Summary of the best evidence for discharge preparation services for patients undergoing lung cancer surgery

JI Wenying，SHEN Yonghong，ZHANG Yan，PU Zhiyan，YAO RongYueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437 China

Corresponding Author SHEN Yonghong，E-mail：shenyonghong728@163.com

Abstract Objective：To systematically search，evaluate，and summarize the best evidence for discharge preparation services for patients undergoing lung cancer surgery to provide a basis for clinical practice.Methods：Relevant literature of guidelines，evidence summaries，best practices，clinical decision-making，systematic reviews，standards，and expert consensus on discharge preparation services for patients undergoing lung cancer surgery was retrieved from UpToDate，BMJ Best Practice，JBI，NICE，NGC，the Cochrane Library，PubMed，Yimaitong，CNKI，SinoMed，WanFang Database，VIP，and other domestic and foreign websites and databases.The search period was from the establishment of the database to November 30，2023.The literature was evaluated according to the literature quality evaluation tool，and the evidence was extracted，summarized，and graded.Results：A total of 18 articles were included，including 3 clinical decision-making articles，4 guidelines，2 evidence summaries，4 systematic reviews，3 expert consensus articles，and 2 standards.Finally，the best evidence for discharge preparation services for lung cancer surgery patients was formed with 28 recommendations on 5 topics，including admission assessment，discharge plan formulation，discharge preparation，discharge follow-up，and effect evaluation.Conclusions：When applying the summarized evidence，clinical medical staff need to combine the national conditions，department characteristics，and actual patient conditions to develop a localized and personalized discharge preparation service plan for patients undergoing lung cancer surgery to improve the patients discharge readiness and reduce the patients postoperative complications and readmission rate effectively.

Keywords lung cancer;thoracoscopy;discharge preparation;evidence summary;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)檢索、評價、總結(jié)肺癌手術病人出院準備服務的最佳證據(jù)，為臨床實踐提供依據(jù)。方法：系統(tǒng)檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI、NICE、NGC、the Cochrane Library、PubMed、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫中關于肺癌手術病人出院準備服務相關指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、臨床決策、系統(tǒng)評價、標準、專家共識，檢索時限為建庫至2023年11月30日。依據(jù)文獻質(zhì)量評價工具評價文獻，對證據(jù)進行提取、匯總和分級。結(jié)果：共納入18篇文獻，其中臨床決策3篇、指南4篇、證據(jù)總結(jié)2篇、系統(tǒng)評價4篇、專家共識3篇、標準2篇，最終形成入院篩查評估、制定出院計劃、出院準備、出院后續(xù)追蹤、效果評價5個主題共28條推薦意見的肺癌手術病人出院準備服務最佳證據(jù)。結(jié)論：臨床醫(yī)護人員在應用總結(jié)的證據(jù)時，需結(jié)合本國國情、科室特點及病人實際情況，制定本土化、個性化的肺癌手術病人出院準備服務方案，以提高病人出院準備度，有效減少病人術后并發(fā)癥及再入院率。

關鍵詞 肺癌;胸腔鏡;出院準備;證據(jù)總結(jié);循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.001

肺癌是全球高發(fā)病率和高死亡率的惡性腫瘤［1］，手術是目前最有效的治療手段［2］。手術切除腫瘤的同時，也會導致肺損傷、肌力下降［3］，病人術后常面臨各種并發(fā)癥和較高的癥狀負擔，包括呼吸急促、疲勞、咳嗽、疼痛、睡眠障礙等，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響［4］。隨著醫(yī)療技術的不斷提高和治療的日益規(guī)范化，病床的利用率和周轉(zhuǎn)率隨之提高［5］。早期出院雖然可以減少病人住院費用，加快床位周轉(zhuǎn)率，但會導致病人在院學習相關疾病知識和康復技能的時間減少。出院準備是在病人住院和出院期間，促進病人從一個環(huán)境順利轉(zhuǎn)移到另一個環(huán)境的過程［6］。提高肺癌手術病人的出院準備度，可以減少術后并發(fā)癥及再入院率［7］。目前，國際權威機構及國際組織制定了一系列肺癌手術管理相關指南、共識，但證據(jù)較為分散，導致臨床護理實踐者難以系統(tǒng)、全面地篩選出院準備相關證據(jù)并應用于臨床實踐。因此，本研究旨在以循證科學為基礎，系統(tǒng)地檢索、總結(jié)肺癌手術病人出院準備服務的最佳證據(jù)，為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立研究問題

