麻醉藥有時“麻”不倒病人了。

劉賀是廣東河源某三甲醫(yī)院的麻醉科醫(yī)生，他發(fā)現(xiàn)，病人在做無痛胃腸鏡的檢查時，有時需要加大丙泊酚的劑量，才能達到麻醉效果，而自己有些摸不準用量。

這不是劉賀一個人的經(jīng)歷。一位肝膽外科醫(yī)生也向南風窗記者表示，自己的患者以前使用進口麻醉藥時，幾乎沒出現(xiàn)過術中清醒亂動的情況。但現(xiàn)在，患者有時候會亂動，“平均每十臺手術就會出現(xiàn)一次這樣的情況”。

“麻藥麻不倒人”，之所以在社交媒體被推上風口浪尖，原因跟集采有關。以量換價的策略下，大量采購國產(chǎn)仿制藥，尤其是低價仿制藥，引來了公眾對低價是否意味著低質的質疑。以麻醉藥為例，南風窗記者梳理發(fā)現(xiàn)，20mL規(guī)格的“集采麻藥”，單價普遍為3.93—5.36元。而進口的阿斯利康“得普利麻”，價格70元左右，貴了十多倍。

2024年12月的第十次集采，最引人注目的便是創(chuàng)歷史之最的平均降價幅度：0.03元一片的阿司匹林，0.17元一支的氯化鉀注射液。

從昂貴的進口藥、原研藥，到低價的仿制藥，集采給患者帶來了巨大的好處，但部分藥物的藥效和安全性也引起了一些爭議。有麻醉科醫(yī)生總結出集采丙泊酚的用藥規(guī)律：“國產(chǎn)的按原研藥常規(guī)用量翻倍使用，遇上批次特別不好的，劑量翻兩三倍?！?/p>

近期，上海政協(xié)委員、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華接受媒體采訪時，也提到了相同的問題：“過去用合資或者進口的麻藥算得準時間，現(xiàn)在就算不準?！编嵜袢A發(fā)現(xiàn)，有時給病人打了麻藥后病人還不睡，“本來用一支，現(xiàn)在用三四支才能睡著”。

此外，作為外科主刀醫(yī)生，鄭民華在臨床過程中發(fā)現(xiàn)，集采的高血壓、糖尿病藥物，以及外科需要的抗生素、瀉藥，也都存在藥效不穩(wěn)定的情況。

不過，在輿論場上，集采仿制藥是一個復雜的話題。盡管存在部分藥物藥效不穩(wěn)定，但并非所有低價仿制藥，都等同于劣質藥。

集采仿制藥并非洪水猛獸，這毫無疑問是惠及國民的大工程，也將是未來醫(yī)療行業(yè)的主流趨勢。只是，在給患者帶來低價便利的同時，如何確保藥物安全、藥效穩(wěn)定、患者放心，值得重視。

進口藥消失、集采藥進場

狗用的麻醉藥200元一支，人用的麻醉藥3.9元一支。

李曼養(yǎng)的小狗前段時間做了個手術，繳費單上，用于麻醉的丙泊酚注射液（寵物用）是200元一支，術中用了2支，花費400元。

作為外科醫(yī)生的李曼無比熟悉丙泊酚，這是一種短效靜脈麻醉藥，其使用場景非常廣泛，做全麻手術或者無痛腸胃鏡，都會用到這種注射液。

由于顏色為乳白色，醫(yī)護們私下都會稱丙泊酚為“牛奶”。其原研藥是阿斯利康的“得普利麻”，十年前在中國麻醉藥市場占比超六成，醫(yī)護們稱其為“進口奶”；2023年11月納入集采（第9批）的4家國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的丙泊酚注射液，則被醫(yī)護們稱為“集采奶”。

事實上，在某些城市，“進口奶”的消失，要比人們想象中要早。劉賀就發(fā)現(xiàn)，從2013年起，自己所在的三甲醫(yī)院麻醉科就沒使用過進口麻藥。

“進口奶”的變遷，只是進口藥物消失、集采藥進場的一個縮影。劉賀記得：“幾年前，我們麻醉科還有部分醫(yī)保目錄外的藥品，現(xiàn)在全部沒有了，只剩集采藥品?！?/p>

