【摘要】 背景 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理能力評估是慢性病管理中很重要的內(nèi)容，但研究者在使用相關(guān)量表時(shí)沒有重視樣本異質(zhì)性對調(diào)查結(jié)果科學(xué)性的影響。目的 基于成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理質(zhì)量的調(diào)查，探討樣本構(gòu)成的異質(zhì)性對量表評價(jià)結(jié)果的影響并提出對策建議。方法 2022年2月，采用多階段分層整群抽樣從成都市23個(gè)地級市、區(qū)（縣）、46家基層醫(yī)療單位選取889名醫(yī)務(wù)人員作為樣本，使用中文版慢性病保健評估量表（ACIC）評估醫(yī)療單位的慢性病管理質(zhì)量評分，采用多重對應(yīng)分析探索性別、工作年限、職稱、學(xué)歷、崗位構(gòu)成不同帶來的樣本異質(zhì)性對評分的影響。結(jié)果 醫(yī)務(wù)人員慢性病管理能力總評分與其學(xué)歷呈負(fù)相關(guān)，與職稱呈正相關(guān)（Plt;0.05）；研究對象慢性病管理能力決策支持維度評分與工作年限呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）；研究對象慢性病管理能力信息系統(tǒng)維度評分與工作年限呈負(fù)相關(guān)，與學(xué)歷呈正相關(guān)（Plt;0.05）。多重對應(yīng)分析結(jié)果提示：（1）總體上醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷越高，給出的慢性病管理能力總評分越低；中級職稱傾向于給予最高的評分。（2）決策支持評分維度，工作年限越長的醫(yī)務(wù)人員傾向于給予越高的評分。（3）信息系統(tǒng)評分維度，工作年限越短的人員傾向于給予越高的評分；大專/本科學(xué)歷傾向于給予最高的評分。結(jié)論 樣本構(gòu)成的異質(zhì)性對基層慢性病管理質(zhì)量評價(jià)量表的結(jié)果會(huì)產(chǎn)生確切的影響，這意味著評價(jià)會(huì)發(fā)生偏差，特別是不利于機(jī)構(gòu)間的公正比較，以上提示量表的制訂需要嚴(yán)格規(guī)范適用范圍，量表信效度檢驗(yàn)及推廣使用中需要重視樣本的構(gòu)成情況，保證其同質(zhì)性，以確保基層慢性病管理質(zhì)量評價(jià)的客觀性、有效性。

【關(guān)鍵詞】 慢性?。患膊」芾?；質(zhì)量指標(biāo)，衛(wèi)生保健；影響因素分析；多重對應(yīng)分析

【中圖分類號(hào)】 R 36 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0682

Multiple Correspondence Analysis of the Influence of Heterogeneity in Sample Composition on the Investigation Results of Primary Chronic Disease Management Quality

YU Guo，CHEN Jinhua，WU Yuelei*，LIU Shuyi，DU Wen，XIAO Zhu，WANG Yijun

General Medicine Department of Chengdu Integrated TCM amp; Western Medicine Hospital，Chengdu 610041，China

*Corresponding author：WU Yuelei，Chief physician；E-mail：1090048830@qq.com

【Abstract】 Background The assessment of chronic disease management capabilities in healthcare institutions is an important element of chronic disease management，but the researchers did not pay attention to the impact of sample heterogeneity on the scientific validity of survey results when using relevant scales，which requires our attention. Objective To explore the impact of the heterogeneity of sample composition on the evaluation results of the scale and put forward countermeasures based on the investigation of chronic disease management quality in primary medical institutions in Chengdu. Methods In February 2022，a total of 889 medical workers was selected from 46 primary care institutions in 23 prefectures and districts（counties） of Chengdu City by using multi-stage stratified cluster sampling method. The Chinese version of Assessment of Chronic Illness Care（ACIC）was used to assess the quality scores of chronic disease management in the medical institutions. Multiple correspondence analysis was used to explore the impact of sample heterogeneity caused by different genders，years of experience，professional titles，educational levels and job composition on the scale scores. Results The total score of chronic disease management competence of medical workers was negatively correlated with their education level and positively correlated with their professional title（Plt;0.05）. The decision support dimension score of chronic disease management competence was negatively correlated with the working years of subjects（Plt;0.05），the information system dimension score of chronic disease management competence was negatively correlated with working years and positively correlated with education level（Plt;0.05）. Multiple correspondence analysis showed that the higher educational level was correlated with lower total score of chronic disease management competence，intermediate titles tended to give the highest scores. For the decision support scoring dimension，medical workers with more working years tended to give higher scores. For the information system scoring dimension，medical workers with more working years tended to give higher score，and those with college/bachelor degree tended to give the highest score. Conclusion The

