摘要 目的：探討PDCA循環(huán)護(hù)理管理對(duì)血液透析患者透析療效、生命質(zhì)量及睡眠質(zhì)量的影響。方法：選取2020年11月至2023年3月需要長(zhǎng)期血液透析的慢性腎臟疾病患者169例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=84）和觀察組（n=85）。對(duì)照組患者給予常規(guī)血透室護(hù)理，觀察組患者給予PDCA循環(huán)護(hù)理管理，比較2組患者血液透析療效［包括血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Cr）、血清同型半胱氨酸（Hcy）、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）指標(biāo)］、生命質(zhì)量（QOL）、睡眠質(zhì)量的變化。結(jié)果：干預(yù)前，2組血清BUN、Cr水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，觀察組血清BUN、Cr水平低于對(duì)照組（Plt;0.05）。干預(yù)前，2組血清Hcy、AGEs水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，觀察組Hcy、AGEs水平低于對(duì)照組（Plt;0.05）。干預(yù)前，2組QOL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，觀察組QOL高于對(duì)照組（Plt;0.05）。干預(yù)前，2組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，觀察組患者PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：PDCA循環(huán)護(hù)理管理能夠改善尿毒癥患者腎功能，有效降低Hcy、AGEs水平，且可以提高患者的生命質(zhì)量、睡眠質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 PDCA循環(huán)管理；血液透析；血清同型半胱氨酸；晚期糖基化終末產(chǎn)物；生命質(zhì)量；睡眠質(zhì)量

The Impact of Plan-Do-Check-Act Circulation Nursing Management on the Dialysis Efficacy，

Quality of Life and Sleep Quality of Hemodialysis PatientsLIANG Yijuan

（Department of Hemodialysis，The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China）

Abstract Objective：To explore the impact of Plan-Do-Check-Act（PDCA） circulation nursing management on the efficacy，quality of life and sleep quality of hemodialysis patients.Methods：A total of 169 patients with chronic kidney disease（CKD） requiring long-term hemodialysis from November 2020 to March 2023 were selected as the study objects and divided into control group（n=84） and observation group（n=85） by random number table method.Patients in the control group were given routine nursing，patients in the observation group were given PDCA cycle nursing management，and the hemodialysis efficacy［including urea nitrogen（BUN），serum creatinine（Cr），serum homocysteine（Hcy），advanced glycation end products（AGEs） indexes］ and sleep quality，and Quality of Life（QOL） were compared.Results：Before the intervention，the serum BUN，Cr levels，serum Hcy，AGEs，QOL and PSQI scores in the two groups were similar，with no statistically significant difference（Pgt;0.05）.After the intervention，the serum BUN and Cr levels in the observation group were lower than those in the control group，the levels of Hcy and AGEs in the observation group were lower than those in the control group，the QOL of the observation group was higher than that of the control group，the PSQI score of the observation group was significantly lower than that of the control group，with a statistically significant difference（Plt;0.05）.Conclusion：PDCA circulation nursing management can improve renal function in uremic patients，effectively reduce Hcy and AGEs levels，and improve patients′ life and sleep quality，which is worthy of promoting and applying.

Keywords PDCA circulation nursing management； Hemodialysis; Serum homocysteine； Advanced glycation end products； Quality of life； Sleep quality

中圖分類(lèi)號(hào)：R459.52；R338.63；R473文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.08.046

