關鍵詞門診藥房；滿意度；KANO模型；結(jié)構(gòu)方程模型；婦幼?？漆t(yī)院

婦女兒童健康是全民健康的基石，是衡量社會文明進步的標尺，是人類可持續(xù)發(fā)展的前提[1]。婦幼患者由于自身生理和心理特點，對醫(yī)療服務的需求具有特殊性。門診藥房作為門診患者就診的最后環(huán)節(jié)，對患者整體就診滿意度影響較大，甚至可能影響其診療依從性和臨床結(jié)局[2]，如果能從婦幼?？漆t(yī)院患者體驗的角度關注婦女兒童心理需求，針對性地改進醫(yī)院門診藥房服務質(zhì)量和流程，將為婦幼?？漆t(yī)院藥事管理政策制定和流程優(yōu)化提供重要參考。本研究選取重慶主城區(qū)、渝西、渝東北和渝東南片區(qū)4家三級甲等婦幼?？漆t(yī)院門診患者或家屬，調(diào)查其對門診藥房服務的滿意度，運用KANO和結(jié)構(gòu)方程模型分析和驗證影響婦女兒童患者滿意度的主要因素，并提出患者滿意度提升策略，以期為提升重慶地區(qū)婦幼?？漆t(yī)院藥事管理能力和患者就醫(yī)體驗提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在重慶市婦幼保健院、永川區(qū)婦幼保健院、萬州區(qū)婦幼保健院、涪陵區(qū)婦幼保健院4家婦幼專科醫(yī)院門診科室就診，并在門診藥房完成取藥的患者或家屬708名（18歲以下患者由成年家屬答題）為調(diào)查對象。受訪者納入標準包括：（1）意識清醒，能獨立完成問卷調(diào)查；（2）自愿接受和配合調(diào)查；（3）患者或家屬僅作答1次。排除標準包括：（1）問卷作答全部為同一選項者；（2）有精神障礙或家族史者。

1.2 問卷設計

首先，本課題組前期以“門診”“藥房”“滿意度”“服務模式”“影響因素”為中文關鍵詞，以“outpatientservice”“patientsatisfaction”“pharmacy”“factor”為英文關鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、WebofScience上，對國內(nèi)外關于醫(yī)院門診藥房和患者滿意度管理方面的文獻進行檢索，初步歸納總結(jié)影響門診藥房患者滿意度的因素。然后，對重慶市婦幼保健院和重慶市人民醫(yī)院、萬州區(qū)婦幼保健院8名醫(yī)務、護理、藥物、管理類且具有副高級以上職稱的專家進行訪談，并在重慶市婦幼保健門診藥房隨機抽取患者或家屬50名開展預調(diào)查。最后，經(jīng)過專家咨詢和預調(diào)查，對擬定的影響因素進行對比、篩選和刪除，最終自制基于KANO模型的《婦幼?？漆t(yī)院門診藥房患者滿意度影響因素調(diào)查問卷》[3―7]。該問卷由環(huán)境設施、服務意識、服務質(zhì)量、服務能力4個維度、21個影響因素組成。為區(qū)別不同類型服務的質(zhì)量特性，了解患者對某項需求的看法，問卷的問題答案和賦值如下：（1）采用KANO模型將門診藥房患者滿意度影響因素設計成提供與不提供配對的正反問題，將問題答案分為5個等級：非常好、應該如此、無所謂、勉強接受、不喜歡；（2）根據(jù)患者對滿意度影響因素的現(xiàn)場體驗和感受，將問題答案分為5個等級：非常滿意、很滿意、滿意、一般滿意、不滿意；（3）調(diào)查內(nèi)容賦值：采用Likert量表法，用5～1的數(shù)值對問卷進行賦值。

1.3 調(diào)查問卷的實施

由經(jīng)培訓的負責患者滿意度調(diào)查的人員，對按照納排標準入選的調(diào)查對象進行調(diào)查。由調(diào)查人員向調(diào)查對象說明調(diào)查目的，征得其同意后，采取手機APP線上問卷或紙質(zhì)問卷（無法使用手機者）填寫。參照國家衛(wèi)生健康委公立醫(yī)院滿意度評價三級清洗規(guī)則，將問卷收集后進行整理分析，對答題時長小于2min或者答題選項為全部滿意或全部不滿意的問卷作為廢卷處理。