heterogeneity of sample composition will have a definite impact on the results of the primary chronic disease management quality evaluation scale，which means that the evaluation will biased，especially not conducive to fair inter-institutional comparisons. The above suggests that the development of the scale needs to strictly regulate the scope of application. The reliability and validity test of the scale and its promotion need to attention to the composition of the sample to ensure its homogeneity，so as to ensure the objectivity and validity of the quality evaluation of primary chronic disease management.

【Key words】 Chronic disease；Disease management；Quality indicators，health care；Root cause analysis；Multiple correspondence analysis

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》顯示，全國慢性病病死率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的

86.6%［1］。隨著人口老齡化的加劇，可以預(yù)見慢性病將成為我國社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是慢性病防控中舉足輕重的一環(huán)，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》明確指出優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍［2］。質(zhì)量評價(jià)是基層慢性病管理的核心要素，是比較不同地區(qū)、機(jī)構(gòu)、人員管理水平的標(biāo)準(zhǔn)，是促進(jìn)其不斷改進(jìn)、提升的有力手段?？茖W(xué)的質(zhì)量評價(jià)量表需要有良好的信效度，以保證結(jié)果的客觀性、有效性，但在實(shí)際操作中研究者常會(huì)忽略影響信效度十分重要的一個(gè)因素，即樣本異質(zhì)性。量表良好的信效度很可能只限于其制訂選用的常模樣本，在推廣使用中，樣本如果與常模存在異質(zhì)性，比如性別、年齡、文化程度等的構(gòu)成不同，則會(huì)導(dǎo)致信效度發(fā)生變化［3］。因此樣本的構(gòu)成不同時(shí)，量表的評價(jià)結(jié)果很可能會(huì)產(chǎn)生偏差。慢性病保健評估量表（Assessment of Chronic Illness Care，ACIC）是美國麥科爾衛(wèi)生保健創(chuàng)新研究所開發(fā)的，已經(jīng)被翻譯成了多種語言版本，并被廣泛運(yùn)用［4］。我國學(xué)者制作了中文版本，經(jīng)過檢驗(yàn)有良好的效度、信度［5］。筆者在使用中文版本進(jìn)行成都市地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理能力調(diào)查的過程中發(fā)現(xiàn)樣本異質(zhì)性對調(diào)查結(jié)果有明顯影響，調(diào)查對象構(gòu)成不同，評價(jià)結(jié)果有異。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象在既往各種方法的慢性病管理能力調(diào)查中未被重視［6-8］，這不利于慢性病管理能力的客觀評價(jià)，為探索樣本異質(zhì)性對結(jié)果的影響，本研究對資料進(jìn)行了多重對應(yīng)分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年2月，采用多階段分層整群抽樣方法選取研究對象。第一階段以整個(gè)成都市地區(qū)行政區(qū)域劃分為抽樣框架，23個(gè)地級市、區(qū)（縣）均入圍；第二階段分別在每個(gè)地級市、區(qū)（縣）使用隨機(jī)數(shù)字表法抽取2個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；第三階段以選中單位的所有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員為調(diào)查對象，最終構(gòu)成調(diào)查樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得正式執(zhí)業(yè)資格；（2）第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為當(dāng)前單位；（3）自愿參加本次調(diào)查。排除有精神疾病或認(rèn)知障礙者。根據(jù)既往ACIC調(diào)查研究的完成時(shí)間統(tǒng)計(jì)及小范圍測試的結(jié)果，完成該問卷至少需要10 min，因此完成時(shí)間在10 min以下者均剔除。研究結(jié)束時(shí)共調(diào)查46家單位，發(fā)放問卷1 256份，回收問卷1 120份，剔除時(shí)間不合格、有邏輯錯(cuò)誤、重復(fù)作答的問卷，最后得到有效問卷889份，問卷有效回收率為70.8%。