血液透析是終末期慢性腎臟疾?。–hronic Kidney Disease，CKD）最重要的一種腎臟替代治療方法，可以模擬腎臟的生理功能，有效清除機(jī)體的代謝產(chǎn)物、電解質(zhì)和多余水分，特別是排出對(duì)機(jī)體有害的代謝廢物^［1］。血液透析的應(yīng)用有效保證了機(jī)體酸堿平衡及代謝穩(wěn)定，有效維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并極大地提高了晚期腎臟疾病患者的生存率^［2］。由于慢性腎臟疾病的不可逆性特征，慢性腎臟疾病患者需要長(zhǎng)期使用連續(xù)腎替代治療，血液透析容易引起血管破損，影響血管通路，部分血液透析患者還可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染事件^［3］。有效、科學(xué)的護(hù)理管理，可以提高患者對(duì)血液透析相關(guān)并發(fā)癥的重視程度，降低血透相關(guān)不良事件的發(fā)生率，繼而提高生命質(zhì)量^［4］。PDCA循環(huán)護(hù)理模式是一種以“Plan（計(jì)劃）-Do（執(zhí)行）-Check（檢查）-Act（處理）”4個(gè)要素構(gòu)成的質(zhì)量管理環(huán)，對(duì)提高臨床護(hù)理效果具有顯著促進(jìn)作用，常被用于提高臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效果^［5-7］。血液透析患者的生命質(zhì)量和睡眠質(zhì)量近年來(lái)得到了廣泛關(guān)注，不少患者采用多種手段積極干預(yù)患者，以提高患者的生命質(zhì)量和睡眠質(zhì)量^［8-10］。本研究探討PDCA循環(huán)護(hù)理管理對(duì)血透患者透析療效、生命質(zhì)量及睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2023年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血透室需要長(zhǎng)期血液透析的慢性腎臟疾病患者169例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=84）和觀察組（n=85）。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020-992）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)（第2版）》中關(guān)于血液透析指征的CKD患者^［11］；2）年齡18～75歲；3）患者同意接受本研究設(shè)計(jì)的護(hù)理措施，并簽署知情同意書(shū)，且可以完整隨訪4周。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）伴有神經(jīng)疾病或精神性疾病的CKD患者；2）有明顯出血傾向者；3）合并嚴(yán)重肝衰竭、心力衰竭者。