圍繞如何科學指導肺癌手術病人完成出院準備的臨床問題，采用PIPOST模式構建循證問題：1）證據(jù)實踐對象（population，P）為肺癌手術后病人；2）干預措施（intervention，I）為出院計劃、出院準備、健康教育、延續(xù)護理等；3）證據(jù)實踐者（professional，P）為臨床或社區(qū)醫(yī)療工作者；4）結(jié)局指標（outcome，O）為出院準備度、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生情況、出院指導質(zhì)量等；5）證據(jù)實踐場所（setting，S）為醫(yī)院；6）證據(jù)類型（type，T）為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、臨床決策、系統(tǒng)評價、標準、專家共識。該項目已在復旦大學循證護理中心注冊，注冊號為ES20233360。

1.2 文獻檢索策略

依據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型，自上而下檢索證據(jù)。以“pneumonectom*/thoracic surgery，video-assisted/thoracoscopy/video-assisted surgery/lung neoplasm*/carcinoma，non-small-cell lung/denocarcinoma of lung/lung cancer*/pulmonary cancer/VATS/non-small-cell lung carcinoma*/lung adenocarcinoma*”“patient discharge/transitional care/continuity of patient care/patient transfer/aftercare/perioperative care/home nursing/discharge planning*/patient care continuity/continuum of care/care continuum/care transition*/health care transition/transition of care/nonprofessional home care”為英文檢索詞檢索英文數(shù)據(jù)庫。以“肺癌/肺腫瘤/肺癌手術/肺癌根治術/肺葉切除術/肺段切除術/肺楔形切除術/胸腔鏡”“出院準備/出院計劃/轉(zhuǎn)介/延續(xù)護理/過渡期護理/居家護理/圍手術期”為中文檢索詞檢索中文數(shù)據(jù)庫。檢索范圍包括UpToDate、英國醫(yī)學雜志最佳臨床實踐（British Medical Journal Best Practice，BMJ）、Joanna Briggs Institute（JBI）循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫（Canadian Medical Association，CMA）、加拿大安大略護理學會網(wǎng)（the Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、新西蘭指南協(xié)作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、MedLinePlus、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、歐洲腫瘤內(nèi)科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）、歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）、歐洲胸外科醫(yī)師學會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）、美國綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、腫瘤護理協(xié)會（Oncology Nursing Society，ONS）、美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）、美國胸外科協(xié)會（the American Association for Thoracic Surgery，AATS）、美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）、英國胸科協(xié)會（British Thoracic Society，BTS）、中國醫(yī)院協(xié)會、the Cochrane Library、PubMed、EBSCO、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023年11月30日。中國知網(wǎng)檢索式為：（“出院準備” OR “延續(xù)護理” OR “過渡期護理” OR “居家護理” OR “圍手術期” OR “出院計劃” OR “轉(zhuǎn)介”） AND （“肺癌” OR “肺腫瘤” OR “肺段切除術” OR “肺楔形切除術” OR “胸腔鏡” OR “肺癌手術” OR “肺癌根治術” OR “肺葉切除術”）。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為肺癌手術（肺癌根治術、肺葉切除術、肺段切除術、肺楔形切除術）病人，年齡≥18歲；2）研究內(nèi)容涉及肺癌手術病人出院準備服務；3）證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、臨床決策、系統(tǒng)評價、專家共識、標準；4）發(fā)表語言為中文或英文。排除標準：1）同一研究多次發(fā)表的文獻；2）文獻的翻譯版；3）研究類型為摘要、研究方案和會議論文；4）已有更新版的文獻；5）文獻質(zhì)量評價低。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)納入文獻類別，運用合適的質(zhì)量評價標準進行質(zhì)量評價，確保證據(jù)的真實性和可靠性。指南采用英國2017版臨床指南研究與評價工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）對指南質(zhì)量評價。該工具包括6個維度、23個條目及2個全面評價條目，每個條目采用1～7分進行評分，1分表示“非常不同意”，7分表示“非常同意”。每個維度的得分為該維度內(nèi)各條目得分的總和，標準化處理總分。標準化計算公式：［每個維度的實際得分-該維度可能的最低得分）/（該維度可能的最高得分-該維度可能的最低得分）］×100%。根據(jù)各領域得分情況確定指南推薦等級。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心2016年發(fā)布的評價工具［8］對系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評鑒。該工具包括11個條目，每個條目都使用“是”“否”“不清楚”和“不適用”的選項進行評定。根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心2020年發(fā)布的專家共識評價標準［9］對專家共識、標準進行評估。臨床決策和證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)來源，并根據(jù)文獻類型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心相應的評價標準進行評價。根據(jù)2014年JBI循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的證據(jù)預分級系統(tǒng)［10］，對證據(jù)等級進行標注。由2位接受過循證護理學習的研究者，獨立對納入文獻的方法學質(zhì)量進行評價。評價意見存在分歧時，由第3位研究者參與討論，以達成一致結(jié)論。