1.4 模型分析

1.4.1 KANO模型

KANO模型以二維模式審視服務對象需求的重要性，已成為探究服務需求的重要研究方法[8]。KANO模型根據(jù)提供的服務滿足顧客需求的方式和變化趨勢不同，對復雜的需求進行有差別的需求屬性分類，包含6種類別[9]。（1）必備屬性（M）：提供此類服務，滿意度不會提升；不提供此類服務，滿意度會大幅下降。（2）期望屬性（O）：提供此類服務，滿意度會提升；不提供此類服務，滿意度會下降。（3）魅力屬性（A）：提供此類服務，滿意度會大幅提升；不提供此類服務，滿意度不會下降。（4）無差異屬性（I）：無論是否提供此類服務，滿意度都不會改變。（5）反向?qū)傩裕≧）：提供此類服務，滿意度會大幅下降。（6）可疑結(jié)果（Q）：無論是否提供此類服務，服務對象都會表現(xiàn)出滿意或不滿意。KANO模型根據(jù)各類屬性占比大小進行歸類，并將占比最大的因素歸屬于該項目的屬性。計算得到Better值和Worse值[Better＝（A+O）/（A+O+M+I），Worse＝（O+M）/（A+O+M+I）]，并繪制需求和滿意度二維矩陣圖。同時，本文參照中國顧客滿意指數(shù)指南[10]的方法，進一步篩選影響患者滿意度的影響因素及其重要程度。將每個影響因素的滿意影響力（satisfactioninfluence，SI）值和不滿意影響力（dissatisfactioninfluence，DSI）值分別作為橫、縱坐標，形成因素敏感性比較矩陣，以半徑0.707和半徑1.061的1/4圓弧作為因素選擇線和關鍵因素選擇線，對需要改進的因素進行篩選。用靈敏度r（r＝SI2+DSI2－0.707）來衡量影響因素有待改進的程度[11]。r為右側(cè)的點到因素選擇線的距離，位于要素選擇線左側(cè)的影響因素重要程度較低，可不考慮改進，位于要素選擇線右側(cè)的影響因素需要改進；r值越大，表示越需要重點改進。本文從醫(yī)患雙方的視角，分析影響患者滿意度的綜合因素，并進行重要性分類和排序，以期準確識別出婦幼專科醫(yī)院門診患者滿意度影響因素。

1.4.2 結(jié)構(gòu)方程模型

結(jié)構(gòu)方程利用觀測變量和潛在變量的關系，建立、估計和檢驗因果關系模型，是社會科學研究中一種常用的方法[12]。通過相關因子的結(jié)構(gòu)變量（潛在變量）與觀測變量之間的關系分析，可以發(fā)現(xiàn)觀測變量與潛在變量的關系，并可進行觀測變量間的比較，對建立的理論模型的合理性進行驗證。本文系用結(jié)構(gòu)方程對門診藥房滿意度影響因素進行實證研究，進一步驗證實際觀測到滿意度影響因素和理論構(gòu)建的滿意度影響因素劃分類別的關系。反映潛在變量與觀測變量之間關系的觀測方程為：χ＝Λχη+ε，у＝Λуη+δ，其中χ、у為觀測變量，Λχ、Λу為觀測變量的因子載荷矩陣，ε、δ為殘差值。反映潛在變量之間關系的結(jié)構(gòu)方程可以表示為：η＝Bη+Гζ+ζ，其中η、ξ為潛在變量，ζ為誤差項，B、Г為路徑系數(shù)向量。測量模型與結(jié)構(gòu)模型之間的關系見圖1（圖中，X代表觀測變量，e代表觀測變量的殘差值，圖3同）。

本文根據(jù)已有研究[13―14]，結(jié)合預調(diào)查研究，將門診藥房滿意度影響因素劃分為“環(huán)境設施”“服務質(zhì)量”“服務能力”“服務意識”4個類別，從而定義5個潛在變量，其中包括上述因素的4個外生潛在變量和“總體滿意度”的1個內(nèi)生潛在變量。將其對應的影響因素分別定義為觀測變量，分別記為A1～A7、B1～B4、C1～C4、D1～D6、E1～E2。詳見表1。