1.2 研究方法

中文版ACIC［9］包括兩個(gè)部分：第一部分是慢性病管理模型中的6個(gè)維度，共28個(gè)條目，6個(gè)維度分別是系統(tǒng)組織、社區(qū)聯(lián)系、自我管理、決策支持、服務(wù)系統(tǒng)、信息系統(tǒng)。每個(gè)條目選項(xiàng)都分為D、C、B、A 4個(gè)水平，每個(gè)水平又被分成3個(gè)等級，因此每個(gè)條目最終為12個(gè)等級，分別由“0～11”數(shù)值表示，數(shù)值越大，表明所描述的服務(wù)措施被實(shí)施得越全面。每個(gè)維度的平均得分為各維度的總分除以條目數(shù)，代表各維度的評價(jià)結(jié)果，以6個(gè)維度的總分除以6為總評分，代表慢性病管理的總體水平。第二部分是針對慢性病保健模型中各組成部分的整合。筆者認(rèn)為在實(shí)際使用過程中，第一部分內(nèi)容已經(jīng)能反映慢性病管理的能力，第二部分內(nèi)容過于煩瑣，增加負(fù)擔(dān)，不利于調(diào)查，因此只選用第一部分內(nèi)容作為慢性病管理能力的評價(jià)。同時(shí)收集性別、工作年限、職稱、學(xué)歷、崗位信息作為刻畫樣本異質(zhì)性的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示。采用Spearman秩相關(guān)分析研究對象慢性病管理能力總評分、各維度得分與樣本異質(zhì)性各因素的相關(guān)性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再分別進(jìn)行多重對應(yīng)分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P值均取雙側(cè)概率。對應(yīng)分析主要用于分析行因素與列因素之間的關(guān)系及一些分類問題，其可以分析同一變量中各個(gè)類別的差別及不同變量各個(gè)類別之間的對應(yīng)關(guān)系，對兩個(gè)以上變量進(jìn)行分析時(shí)則為多重對應(yīng)分析，對應(yīng)分析參考因子分析的方法計(jì)算得出維度（公共因子）特征根的貢獻(xiàn)率［10］，當(dāng)前2個(gè)維度特征根累積貢獻(xiàn)率達(dá)到80%時(shí)，說明可以解釋原有數(shù)據(jù)絕大部分的信息［11］。對結(jié)果的解釋有多種方法，最常用的是觀察散點(diǎn)間的距離尋找變量間的關(guān)系，距離越近關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

889名研究對象中，男227名（25.5%），女662名（74.5%）；工作年限≤5年116名（13.0%），gt;5～10年214名（24.1%），gt;10～15年198名（22.3%），gt;15～﹤20年92名（10.3%），≥20年269名（30.3%）；學(xué)歷為中專/高中及以下153名（17.2%），大專/本科710名（79.9%），碩士研究生及以上26名（2.9%）；職稱為初級534名（60.1%），中級294名（33.1%），副高級及以上61名（6.8%）；崗位為臨床/中醫(yī)醫(yī)師367名（41.3%），護(hù)士287名（32.3%），公共衛(wèi)生人員94名（10.6%），藥師41名（4.6%），其他100名（11.2%）。

2.2 研究對象慢性病管理能力總評分、各維度得分與樣本異質(zhì)性各因素的相關(guān)性分析

研究對象慢性病管理能力總評分與學(xué)歷呈負(fù)相關(guān)，與職稱呈正相關(guān)（Plt;0.05），見表1；研究對象慢性病管理能力決策支持維度評分與工作年限呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），見表2；研究對象慢性病管理能力信息系統(tǒng)維度評分與工作年限呈負(fù)相關(guān)，與學(xué)歷呈正相關(guān)（Plt;0.05），見表3。研究對象其他慢性病管理能力維度得分與樣本異質(zhì)性各因素?zé)o相關(guān)性（Pgt;0.05）（篇幅所限，本文未呈現(xiàn)無相關(guān)性結(jié)果）。