1.5 證據(jù)的提取、匯總和分級

由2名研究者依據(jù)文獻納入和排除標準獨立完成文獻篩選與資料提取，2人交叉核驗，如出現(xiàn)分歧，請循證專家協(xié)助裁決。2名研究者根據(jù)預先設定好的表格獨立提取發(fā)表年份／更新時間、文獻來源、文獻類型、文獻主題等。根據(jù)主題和證據(jù)整合標準，對納入的推薦意見進行整合。整合標準：合并一致的證據(jù)，當不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，應首先考慮循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新研究、國內(nèi)指南。例如證據(jù)4來源于1篇指南［11］和1篇臨床決策［12］，均是關于入院即開始制定出院計劃，合并為1條邏輯清晰的證據(jù)。證據(jù)8來源于1篇專家共識［13］、1篇指南［11］、1篇證據(jù)總結(jié)［14］，推薦意見互補，根據(jù)語言邏輯關系進行合并。證據(jù)1來源于1篇專家共識［13］和1篇指南［11］，證據(jù)存在沖突，整合時根據(jù)高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先原則納入指南的證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果及納入文獻的一般特征

初步檢索獲得相關文獻14 017篇，剔除重復文獻、明顯不符合納入標準文獻13 898篇，對納入的119篇文獻進一步閱讀全文，排除研究內(nèi)容不符合標準等文獻102篇，通過查閱參考文獻獲得1篇文獻，最終納入文獻18篇［11-28］，包括3篇臨床決策［12，15-16］、4篇指南［11，17-19］、2篇證據(jù)總結(jié)［14，20］、4篇系統(tǒng)評價［21-24］、3篇專家共識［13，25-26］、2篇標準［27-28］。納入文獻的一般特征見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

納入3篇臨床決策［12，15-16］，評價為高質(zhì)量證據(jù)，準予納入；納入4篇指南，經(jīng)AGREEⅡ評價，指南［11，17-19］6個領域的標準化百分比均＞60%，根據(jù)AGREEⅡ推薦標準，推薦意見為A級推薦；證據(jù)總結(jié)共納入2篇［14，20］，共提取15條證據(jù)，其中1條來自1篇專家共識，9條來自7篇系統(tǒng)評價，5條來自3篇指南，經(jīng)評價質(zhì)量較高，準予納入；系統(tǒng)評價共納入4篇［21-24］，3篇［22-24］在11個項目的評價結(jié)果均為“是”，1篇［21］在項目7評價結(jié)果為“不清楚”，總體評價結(jié)果為4篇系統(tǒng)評價均納入；共納入3篇專家共識［13，25-26］，3篇在6個項目的評價結(jié)果均是“是”，總體評價為3篇均納入。