1.5 統(tǒng)計學分析

（1）信效度分析。采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對一般資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標準差進行描述性分析。采用Cronbach’sα系數(shù)對問卷進行信度檢驗，若Cronbach’sα系數(shù)大于0.7，表明調(diào)查問卷的信度較好[15]；用KMO檢驗和Bartlett球形檢驗進行效度檢驗，若P＜0.05，表明調(diào)查問卷效度較好[8]，可以對數(shù)據(jù)進行分析。

（2）驗證性因子分析。該分析主要是對測量模型進行檢驗。在驗證分析時，根據(jù)已有理論知識建立起的因子結(jié)構(gòu)可以形成一個估計協(xié)方差矩陣，相對應的樣本測量數(shù)據(jù)形成一個樣本協(xié)方差矩陣，驗證性因子分析就是對這兩個矩陣的相似度進行檢驗。在檢驗測量模型信度和效度時，一般是通過組合信度（compositereliability，CR）、平均變異數(shù)萃取量（averagevarianceextracted，AVE）來衡量。CR值越大說明構(gòu)面內(nèi)部一致性越高，一般認為CR＞0.7較好；AVE值越大表示構(gòu)面收斂效度越高，一般認為AVE＞0.5較好[16]。本文利用Amos24軟件對數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析，得到標準化載荷系數(shù)絕對值，一般認為該值＞0.5，分析數(shù)據(jù)才具有良好的聚合（收斂）效度。

（3）結(jié)構(gòu)方程模型驗證。將問卷收集到的數(shù)據(jù)導入Amos24軟件中，應用極大似然法得到模型擬合參數(shù)。參考吳明隆[17]的研究，本文選擇卡方自由度比（χ2/df）、擬合度指數(shù)（goodnessoffitindex，GFI）、調(diào)整擬合度指數(shù)（adjustedgoodness-of-fitindex，AGFI）、近似誤差均方根（rootmeansquareerror，RMSE）、比較擬合指數(shù)（comparativefitindex，CFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（normedfitindex，NFI）、非規(guī)范擬合指數(shù)（Tucker-Lewisindex，TLI）、增量擬合指數(shù)（incrementalfitindex，IFI）作為評價模型適配度的指標。文獻認為，χ2/df＜3、GFI＞0.90、AGFI＞0.90、RMSE＜0.08、CFI＞0.90、NFI＞0.90、TLI＞0.90、IFI＞0.90時，模型的擬合程度較高。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷基本情況

在重慶地區(qū)4家三級甲等婦幼專科醫(yī)院門診藥房發(fā)放調(diào)查問卷708份，收回有效問卷630份，有效問卷回收率為88.98%。調(diào)查對象基本情況見表2。

2.2 調(diào)查問卷信度與效度檢驗

信度檢驗結(jié)果顯示，基于KANO模型的調(diào)查問卷整體Cronbach’sα系數(shù)為0.855，其中正向問題系數(shù)為0.961，反向問題系數(shù)為0.928，均高于0.7，說明調(diào)查結(jié)果整體可信度高。效度檢驗結(jié)果顯示，KMO檢驗系數(shù)為0.889，Bartlett球形檢驗χ2＝5538.56，P＜0.01，說明問卷具有良好的效度。

2.3 門診藥房患者滿意度影響因素屬性分析

分析調(diào)查問卷，對21個滿意度影響因素進行屬性分類。結(jié)果顯示，必備屬性（M）8個（占38.1%），分別為藥房位置、藥房指示、取藥窗口布局、等候區(qū)休息設施、發(fā)藥準確無錯漏、取藥秩序、繳費方式、退藥處理；魅力屬性（A）7個（占33.3%），分別為自動發(fā)藥機、藥師外表儀容、保護患者隱私、藥品價格公示、用藥電話咨詢、代客煎藥和藥品郵寄、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院購藥；期望屬性（O）5個（占23.8%），分別為自助叫號系統(tǒng)、藥師服務態(tài)度、藥師溝通解釋、取藥時間、合理用藥咨詢；無差異屬性（I）1個（占4.8%），為取藥區(qū)環(huán)境衛(wèi)生。根據(jù)每個分類屬性頻數(shù)計算出Better、Worse值和影響因素靈敏度r值。根據(jù)Better值和Worse值在二維矩陣圖中繪制影響因素選擇線和關鍵影響因素選擇線，得到需要改進的20個影響因素，其中4個r值最高的依次是取藥時間、藥師服務態(tài)度、合理用藥咨詢和自助叫號系統(tǒng)。結(jié)果見表3、圖2。

