【摘要】 背景 2型糖尿病是危害我國(guó)人群健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，糖尿病前期人群是龐大的糖尿病后備軍，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)可以預(yù)防或延緩糖尿病，但現(xiàn)階段社區(qū)健康管理效果不佳。目的 了解糖尿病前期社區(qū)健康管理實(shí)踐中存在的問(wèn)題及其影響因素，提出系統(tǒng)且可操作的糖尿病前期健康管理措施及相關(guān)策略建議。方法 于2023年3—4月系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中與糖尿病前期社區(qū)健康管理相關(guān)的文獻(xiàn)，并基于多方視角于2023年4—5月在上海市社區(qū)、醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心對(duì)20名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員、衛(wèi)生行政人員、臨床內(nèi)分泌科醫(yī)生、疾病預(yù)防控制中心健康管理工作人員、糖尿病患者或前期人群及其家屬、存在糖尿病危險(xiǎn)因素者進(jìn)行糖尿病前期社區(qū)健康管理現(xiàn)狀、有關(guān)態(tài)度及看法等觀點(diǎn)、服務(wù)接受程度等問(wèn)題的訪談，基于文獻(xiàn)和訪談形成的問(wèn)題集進(jìn)行魚(yú)骨圖分析，梳理糖尿病前期社區(qū)健康管理相關(guān)問(wèn)題之間的層次并繪制魚(yú)骨圖。結(jié)果 最終納入14篇相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)基于文獻(xiàn)和訪談歸納出的22條當(dāng)前糖尿病前期社區(qū)健康管理所存在的問(wèn)題，得出患者方面、干預(yù)范圍、服務(wù)能力和信息系統(tǒng)4個(gè)方面的問(wèn)題，并提出疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平、自我管理技能水平、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、工作經(jīng)驗(yàn)、工作量、服務(wù)可及性、電子健康檔案建設(shè)水平和信息共享范圍8個(gè)影響因素。結(jié)論 糖尿病前期人群是社區(qū)健康管理的重要對(duì)象，政策變遷過(guò)程反映出對(duì)糖尿病前期人群的重視加強(qiáng)，但多方證據(jù)證明其目前仍是薄弱環(huán)節(jié)。針對(duì)當(dāng)前實(shí)踐中存在的問(wèn)題，需提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員相關(guān)專業(yè)知識(shí)技能等管理能力，基于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)優(yōu)化信息系統(tǒng)平臺(tái)，進(jìn)一步形成集篩查、管理、干預(yù)于一體的更具可行性的連續(xù)性糖尿病前期健康管理模式。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病前期；健康管理；基本公共衛(wèi)生服務(wù)；解決策略

【中圖分類號(hào)】 R 587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0672

Problems of Community Health Management in Prediabetic State and Corresponding Recommendations

CHEN Kaiyue1，2，3，LI Xianglong1，F(xiàn)ENG Yuheng1，2，3，LI Xiaohong1，2，3*，GUO Ying4，5*

1.School of Public Health，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

2.China Research Center on Disability Issues，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

3.Key Laboratory of Health Technology Assessment，National Health Commission，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

4.Shanghai Baoshan District Wusong Central Hospital（Zhongshan Hospital Wusong Branch，F(xiàn)udan University）Dean's Office，Shanghai 200940，China

5.Zhongshan Hospital Fudan University Discipline Inspection Commission，Shanghai 200032，China

*Corresponding authors：LI Xiaohong，Associate professor/Doctoral supervisor；E-mail：lixh@fudan.edu.com