2.3 證據(jù)整合

根據(jù)納入的18篇文獻提取肺癌手術病人出院準備服務最佳證據(jù)，最終形成入院篩查評估、制定出院計劃、出院準備、出院后續(xù)追蹤、效果評價5個主題，共28個條目的證據(jù)總結(jié)。見表2。

3 討論

3.1 早期篩查與評估，為肺癌術后病人制定出院計劃提供科學依據(jù)

證據(jù)1～3總結(jié)肺癌手術病人出院準備服務的篩查與評估。證據(jù)1建議入院時就對病人進行全面評估。在病人入院初期進行出院準備服務需求評估是出院準備服務的首要任務。通過系統(tǒng)篩查和全面評估，能夠準確識別出院后可能需要更高水平照護或可能會延長住院時間的高危病人。醫(yī)護人員可以早期介入，及時采取預防和干預措施，以確保病人能夠獲得合適的護理和支持。目前，國內(nèi)在病人出院準備過程中，通常沒有充分重視早期評估和篩查環(huán)節(jié)。證據(jù)2和證據(jù)3分別從病人因素和社區(qū)因素總結(jié)肺癌手術病人出院準備服務的評估內(nèi)容。研究表明，肺癌手術病人出院準備情況與社會人口學影響因素有關，包括年齡、文化程度、家庭月收入、住院天數(shù)、獨居以及婚姻狀況［29］。醫(yī)護人員需對肺癌手術病人進行全面、動態(tài)的評估，以確定影響其出院準備的因素，制定個性化出院準備服務方案，幫助病人更好地適應出院后的生活。

3.2 多學科團隊協(xié)同合作，共同制定肺癌術后病人出院計劃

證據(jù)4建議從病人入院開始進行出院準備，給予病人充分的空間和時間接受知識。證據(jù)5建議設立出院協(xié)調(diào)員，建立一個跨學科合作團隊，其中包括醫(yī)學專家、護理專業(yè)人員、康復專家、營養(yǎng)顧問和社會工作者。在肺癌手術病人出院前，為其提供全面的健康教育，內(nèi)容包括疾病信息、術后康復鍛煉指導、術后營養(yǎng)指導、心理保健等全方面的科普知識，有效提升病人對術后康復知識的認知水平，增強其自我管理能力，促進病人術后康復順利進行。目前，我國出院準備服務普及率較低［30］，大部分醫(yī)院尚未設立出院準備專員，需加強出院準備服務的發(fā)展。肺癌手術病人居家康復難度較大，出院后有一系列復雜和復合的支持性護理需求［31］。證據(jù)8建議動態(tài)評估病人情況和了解病人需求。肺癌手術病人在住院時會經(jīng)歷入院期、手術期、出院期，在不同時期病人的需求會發(fā)生改變，動態(tài)評估病人尤為重要。但目前評估的時間和頻次仍未確定。