2.4 滿意度影響因素結(jié)構(gòu)方程分析

2.4.1 驗證性因子分析結(jié)果

結(jié)果顯示，A5對于“環(huán)境設施”進行測量時和D4對于“服務能力”進行測量時，標準化載荷系數(shù)絕對值為0.053＜0.5、0.026＜0.5，意味著測量關系較弱，可考慮移除此測量關系后再次分析。去除上述2個因素后分析結(jié)果顯示，標準化載荷系絕對值均大于0.6且呈現(xiàn)出顯著性，意味著有著較好的測量關系，見表4。同時5個因子（潛在變量）、21個分析項（觀測變量）對應的AVE值均大于0.5，CR值均大于0.7[17]，表明本次分析數(shù)據(jù)具有良好的聚合（收斂）效度，見表5。

2.4.2 結(jié)構(gòu)方程模型驗證

結(jié)構(gòu)方程模型驗證結(jié)果顯示，擬合指標均符合標準要求，說明模型擬合較好，該結(jié)構(gòu)方程模型對于調(diào)查問卷所得到的樣本數(shù)據(jù)具有較好的擬合效果。擬合指標結(jié)果見表6，構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型見圖3。

模型路徑系數(shù)結(jié)果顯示，“服務意識”分別對“服務能力”和“服務質(zhì)量”有正向影響，隨著服務意識的增加，服務能力和服務質(zhì)量會隨之增加；“環(huán)境設施”對“服務質(zhì)量”也有正向影響，隨著環(huán)境設施的增加和改善，服務質(zhì)量也會隨之增加?！碍h(huán)境設施”“服務質(zhì)量”“服務能力”“服務意識”對總體滿意度均有顯著性影響。其中“服務意識”與“服務能力”之間標準路徑系數(shù)為0.556（取值范圍在0～1之間），P＜0.01；“服務意識”與“服務質(zhì)量”之間標準路徑系數(shù)為0.349，P＜0.01；“環(huán)境設施”與“服務質(zhì)量”之間標準路徑系數(shù)為0.333，P＜0.01。以上表明“服務意識”與“服務能力”“服務質(zhì)量”之間，“環(huán)境設施”與“服務質(zhì)量”之間有較強相關關系，這與實踐研究的結(jié)論相符合。結(jié)果見表7。

3 討論

3.1 研究模型應用

2003年西班牙學者Jane和Dominguez首次系統(tǒng)地闡述了KANO模型如何與醫(yī)療服務行業(yè)相結(jié)合[18]。劉曉楚等[19]運用改進KANO模型調(diào)查來評估四川省多地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)老年人服務需求。KANO模型已逐步應用到服務行業(yè)和公共衛(wèi)生領域，在綜合性醫(yī)院的醫(yī)療服務中，運用KANO模型能夠迅速有效地識別患者的關鍵需求。結(jié)構(gòu)方程模型是一種融合了因素分析和路徑分析的多元數(shù)據(jù)分析技術(shù)，在近30年內(nèi)，結(jié)構(gòu)方程模型大量應用于社會科學及行為科學領域，并在近幾年開始逐漸應用于市場研究中。該模型的優(yōu)勢在于對多變量間交互關系的定量研究，還可以將無法直接測量的屬性納入分析，這樣可以將數(shù)據(jù)分析的范圍擴大，尤其適合一些比較抽象的、歸納性的屬性，如消費者滿意度；此外，該模型還可以將各屬性之間的因果關系量化，使它們能在同一個層面進行對比。陳龑等[6]、黃潤青等[20]均對門診藥房患者滿意度進行過研究，但其調(diào)查都是以某個醫(yī)院的患者為調(diào)查對象，分析方法基本以單因素和回歸分析為主，也未對影響因素進行分類。本研究調(diào)查范圍涵蓋了重慶地區(qū)4家三級甲等婦幼?？漆t(yī)院，其中重慶市婦幼保健院在2020年度全國改善醫(yī)療服務行動患者和員工雙滿意排名前10位，調(diào)查樣本具有較好代表性；研究采用KANO模型對影響患者滿意度因素進行分類，準確識別其關鍵要素，同時用結(jié)構(gòu)方程模型進一步進行驗證性因子分析和實證分析，使研究結(jié)論更加科學準確。

