、主動(dòng)但怪異型和被動(dòng)型[1]。遺傳和環(huán)境因素互動(dòng)是其主要病因，此外，腦結(jié)構(gòu)和功能異常、生物學(xué)機(jī)制及孕期不利因素等也會(huì)影響孤獨(dú)癥的發(fā)病，該病會(huì)損傷患兒的社會(huì)認(rèn)知能力[2]。而高功能孤獨(dú)癥患兒在社交認(rèn)知方面存在顯著的障礙，他們表現(xiàn)出對(duì)社交互動(dòng)的困難，導(dǎo)致在與人交往時(shí)存在明顯的障礙[3]。此外，高功能孤獨(dú)癥患兒可能會(huì)出現(xiàn)言語(yǔ)和非言語(yǔ)溝通障礙，缺乏有效的語(yǔ)言溝通技巧，無(wú)法清晰地表達(dá)自己的思想和感受[4]。因此，需采取針對(duì)性的干預(yù)，提高患兒社交認(rèn)知能力。分階綜合社交技能訓(xùn)練旨在從培養(yǎng)基礎(chǔ)的共同注意能力逐步上升到復(fù)雜的社交互動(dòng)能力，達(dá)到提高社交認(rèn)知能力的目的[5-6]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種非侵入式治療手段，其可以調(diào)節(jié)孤獨(dú)癥患兒的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而改善其腦組織的生理功能，進(jìn)而改善患兒社交互動(dòng)和認(rèn)知能力[7-8]。但以上兩種方法是否存在協(xié)同作用還有待探討，因此，本研究將探討rTMS聯(lián)合分階綜合社交技能訓(xùn)練對(duì)高功能孤獨(dú)癥患兒社交認(rèn)知的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年1月—2023年12月于贛州市人民醫(yī)院接受治療的120例高功能孤獨(dú)癥患兒納為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡4～10歲；（3）智力商數(shù)（IQ）≥70。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神分裂癥等精神疾病及視聽(tīng)障礙；（2）合并顱腦外傷、顱內(nèi)病變；（3）合并軀體障礙及癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）精神發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)障礙；（5）近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)治療。用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組與聯(lián)合組，各60例。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用分階綜合社交技能訓(xùn)練干預(yù)3個(gè)月。初級(jí)階段，（1）模仿訓(xùn)練：首先，可以從簡(jiǎn)單的模仿開(kāi)始，如模仿面部表情、聲音、動(dòng)作等。這有助于患兒學(xué)習(xí)基本的社交互動(dòng)方式。（2）建立基本溝通：教患兒使用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言或手勢(shì)來(lái)表達(dá)需求和情感。中級(jí)階段，（1）情緒認(rèn)知與表達(dá)：幫助患兒識(shí)別并理解自己和他人的情緒，并學(xué)習(xí)用適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)情緒，可以結(jié)合圖片、動(dòng)畫(huà)或真實(shí)情境。（2）規(guī)則理解：介紹并解釋社交互動(dòng)中的基本規(guī)則，如輪流、等待、分享等，通過(guò)游戲或活動(dòng)來(lái)實(shí)踐這些規(guī)則。高級(jí)階段，（1）復(fù)雜場(chǎng)景應(yīng)對(duì)：在患兒已經(jīng)掌握基本社交技能的基礎(chǔ)上，逐步引入更復(fù)雜的社交場(chǎng)景，如多人互動(dòng)、沖突解決等，通過(guò)角色扮演或模擬情境來(lái)教患兒如何應(yīng)對(duì)這些場(chǎng)景。（2）增強(qiáng)社交主動(dòng)性：鼓勵(lì)患兒主動(dòng)發(fā)起社交互動(dòng)，如主動(dòng)與他人打招呼、邀請(qǐng)他人玩耍等，可以設(shè)定一些小任務(wù)或挑戰(zhàn)來(lái)激勵(lì)患兒積極參與。

1.2.2 聯(lián)合組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用rTMS。患兒取仰臥位，使用經(jīng)顱磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：MagNeuro100）治療。首次治療需測(cè)定靜息運(yùn)動(dòng)閾值（resting motor threshold，RMT），刺激強(qiáng)度：80%～120%RMT；治療定位：雙側(cè)背外側(cè)前額葉F3/F4交替刺激；治療參數(shù)：頻率1 Hz，時(shí)間20 s，間歇時(shí)間2 s，磁脈沖總數(shù)1 200，治療時(shí)間22 min。1次/d，5次/周，共治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療后采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（childhood autism rating scale，CARS）進(jìn)行治療效果評(píng)估，CARS評(píng)分降低gt;5分為顯效，CARS降低3～5分為有效，CARS降低lt;3分為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。（2）治療前后使用CARS、孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表（autism behavior checklist，ABC）進(jìn)行評(píng)估，CARS共15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，行為狀態(tài)越嚴(yán)重；ABC共57個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)條目按1～4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，孤獨(dú)癥行為越嚴(yán)重[9]。（3）治療前后使用社交反應(yīng)量表（social responsiveness scale，SRS）進(jìn)行評(píng)估，SRS共65題，分為社交知覺(jué)、社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)、孤獨(dú)癥行為方式5個(gè)維度，總分0～195分，分?jǐn)?shù)越高，社交障礙越重[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療效果對(duì)比