20mL規(guī)格的“集采麻藥”，單價普遍為3.93—5.36元。而進口的阿斯利康“得普利麻”，價格70元左右，貴了十多倍。

王暢是陜西某三線城市一家三甲醫(yī)院的主治醫(yī)師，他向南風窗記者坦言，自己所在的城市幾乎沒有一支進口的抗生素，“醫(yī)院外的藥店也買不到”。

不久前，王暢一位親戚重病要進ICU。盡管親屬所患病癥恰好是王暢所在科室的管轄范疇，但王暢還是義無反顧地把親戚轉診到西安的大三甲醫(yī)院?！安皇俏覀冡t(yī)院的醫(yī)術不行，是我們科室實在沒有‘好’的藥品?！?/p>

王暢無比慶幸自己的這一決定，親戚在西安的醫(yī)院用了進口抗生素后，病情緩和下來，一周后從鬼門關撿了條命回來。

同為三級甲等醫(yī)院，為何省會城市醫(yī)院能用進口藥，在三四線城市的醫(yī)院里沒有？王暢說不清緣由，用他自己的話來解釋，“可能西安的醫(yī)院比我們醫(yī)院的權限高一些”。

中國約有1/3的人口生活在三四線城市?？鐕幤箅y道甘愿退出三四線城市，放棄廣袤的中國市場？

某頭部跨國藥企的銷售人員葉晶向南風窗記者解釋，按照集采規(guī)則，醫(yī)院可以保留30%集采外藥品。面對大城市的一些重點醫(yī)院，他們的銷售策略是盡量保住這一份額。但據(jù)葉晶觀察，很多醫(yī)院會“一刀切”，完全不購入非中標產(chǎn)品。因此，公司會更多布局院外市場，向市場做推廣。

醫(yī)院對非集采藥物選擇“一刀切”，也是無奈之舉。一方面，國家集采中選藥品完成比例，連續(xù)多年被列入醫(yī)院工作績效考核。另一方面，醫(yī)院在DRG和DIP支付方式改革時，由于擔心費用會超出醫(yī)保額度，進而影響績效，也會主動減少使用價格偏高的進口藥和原研藥品。

集采的初衷并非擠壓非中標藥品的生存空間，但在多方政策加持下，忽視了一些現(xiàn)實差異化需求。

便宜沒好藥？

俗話說，一分錢一分貨，但是低價的藥品，會影響藥品的藥效與用藥安全嗎？

我們需要先厘清的是，原研藥與仿制藥到底有什么差別？

原研藥，顧名思義就是原創(chuàng)性的新藥。不僅研發(fā)成本極高，研發(fā)時間也長。行業(yè)內(nèi)對于新藥研發(fā)有著“研發(fā)周期10年，耗資10億美元，成功率不足10%”的公認定律。這意味著，一款成功研發(fā)出來的新藥背后，有著超九成的失敗管線。

對于原研藥企來說，一款新藥的定價，不僅包含其高昂的研發(fā)成本，還包括其他失敗藥物的研發(fā)成本。所以新藥上市，往往價格不會太便宜。

原研藥的專利保護期通常為20年，在專利保護期內(nèi)，原研藥享有獨占權，其他企業(yè)不能仿制。

原研藥專利到期后，其他制藥企業(yè)可以根據(jù)原研藥的主要成分，通過復制其主要分子結構生產(chǎn)出藥物。這就是仿制藥，在全球藥品市場中扮演著舉足輕重的角色。即使是藥品創(chuàng)新大國美國，仿制藥的處方占比仍然達到約九成。

仿制藥像一條“鯰魚”，由于省去大量研發(fā)成本，仿制藥的價格通常為原研藥的1/5至1/10，因此，極大降低了市場上的藥品價格。

相關文章表明，由于仿制藥的介入，歐洲市場藥物價格通常會下降60%以上。而美國的一項研究則表明，當有1款仿制藥進入市場，藥物價格會下降30%；當有5款仿制藥進入市場，藥物價格會下降90%以上。