2.3 慢性病管理能力總評分、各維度得分與樣本異質(zhì)性各因素的多重對應(yīng)分析

對以上單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的3個(gè)項(xiàng)目再分別進(jìn)行多重對應(yīng)分析，包括慢性病管理能力總評分、決策支持維度評分、信息系統(tǒng)維度評分。對調(diào)查數(shù)據(jù)分組編碼：總評分和各維度得分（≤3分=1，gt;3～6分=2，gt;6～lt;9分=3，≥9分=4）、性別（男=1，女=2）、工作年限（≤5年=1，gt;5～10年=2，gt;10～15年=3，gt;15～lt;20年=4，≥20年=5）、學(xué)歷（中專/高中及以下=1，大專/本科=2，碩士研究生及以上=3）、職稱（初級=1，中級=2，副高級及以上=3）、崗位（臨床/中醫(yī)醫(yī)師=1，護(hù)理=2，公共衛(wèi)生人員=3，藥師=4，其他=5）。結(jié)果顯示三者第1、2維度對原始資料解釋的累積貢獻(xiàn)率均gt;90%，說明兩維坐標(biāo)圖即可解釋原有數(shù)據(jù)90%的信息。

結(jié)果顯示，總評分1與學(xué)歷3最接近，總評分3與學(xué)歷2最接近，總評分4與學(xué)歷1最接近，說明總體上學(xué)歷越高，給予慢性病管理的評分越低；職稱2與總評分4最接近，說明中級職稱傾向于給予最高的評分，職稱1和2與總評分2和3均較近，而職稱3相對較遠(yuǎn)，說明總體上職稱低的人員更傾向于給予高的評分（圖1）。

決策支持維度評分中工作年限3和4非常接近，說明這兩類人員具有很大的相似性。工作年限3、4、5與評分3和4具有明顯的聚集性，說明工作年限越長的人員傾向于給予該維度更高的評分。而評分1明顯遠(yuǎn)離其他變量，說明各工作年限的人員給予該維度最低評分的傾向性不高（圖2）。

信息系統(tǒng)維度評分2與工作年限3、4接近，評分3與工作年限5、4、3接近，評分2、3與工作年限5、4、3有聚集性，而評分4與工作年限2接近，說明工作年限偏低的人員傾向于給予該維度更高的評分。學(xué)歷2與評分4接近，說明大專/本科學(xué)歷傾向于給予該維度最高的評分（圖3）。

3 討論

在進(jìn)行問卷調(diào)查時(shí)，影響量表信效度的因素較多，樣本異質(zhì)性是其中之一［12］。樣本的異質(zhì)性通常表現(xiàn)為樣本構(gòu)成的不同，比如要通過量表調(diào)查比較兩個(gè)機(jī)構(gòu)慢性病管理的能力，分別從兩個(gè)機(jī)構(gòu)選取樣本，但這兩個(gè)樣本不同類別人員的構(gòu)成比例是不同的，一個(gè)樣本主要包含了領(lǐng)導(dǎo)者、醫(yī)務(wù)人員、初級職稱人員，另一個(gè)樣本一般職工、護(hù)理人員、高級職稱人員比例更高，顯然由于構(gòu)成的不同，這兩個(gè)樣本是異質(zhì)的。這也就導(dǎo)致雖然調(diào)查量表是相同的，但很可能因?yàn)闃颖緲?gòu)成的差異產(chǎn)生偏差，導(dǎo)致對兩家機(jī)構(gòu)的對比評價(jià)結(jié)論并不客觀。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病管理能力，質(zhì)量評價(jià)最直接的作用是對機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評定，甚至可能成為資源分配、薪酬分配的依據(jù)［13］，由此，評價(jià)量表的客觀性、有效性就十分重要。然而，在實(shí)際的研究中，樣本異質(zhì)性對調(diào)查結(jié)果的影響并沒有得到重視。本研究基于中文版ACIC慢性病管理能力量表進(jìn)行的實(shí)地調(diào)查結(jié)果顯示，樣本構(gòu)成對結(jié)果有明顯影響。比如學(xué)歷高的醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理能力總體的評分偏低，職稱越低的醫(yī)務(wù)人員則傾向于給予更高的評分。學(xué)歷高的醫(yī)務(wù)人員可能對慢性病管理質(zhì)量有更高的期待、更嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)，因此評分相對偏低。職稱低的醫(yī)務(wù)人員可能知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)相對不足，對慢性病管理還沒有更深的認(rèn)知，標(biāo)準(zhǔn)偏低，因此評分偏高，這與王勇等［14］的研究結(jié)果有類似的地方。另外，樣本構(gòu)成對慢性病管理質(zhì)量決策支持、信息系統(tǒng)兩個(gè)維度評分也表現(xiàn)出影響。各個(gè)版本ACIC的研究選取的樣本各不相同：英文原版的樣本構(gòu)成為行政決策者、醫(yī)生及護(hù)理管理者［15］；瑞士德文版ACIC研究的樣本構(gòu)成為全科醫(yī)生、醫(yī)生助理［16］；德國版ACIC研究的樣本則全為全科醫(yī)生［17］；中文版ACIC信效度的研究，樣本構(gòu)成包括從事慢性病管理工作的領(lǐng)導(dǎo)、全科醫(yī)生/臨床醫(yī)生、護(hù)士及公共衛(wèi)生醫(yī)生［18］。相關(guān)研究均未關(guān)注樣本構(gòu)成異質(zhì)性的影響，而在不考慮樣本構(gòu)成的情況下，推廣使用相關(guān)研究的結(jié)論則可能是盲目的。值得提出的是，荷蘭版ACIC的研究［19］關(guān)注到了樣本異質(zhì)性，考慮到團(tuán)隊(duì)內(nèi)部可能存在相當(dāng)大的差異，而對疾病管理團(tuán)隊(duì)的個(gè)人進(jìn)行評估，得出了有差異的結(jié)論。