聯(lián)合組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.675，P=0.031），見(jiàn)表2。

2.3 兩組CARS、ABC評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前兩組CARS、ABC評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組CARS、ABC評(píng)分較干預(yù)前均降低，聯(lián)合組的CARS、ABC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組SRS評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前兩組社交知覺(jué)、社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)、孤獨(dú)癥行為方式評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組社交知覺(jué)、社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)、孤獨(dú)癥行為方式評(píng)分較干預(yù)前均降低，聯(lián)合組社交知覺(jué)、社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)、孤獨(dú)癥行為方式評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

孤獨(dú)癥是一種復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其癥狀為社交溝通障礙、重復(fù)刻板行為和狹隘興趣等，對(duì)于高功能孤獨(dú)癥患兒來(lái)說(shuō)，盡管他們的智力發(fā)育正?；蚪咏＃悦媾R著社交認(rèn)知障礙的挑戰(zhàn)[11]。rTMS通過(guò)應(yīng)用電磁脈沖刺激大腦皮質(zhì)，能夠增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞的興奮性，提高突觸的可塑性，并促進(jìn)新的傳導(dǎo)通路建立。這些效應(yīng)逐步修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能，對(duì)改善認(rèn)知功能具有關(guān)鍵作用[12]?；诖?，本研究將探討rTMS聯(lián)合分階綜合社交技能訓(xùn)練對(duì)高功能孤獨(dú)癥患兒社交認(rèn)知的影響。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，聯(lián)合組干預(yù)后的CARS、ABC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這表明rTMS聯(lián)合分階綜合社交技能訓(xùn)練能夠緩解高功能孤獨(dú)癥患兒的癥狀，提高治療效果。分析其原因：rTMS通過(guò)調(diào)節(jié)大腦功能為患兒提供更好的神經(jīng)基礎(chǔ)[13-14]。rTMS的治療機(jī)制基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換原理，在治療過(guò)程中，刺激線圈產(chǎn)生的瞬變電流會(huì)產(chǎn)生磁場(chǎng)，這個(gè)磁場(chǎng)能夠穿透顱骨，對(duì)大腦皮層神經(jīng)元產(chǎn)生感應(yīng)電流刺激，這種刺激能夠引發(fā)一系列生理、生化反應(yīng)，從而改變大腦皮層的電活動(dòng)，影響神經(jīng)或精神活動(dòng)，改善孤獨(dú)癥的行為狀態(tài)[15-16]。而且rTMS可以通過(guò)刺激相應(yīng)功能區(qū)改善血流量，并調(diào)節(jié)各種生長(zhǎng)因子的分泌，如腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)神經(jīng)元的功能恢復(fù)和可塑性，進(jìn)而改善孤獨(dú)癥患兒的癥狀[17-18]。此外，rTMS還可以抑制膠質(zhì)細(xì)胞炎性介質(zhì)的釋放，保護(hù)神經(jīng)，并調(diào)節(jié)認(rèn)知相關(guān)神經(jīng)通路的連接，改善患兒神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的連接，緩解孤獨(dú)癥患兒的癥狀。

在社交認(rèn)知方面，聯(lián)合組的社交知覺(jué)、社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)及孤獨(dú)癥行為方式評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這說(shuō)明通過(guò)rTMS聯(lián)合分階綜合社交技能訓(xùn)練能夠提高患兒的社交認(rèn)知能力，改善他們?cè)谏缃换?dòng)中的表現(xiàn)。尚瑩春等[19]研究表明，rTMS能夠改善大腦神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，減輕患者的認(rèn)知功能障礙。rTMS通過(guò)增加腦血流速度，改善腦代謝，挽救缺血半暗帶瀕死細(xì)胞，減輕腦損害，從而維持和提高認(rèn)知功能。此外，rTMS還可以調(diào)節(jié)腦組織內(nèi)神經(jīng)因子的表達(dá)，而神經(jīng)因子在神經(jīng)元的生長(zhǎng)、分化和功能維持中起著重要作用，通過(guò)調(diào)節(jié)這些因子的表達(dá)，rTMS能夠進(jìn)一步優(yōu)化神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的連接和功能，進(jìn)一步改善認(rèn)知功能[20-21]。分階綜合社交技能訓(xùn)練是一種針對(duì)孤獨(dú)癥患兒社交技能缺陷的干預(yù)方法。它根據(jù)患兒的發(fā)展水平和能力，分階段地進(jìn)行社交技能的訓(xùn)練，從基礎(chǔ)到復(fù)雜，逐步提升患兒的社交能力。rTMS與分階綜合社交技能訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用，產(chǎn)生了協(xié)同效應(yīng)，rTMS通過(guò)調(diào)節(jié)大腦功能為社交技能訓(xùn)練提供基礎(chǔ)，而社交技能訓(xùn)練則在實(shí)際生活中應(yīng)用并鞏固了rTMS的治療效果[22]。

綜上所述，rTMS聯(lián)合分階綜合社交技能訓(xùn)練能夠改善高功能孤獨(dú)癥患兒的癥狀及社交認(rèn)知障礙，提高治療效果。本研究的不足之處在于未考慮環(huán)境對(duì)高功能孤獨(dú)癥患兒社交的影響，后期需從多方面考慮，進(jìn)一步論證本研究。

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（收稿日期：2024-06-05） （本文編輯：陳韻）