3.2 關鍵影響因素分析

通過KANO模型分析顯示，有20個影響因素位于要素選擇線右側(cè)，歸類為影響門診患者滿意度的因素。其中排名前4位的因素又位于關鍵要素選擇線右側(cè)，歸類為關鍵影響因素，且屬性均為期望屬性，分別是取藥時間、藥師服務態(tài)度、合理用藥咨詢和自助叫號系統(tǒng)。通過結(jié)構(gòu)方程模型分析進一步驗證得到這4個因素分別歸屬于不同的潛在變量，“自助叫號系統(tǒng)”（A6）歸屬于環(huán)境設施，“藥師服務態(tài)度”（B1）歸屬于服務意識，“取藥時間”（C2）歸屬于服務質(zhì)量，“合理用藥咨詢”（D2）歸屬于服務能力。分析結(jié)果顯示上述4個變量都與總體滿意度有較強的正相關關系，進一步驗證了這4個因素為關鍵影響因素。

3.3 服務改進建議

2019年開始的三級公立醫(yī)院績效考核暨高質(zhì)量發(fā)展指標中將患者滿意度設為55項核心考核指標之一[21]。2022年重慶市公立醫(yī)院滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務人員的態(tài)度和藥物使用溝通維度對患者滿意度影響最大，與本調(diào)查結(jié)果中藥師服務態(tài)度、合理用藥咨詢?yōu)闈M意度關鍵影響因素的結(jié)論較為吻合，而且影響門診患者就醫(yī)體驗中的“三長一短”中的突出問題（取藥時間長）。由本研究結(jié)果可知，可從以下4個方面進行改進。（1）提升藥師服務態(tài)度方面，利用醫(yī)德醫(yī)風考評信息系統(tǒng)加強日常管理和年度考核，建立定期醫(yī)患溝通和服務技巧通報、反饋和交流機制，提升醫(yī)務人員服務意識和能力。（2）減少取藥時間方面，建立完善取藥排隊、發(fā)藥、叫號一體化信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保（自費）自助繳費等功能，方便患者快捷排隊取藥；運用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，分析患者就診和取藥時間點，動態(tài)調(diào)整取藥窗口人員配置和藥品準備，縮短患者取藥時間。（3）提供合理用藥指導方面，針對婦幼患者特征，創(chuàng)新藥事服務方式和內(nèi)容，實現(xiàn)信息系統(tǒng)藥品前置審方，強化不合理用藥的監(jiān)管；開設臨床藥師門診，指導婦女、兒童患者合理用藥，保障母嬰用藥安全。（4）保證發(fā)藥準確性方面，配置自動發(fā)藥裝置，醫(yī)生開出處方后藥房同步信息進行藥品準備，提升發(fā)藥準確性和及時性。

3.4 研究局限性

本研究雖然選取了重慶地區(qū)三級甲等婦幼?？漆t(yī)院的門診患者作為調(diào)查對象，但調(diào)查范圍未覆蓋到三甲綜合醫(yī)院的婦科、產(chǎn)科和兒科等相關科室的就診患者或家屬，樣本來源仍不夠全面；滿意度影響因素雖比較了國內(nèi)前期的一些研究成果，但全面性仍存在一定局限。

綜上所述，重慶地區(qū)婦幼?？漆t(yī)院門診藥房患者取藥時間、藥師服務態(tài)度、合理用藥咨詢、自助叫號系統(tǒng)是影響門診患者滿意度的主要因素，需要醫(yī)院重點關注和改進。