1.4 干預(yù)方法 對(duì)照組患者接受血透室常規(guī)護(hù)理，具體包括CKD疾病知識(shí)宣教、病情監(jiān)測(cè)、血透相關(guān)并發(fā)癥防治宣教、飲食管理及運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)等內(nèi)容。觀察組接受PDCA循環(huán)護(hù)理管理。具體包括：1）計(jì)劃（P）。回顧既往我科影響CKD患者血液透析療效的護(hù)理因素，如護(hù)理操作不規(guī)范、技術(shù)操作水平低、健康宣教不到位、患者對(duì)飲食控制重視不夠等，在分析這些影響因素的基礎(chǔ)上，制定具體的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理計(jì)劃需經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)及全科高年資護(hù)理人員討論通過(guò)。2）實(shí)施（D）。規(guī)范血透護(hù)理流程，制定血液透析前、中、后的常規(guī)護(hù)理程序，評(píng)估患者血透前的各項(xiàng)健康指標(biāo)，如體質(zhì)量、飲食情況、睡眠情況等；測(cè)量血壓，記錄患者血液透析前腎功能指標(biāo)；排除內(nèi)瘺、血流不暢、血透管感染等并發(fā)癥；預(yù)防低血壓和出血的發(fā)生等。血液透析過(guò)程中加強(qiáng)檢測(cè)和觀察，必要時(shí)完善超聲檢查，評(píng)估血管直徑、血管壁厚度、血流動(dòng)力學(xué)情況等。核對(duì)穿刺點(diǎn)，避免在上一次穿刺部位做反復(fù)穿刺，預(yù)防血管血腫及動(dòng)脈瘤形成等。血液透析結(jié)束后，主要保證壓迫血管至少10 min，避免局部血腫形成。透析后，囑咐患者按醫(yī)囑服藥，對(duì)于使用促紅細(xì)胞生成素或抗凝藥物的，要及時(shí)觀察藥品不良反應(yīng)。加強(qiáng)健康教育，督導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免服用對(duì)腎功能有影響的藥物，避免高鹽飲食等。根據(jù)患者的不同心理狀態(tài)，給予心理干預(yù)處理。3）檢查（C）。定期組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，考察護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)血液透析技術(shù)的掌握程度，了解最近一個(gè)階段護(hù)理干預(yù)實(shí)施效果，組織考核，考核內(nèi)容包括技術(shù)操作熟練程度、規(guī)范程度、健康宣教能力等。高年資護(hù)理人員負(fù)責(zé)全面跟蹤和監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)，每周召開(kāi)1次總結(jié)會(huì)，對(duì)1周工作總結(jié)討論。護(hù)士長(zhǎng)每月查房點(diǎn)評(píng)，提出下一階段的新目標(biāo)和要求。4）處理（A）。護(hù)士長(zhǎng)和高年資護(hù)理人員組織干預(yù)小組座談會(huì)，分析前述3個(gè)階段所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。研究團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題和難點(diǎn)，集中討論解決方案，形成最新護(hù)理干預(yù)方案，提高護(hù)理干預(yù)質(zhì)量。通過(guò)PDCA循環(huán)管理模式，不斷完善護(hù)理干預(yù)方案，加強(qiáng)護(hù)理操作流程的標(biāo)準(zhǔn)化，提高護(hù)理技能。2組患者護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 1）血液透析療效指標(biāo)^［12］。記錄護(hù)理前1周以?xún)?nèi)和護(hù)理干預(yù)后1周以?xún)?nèi)的患者血清肌酐（Creatinine，Cr）、血清尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN）、血清同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、晚期糖基化終末產(chǎn)物（Advanced Glycation End Products，AGEs）水平等。2）生命質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（The Mos 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）進(jìn)行CKD患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià)^［13］。馬原等^［13］、楊海紅等^［14］報(bào)道SF-36應(yīng)用于測(cè)評(píng)血液透析患者生命質(zhì)量的信效度較好，Cronbach′α系數(shù)為0.789～0.892。該量表共有36個(gè)條目、8個(gè)維度，具體維度包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康。各個(gè)維度的初始得分為0～100分，取8個(gè)維度得分的平均值作為SF-36量表總分，得分程度與生命質(zhì)量成正比，即分?jǐn)?shù)越高表明生命質(zhì)量越好，分?jǐn)?shù)越低生命質(zhì)量越差^［13］。3）睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量^［15］，該量表共7個(gè)維度構(gòu)成，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物的應(yīng)用和日間功能障礙，每個(gè)維度為0～3分，總分為0～21分，總分越高，睡眠質(zhì)量越差。目前PSQI得分6分表示患者存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題，需要給予干預(yù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R4.2.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用［例（%）］表示，采用χ²檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，2組患者血清BUN、Cr水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組血清BUN、Cr水平較本組干預(yù)前均降低，且觀察組干預(yù)后血清BUN、Cr水平均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 2組患者干預(yù)前后血清Hcy、AGEs水平比較

干預(yù)前，2組患者血清Hcy、AGEs水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組血清Hcy、AGEs水平較本組干預(yù)前均降低，且觀察組血清Hcy、AGEs水平低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 2組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者SF-36評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組SF-36評(píng)分較本組干預(yù)前均提高，且觀察組患者干預(yù)后SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 2組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組PSQI評(píng)分較本組干預(yù)前均降低，且觀察組患者干預(yù)后PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