仿制藥的藥效和安全性，會遜于原研藥嗎？2021年，國家醫(yī)保局發(fā)布了14種仿制藥、涉及11萬份病歷的研究成果，結果顯示，這些仿制藥與原研藥在有效性和安全性上相當。2023年，一項涉及14萬份病歷的研究也顯示相似的結論。不過值得注意的是，具體的個體差異中，任何藥品（無論是原研藥還是仿制藥）的有效性，都是概率性的。

另外，中國的仿制藥一致性標準并不遜于歐美發(fā)達國家，也就是說，通過“一致性評價”的標準與美國FDA的要求是一樣的。

什么是仿制藥“一致性評價”？2016年2月，國務院出臺《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》，要求仿制藥與原研藥質量療效一致。為了提高仿制藥質量，中國將“一致性評價”作為是否能參與集采的門檻。

“一致性評價”包括藥學等效性與生物等效性兩方面。在生物等效性里，最關鍵的一點就是血藥濃度的評估。

李磊從事仿制藥“一致性評價”臨床研究工作多年，他向南風窗記者透露，只有血藥濃度維持在原研藥的80%至125%之間，一款仿制藥才算“仿制”成功，達到能夠進入集采的門檻。

李磊表示：“通過一致性評價的仿制藥不會讓我有太大顧慮，畢竟我也享受到仿制藥提供的低價。”

醫(yī)院對非集采藥物選擇“一刀切”，也是無奈之舉。一方面，國家集采中選藥品完成比例，連續(xù)多年被列入醫(yī)院工作績效考核。另一方面，醫(yī)院在DRG和DIP支付方式改革時，也會主動減少使用價格偏高的進口藥和原研藥品。

作為從業(yè)者，李磊不負責市場，只負責仿制藥在藥物一致性評價中的療效與安全性。但作為消費者，他坦言，如果能選擇原研藥的話，自己還是會吃原研藥。

遺傳學博士、跨國藥企研發(fā)科學家張凌凌向南風窗記者談到，沒有太多科學理由認為仿制藥不靠譜而必須使用原研藥。他舉例說，2023年6月美國出現(xiàn)重要化療藥物順鉑緊缺，F(xiàn)DA還緊急批準進口中國某藥企生產(chǎn)的順鉑。

這從側面印證，國產(chǎn)仿制藥在質量上，并不比進口藥差。一位外科醫(yī)生表示，手術中不是非得使用丙泊酚原研藥或進口藥，“30多元一支的國內(nèi)大廠仿制藥也很好用”。

“集采中多使用仿制藥的這個大方向是對的?！睆埩枇韪嬖V南風窗記者：“以前原研藥‘自由’時，基層醫(yī)藥嚴重腐敗，不少醫(yī)生都拿回扣。現(xiàn)在的集采藥好歹是經(jīng)過一致性評價的，有一定的安全保障，比早些年仿制藥市場魚龍混雜不做一致性評價時要好得多?！?/p>

低價集采藥如何破局

現(xiàn)在，很多人關心的是：“集采價格過低，是否會造成企業(yè)偷工減料，進而影響藥品療效？”比如，本輪集采中爭議最多的，是3.4分錢一片的阿司匹林腸溶片。

在很多業(yè)內(nèi)人士看來，這需要具體藥物具體分析。單就阿司匹林而言，其已有百年歷史，仿制工藝簡單。一位北京大學醫(yī)學院從事藥物研發(fā)相關工作的博士生向南風窗記者舉例，仿制阿司匹林片，“就像西紅柿炒雞蛋那樣簡單”。

2024年12月26日，中標企業(yè)京心醫(yī)藥在國家醫(yī)保局組織的一場會議上回應稱，不可能為了題材中選而低于成本報價。

“阿司匹林腸溶片生產(chǎn)工藝十分成熟，在全國每年數(shù)十億的龐大需求量下，完全能夠實現(xiàn)薄利多銷?！?/p>

但藥價如此大降幅，是否有非理性因素——正如全國政協(xié)常委、經(jīng)濟委員會副主任畢井泉不久前接受《經(jīng)濟參考報》專訪時所發(fā)問的那樣？