鑒于樣本異質(zhì)性的影響，為保證基層慢性病質(zhì)量評價(jià)的客觀性，未來ACIC相關(guān)研究及運(yùn)用不僅需要考慮樣本異質(zhì)性的問題，而且質(zhì)量評價(jià)量表或者問卷中涉及量表內(nèi)容的制訂及運(yùn)用都應(yīng)該關(guān)注。筆者建議量表制訂初始就嚴(yán)格規(guī)范量表的考察對象：用于領(lǐng)導(dǎo)者還是一般職工？用于醫(yī)師還是護(hù)理人員？用于低年資醫(yī)務(wù)人員還是高年資醫(yī)務(wù)人員？抑或是可以適用于多個(gè)構(gòu)成的情況。比如針對醫(yī)師和護(hù)理人員的調(diào)查表，就需要醫(yī)師和護(hù)理人員均參與制訂。量表信效度的檢驗(yàn)也應(yīng)該按照擬定的對象范圍來選擇常模樣本，比如用于領(lǐng)導(dǎo)和一般職工的量表，考察信效度時(shí)，選取的樣本就應(yīng)該同時(shí)包括這兩類人群，還不應(yīng)該超出這兩類人群。量表在使用時(shí)也需注意遵守制訂時(shí)的規(guī)范，最好能遵照規(guī)定從考察機(jī)構(gòu)選擇相應(yīng)的樣本，特別是在對比分析中，從相互對比的機(jī)構(gòu)中選取樣本時(shí)至少應(yīng)盡量保證其是同質(zhì)的。通過此類措施，才能更好地保證量表評價(jià)結(jié)果的客觀性。

以上內(nèi)容為筆者在成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理能力調(diào)查中的發(fā)現(xiàn)及思考，希望能對慢性病管理，特別是質(zhì)量評價(jià)體系的構(gòu)建及運(yùn)用提供有益的幫助。但需注意的是，該研究只針對成都地區(qū)進(jìn)行了調(diào)查，其結(jié)果，特別是學(xué)歷、工作年限等與慢性病管理評分的相關(guān)趨勢，是否適用于更廣泛的地域還需要擴(kuò)大調(diào)查范圍予以驗(yàn)證，同時(shí)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間慢性病管理能力存在差異，對研究結(jié)果可能存在影響，在以后的研究中可以進(jìn)一步設(shè)計(jì)更合理的方法予以完善。

作者貢獻(xiàn)：喻國負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、文獻(xiàn)查閱、統(tǒng)計(jì)分析及撰寫論文初稿；諶金花負(fù)責(zé)文獻(xiàn)分析、資料整理及參與文章構(gòu)思；伍悅蕾負(fù)責(zé)選題設(shè)計(jì)、文章質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)；劉述益負(fù)責(zé)選題方向及參與論文審校；杜文、肖竹、王意君參與資料收集及整理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-11-16；修回日期：2024-05-26）

（本文編輯：張亞麗）