PDCA循環(huán)護(hù)理管理的應(yīng)用目的是規(guī)范護(hù)理工作流程，使護(hù)理操作流程化、制度化，從而引導(dǎo)護(hù)理人員依據(jù)護(hù)理計(jì)劃對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行梳理、開(kāi)展^［16］。既往研究表明，在血液透析患者中，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理能夠豐富護(hù)理人員的理論知識(shí)，提升護(hù)理技能，規(guī)范護(hù)理操作等；通過(guò)PDCA循環(huán)護(hù)理管理，護(hù)理管理人員，如護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士可以通過(guò)定期檢查、隨機(jī)抽查等督查手段，查找護(hù)理問(wèn)題，并提出改進(jìn)方案，最終提升護(hù)理質(zhì)量，增加患者的信任，并提升患者治療依從性，從而提高血液透析效果，并提高患者的生命質(zhì)量^［17-18］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)護(hù)理管理改進(jìn)后，觀察組血液透析患者血清BUN、Cr水平得到明顯改善，提示PDCA循環(huán)護(hù)理管理可以有效提高血液透析質(zhì)量，和既往研究結(jié)果一致^［7］，其原因?yàn)镻DCA循環(huán)管理模式通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)方面來(lái)改進(jìn)護(hù)理方案，其護(hù)理干預(yù)方案不僅涉及護(hù)理措施，也涉及了對(duì)患者的健康宣教，可以根據(jù)患者的病情、文化程度、心理等開(kāi)展個(gè)體護(hù)理干預(yù)，有效提升血液透析患者健康知識(shí)掌握及自我護(hù)理能力，從而提高了護(hù)理質(zhì)量^［4］。陳衍娜等^［4］認(rèn)為，PDCA循環(huán)護(hù)理管理，可以加深患者的健康知識(shí)掌握程度，提高自我護(hù)理能力，繼而提高血液透析效果。

本研究還觀察了PDCA循環(huán)護(hù)理管理對(duì)血液透析患者血清Hcy、AGEs水平的影響。既往研究發(fā)現(xiàn)，血液中Hcy水平明顯升高，是卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，在原發(fā)性高血壓患者中，Hcy還是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因子^［19-21］。此外，Hcy還可能誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷^［20］。AGEs是蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)等生物大分子與葡萄糖的羥基在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)結(jié)合的終末產(chǎn)物，AGEs在體內(nèi)的過(guò)度積聚引發(fā)多種并發(fā)癥，可以加重糖尿病、原發(fā)性高血壓、卒中等疾病的救治負(fù)擔(dān)^［12］。本研究通過(guò)PDCA循環(huán)管理，有效降低了血液透析患者血清Hcy、AGEs水平，可能對(duì)改善患者預(yù)后有利^［12］。

如何提高終末期腎病患者的生命質(zhì)量是護(hù)理工作的重要任務(wù)之一^［22］。本研究結(jié)果表明，PDCA循環(huán)護(hù)理管理可以有效提高血液透析患者的生命質(zhì)量，與先前報(bào)道的研究結(jié)果一致^［23］。李九紅等^［8］在維持性血液透析患者中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受血液透析的慢性腎臟疾病患者，普遍存在睡眠問(wèn)題，且睡眠質(zhì)量低是影響患者生命質(zhì)量的重要因素。有研究者指出，患者睡眠質(zhì)量一旦下降，就將會(huì)對(duì)其生命質(zhì)量及功能狀態(tài)造成不良影響，睡眠問(wèn)題越明顯，其生命質(zhì)量越差^［10］。因此，可以通過(guò)提高患者睡眠質(zhì)量來(lái)提高患者生命質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于PDCA循環(huán)護(hù)理模式的護(hù)理干預(yù)，可以有效提高患者PSQI評(píng)分和生命質(zhì)量評(píng)分，說(shuō)明PDCA循環(huán)護(hù)理管理可有效緩解CKD患者的睡眠障礙，提高生命質(zhì)量。祝林英^［23］、劉鯤等^［24］研究認(rèn)為，PDCA循環(huán)管理法可以通過(guò)改善患者心理健康狀況，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知度，加強(qiáng)自身健康管理等來(lái)改善患者生命質(zhì)量。PDCA循環(huán)護(hù)理管理能夠改善患者睡眠質(zhì)量的原因可能為PDCA循環(huán)護(hù)理管理能夠通過(guò)護(hù)理動(dòng)員、提高依從性、提高護(hù)患信任等多種方面，使患者接受規(guī)律、科學(xué)的透析，其透析結(jié)果更充分，體內(nèi)毒素被充分清除，從而降低了毒素對(duì)患者的毒害作用^［25-26］。

綜上所述，PDCA循環(huán)護(hù)理管理能夠改善終末期CKD患者血液透析患者腎功能，有效降低Hcy、AGEs水平，且可以提高患者的生命質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：無(wú)。

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