集采確實把藥品的價格壓低了不少，對醫(yī)保部門的控費與減輕老百姓疾病負擔，起到很大的作用。不過，也有專業(yè)人士指出，在集采把價格壓到極低的情況下，某些集采藥出現(xiàn)藥效不穩(wěn)定、質量不佳的情況。

1月15日，瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華接受采訪時表示，作為醫(yī)生，使用集采藥物時發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)抗生素過敏、麻醉藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉的情況。

“我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，某些集采藥的藥效不穩(wěn)定，特別是高血壓、糖尿病藥物，以及內(nèi)鏡檢查腸道準備的瀉藥、麻醉藥等，在臨床使用中經(jīng)常有反映藥效不佳的情況?！?/p>

上海兩會期間，鄭民華與多位上海政協(xié)委員聯(lián)名提交《關于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》（以下簡稱“《提案》”）：有些藥物往往加大藥量也不起效，“面對如此情況醫(yī)生很無奈，因為沒有選擇權，向上反映也沒渠道”。

鄭民華發(fā)出倡議：“可以給予原研藥一定比例的報銷，讓老百姓通過自費，能有一些相對個性化的選擇。”

這份由鄭民華主筆、20名上海醫(yī)藥界政協(xié)委員聯(lián)名的《提案》，給出四條建議：

第一，在醫(yī)生的評估下，如果認為原研藥對患者的治療是必要的，醫(yī)生可以在處方中注明需要使用原研藥。

在一封發(fā)給上海醫(yī)保局的信函中，國家醫(yī)保局就表示，確實存在嚴重質量問題的，除按集采協(xié)議追究中選企業(yè)責任外，及時將質量問題的線索通報同級藥品質量監(jiān)督管理部門。

第二，對于一些病情復雜的特殊病種，比如某些罕見病或者是癌癥等重大疾病，醫(yī)保部門或醫(yī)院可考慮特殊通道或者補充保險等方式，來保障患者獲取原研藥的權利。

第三，如果患者自己有足夠的經(jīng)濟能力，并且愿意自費購買原研藥，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房（在有庫存的情況下）或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥，醫(yī)保部門可以根據(jù)原研還是仿制、進口或者國產(chǎn)，給予不同的報銷比例。

第四，放開原研藥與非原研藥比例，把選擇權交給醫(yī)生，對于療效好的原研藥物，醫(yī)保要納入目錄，以保證質量與價格。

鄭民華提及，在給醫(yī)生選擇自主權的同時，希望可以落實藥品不良反應報告制度，讓一線醫(yī)務工作者可以有一個公開透明的渠道，把一些藥物的臨床療效和副作用進行上報，讓老百姓能夠用上好藥。

在北京市的兩會上，同樣的問題也得到了北京醫(yī)療界政協(xié)委員們的關注。北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師盧長林也提交了一份關于優(yōu)化藥品集采的提案，他談到，雖然缺乏臨床試驗支撐，但醫(yī)生普遍反映，與進口藥或原研藥相比，集采藥療效欠佳。

盧長林建議，有關部門在集采過程中，不僅要關注藥品價格，更應該關注藥品的質量，同時還應考量其他因素，如藥企的規(guī)模、實力、口碑等，多方面考察企業(yè)實力，選擇具有良好口碑的有實力藥企的產(chǎn)品。

與此同時，國家醫(yī)保局也關注到了醫(yī)療界所反饋的問題，并且做出了回復：高度重視集采中選藥品質量，特別是注重傾聽來自臨床一線的意見和聲音。

在一封發(fā)給上海醫(yī)保局的信函中，國家醫(yī)保局就表示，確實存在嚴重質量問題的，除按集采協(xié)議追究中選企業(yè)責任外，及時將質量問題的線索通報同級藥品質量監(jiān)督管理部門，既不放過質量有問題的企業(yè)，也提升公眾對規(guī)范發(fā)展的仿制藥產(chǎn)業(yè)的信心。

集采仿制藥，只有提升了自身藥效和安全性，才能真正談如何獲取患者的信任。

（文中劉賀、王暢、葉晶、李磊、張凌凌為化名，實習生鐘宸對本文亦有貢獻）

責任編輯何承波