3.3 實施系統(tǒng)化出院準備，促進病人由醫(yī)院到家庭的過渡

證據(jù)9～21從健康教育、生活保健、日常生活、藥物整合、傷口護理、呼吸鍛煉、居家運動7個方面總結(jié)了肺癌手術病人出院準備的內(nèi)容。出院指導質(zhì)量與肺癌手術病人出院準備度之間存在明顯的正向關聯(lián)［32］。護士通過多形式健康教育，指導病人掌握術后出院后的康復鍛煉技巧、日常生活保健、術后飲食、定期復查及后續(xù)治療等相關知識，促進病人順利康復。證據(jù)10建議吸煙病人手術出院后需要避免吸煙；不吸煙的病人術后要避免吸入二手煙。香煙中的尼古丁和其他化學物質(zhì)會導致肺部損傷，增加術后肺部并發(fā)癥的風險［16］。證據(jù)11指出肺癌手術病人出院后的日常生活指導。為促進病人傷口愈合，在日常生活方面建議病人出院后2周內(nèi)不要舉起重于10磅（4.5 kg）的物品，避免劇烈運動。證據(jù)13建議護士應指導肺癌手術病人于出院后每天評估傷口，包括記錄傷口的大小、深度、傷口底部情況［16，33］。指導病人每天或經(jīng)常更換切口敷料，始終保持切口清潔干燥［34］，通過科學指導有效促進切口愈合和減少感染風險。運動可以提高病人的健康結(jié)局［24］。證據(jù)14～19強調(diào)肺癌手術病人出院后康復鍛煉的內(nèi)容、頻次、計劃及注意事項。證據(jù)17建議理想狀態(tài)下運動方案應包括有氧運動、抗阻運動和呼吸運動，其中有氧運動是運動方案的核心部分［20］。但肺癌手術病人術后康復鍛煉的最佳策略目前尚未確立［22］，可作為未來研究的重要方向。此外，還建議病人采用傳統(tǒng)的運動方式，如太極拳和八段錦等［20］。該證據(jù)來源1篇證據(jù)總結(jié)，其原始文獻皆為英文文獻， 在肺癌手術病人的中醫(yī)傳統(tǒng)運動領域中，缺乏高質(zhì)量的中文原始文獻。因此，未來的研究方向應該提高中文原始文獻的質(zhì)量，以更深入了解中醫(yī)傳統(tǒng)運動對肺癌手術病人的作用。目前，關于肺癌病人術后最佳運動時間仍需進一步研究［20］，在實際應用中，需要充分考慮病人的實際情況，對其健康狀況和體能進行全面評估，科學、合理地選擇最適合的證據(jù)。證據(jù)20建議醫(yī)護人員在病人出院前提供出院清單，以有效確保出院溝通包含了所有關鍵內(nèi)容［12］。

3.4 制定精細化隨訪方案，以保障肺癌術后病人的延續(xù)護理質(zhì)量

證據(jù)22～27總結(jié)肺癌手術出院病人的隨訪方式、內(nèi)容、時間。隨訪可幫助醫(yī)護人員直接獲取病人的康復情況，了解出院準備服務對病人的有效性。國內(nèi)外對于肺癌術后病人的隨訪頻率仍沒有達成共識，建議隨訪前需評估病人，根據(jù)病人情況確定隨訪頻次，制定隨訪計劃［19，27］。Liu等［35］研究表明，為病人制定個體化的出院和隨訪計劃和方案，可有效減少肺癌手術病人的再入院率。遠程監(jiān)測能夠?qū)崟r追蹤肺癌術后病人的康復狀況，為臨床治療提供重要依據(jù)［36］。然而，由于該技術依賴于互聯(lián)網(wǎng)，部分老年病人由于技術限制而無法使用。門診隨訪可以滿足胸外科術后病人不同時間節(jié)點的就診需求，但存在排隊候診等待時間長、醫(yī)療費用高、插隊多等問題［37］。醫(yī)院應充分整合自身資源，依據(jù)病人的評估結(jié)果，確定病人的隨訪方式，確保病人的隨訪效果。

4 小結(jié)

本研究從入院篩查評估、制定出院計劃、出院準備、出院后續(xù)追蹤、效果評價5個方面總結(jié)了28條肺癌手術病人出院準備服務的最佳證據(jù)，旨在為臨床開展肺癌術后病人出院準備服務提供依據(jù)。本研究納入英文文獻占多數(shù)，臨床醫(yī)護人員在應用證據(jù)時，需結(jié)合本國國情及科室特點，制定本土化的肺癌手術病人出院準備服務方案。同時，出院準備服務方案應根據(jù)病人實際情況，如出院需求、術后癥狀、家庭情況等方面綜合考慮，結(jié)合最佳證據(jù)為病人提出個性化的出院準備服務方案，以提高病人出院準備度，有效減少病人術后并發(fā)癥及再入院率。

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（收稿日期：2024-04-01；修回日期：2024-06-10）

（本文編輯張建華）

基金項目 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院級科研項目，編號：YW211.03.06.2023.19

作者簡介 嵇文穎，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 沈永紅，E-mail：shenyonghong728@163.com

引用信息 嵇文穎，沈永紅，張艷，等.肺癌手術病人出院準備服務的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護理，2024，10（13）：2281-2287.