GUO Ying，Associate research fellow；E-mail：guo.ying@zs-hospital.sh.cn

【Abstract】 Background Type 2 diabetes is a major public health problem that jeopardizes the health of the population in China. The prediabetic state population is a huge reserve force for diabetes，for which appropriate intervention can prevent or delay diabetes，but community health management is ineffective at this stage. Objective To investigate the problems and influencing factors in community health management practice in prediabetic state，and propose systematic and operable strategies and recommendations on health management measures. Methods A systematic search was conducted from March to April 2023 to retrieve literature related to community health management of prediabetes in CNKI，Wanfang Data，CQVIP，PubMed，and Web of Science. The key informant interviews based on multiple perspectives were conducted from April to May 2023 in Shanghai communities，hospitals，and CDCs，which included 20 community health service center staff，health administrators，clinical endocrinologists，CDC health management staff，diabetes patients or prediabetes and their family members，and people with diabetes risk factors. The interviews content covered the current status of community health management of prediabetes，related attitudes and perceptions of prediabetes，and acceptance of relevant services. Fishbone diagram analysis were used for data analysis to sort out the hierarchy between the problems related to community health management of prediabetes. Results 14 relevant literature were eventually included to summarize 22 existing problems in community health management of prediabetic state based on literature and interviews，derive the problems in 4 dimension：patients，intervention scope，service ability and information system，and propose 8 influencing factors：disease risk perception level，self-management skill level，funding budget，work experience，workload，service accessibility，electronic health record construction level and information sharing scope level. Conclusion The prediabetic state population is an important target of community health management，and the process of policy change reflects the strengthening of attached to the them，but multiple sources of evidence prove that it is still a weak link at present . In view of the problems in the current practice，it is necessary to improve the knowledge，skills and other management capabilities of community health service personnel，optimize the information system platform based on the medical treatment combination，and further develop a more feasible and continuous health management model for prediabetic state integrating screening，management and intervention.

【Key words】 Prediabetic state；Health management；Basic public health services；Resolution strategy

2型糖尿病是我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，給人群健康與生命質(zhì)量帶來(lái)巨大危害［1］。我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策將2型糖尿病患者健康管理作為重要內(nèi)容，且指出社區(qū)是實(shí)現(xiàn)連續(xù)性管理的重要窗口［2-3］，但實(shí)踐結(jié)果表明，現(xiàn)階段健康管理效果不佳［4-5］。糖尿病前期人群是糖尿病高危人群中的極高危人群［6］，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)不僅可以預(yù)防或延緩糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生［7］，還可以促使其糖代謝水平轉(zhuǎn)歸回正常。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）的通知》［8］首次提出糖尿病高危人群應(yīng)納入社區(qū)健康管理范圍，雖然糖尿病前期干預(yù)已有專家共識(shí)［9］和地方探索［10］，但仍缺乏具體健康教育內(nèi)容的規(guī)定，存在管理系統(tǒng)及考核指標(biāo)等缺失亟須解決的管理問(wèn)題［11］，以往研究對(duì)當(dāng)前存在的管理問(wèn)題雖已有探索，但多從患者或供方單一角度出發(fā)，獲取信息的深度和廣度有限，且不同視角的觀點(diǎn)可能側(cè)重不同。故此，本研究擬通過(guò)文獻(xiàn)分析及關(guān)鍵知情人訪談，從供方、需方、管理者多方視角深入了解，總結(jié)較全面的糖尿病前期社區(qū)健康管理實(shí)踐中存在的問(wèn)題及影響因素，為形成系統(tǒng)可操作的糖尿病前期健康管理措施提出策略建議。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料

本研究以“糖尿病前期”“空腹血糖受損”“糖耐量減低”“社區(qū)”“健康管理”及上述同義詞為關(guān)鍵詞，于2023年3—4月系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為2008-01-01—2023-04-01。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2008-01-01—2023-04-01公開(kāi)發(fā)表的期刊文獻(xiàn)與學(xué)位論文；（2）與糖尿病前期社區(qū)健康管理相關(guān)；（3）論述社區(qū)健康管理中存在的問(wèn)題。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）報(bào)刊、綜述、會(huì)議論文、無(wú)法獲得文獻(xiàn)原文、工作規(guī)范與專家共識(shí)；（2）聚集干預(yù)措施與干預(yù)效果評(píng)價(jià)；（3）聚焦流行病學(xué)特征、疾病負(fù)擔(dān)、影響因素、與其他疾病關(guān)系等糖尿病相關(guān)信息；（4）聚焦糖尿病檢測(cè)方法或篩查策略及評(píng)價(jià)；（5）聚焦管理模式論述，未涉及存在問(wèn)題；（6）主題為非糖尿病前期相關(guān)或研究對(duì)象為非中國(guó)人群。

1.2 關(guān)鍵知情人訪談

本研究基于多方視角并遵循信息飽和原則于2023年4—5月，前往上海市虹口區(qū)、嘉定區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2所復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院和上海市某區(qū)疾病預(yù)防控制中心開(kāi)展訪談，訪談對(duì)象包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員（5名，25%）、衛(wèi)生行政人員（2名，10%）、臨床內(nèi)分泌科醫(yī)生（2名，10%）、疾病預(yù)防控制中心健康管理工作人員（2名，10%）、糖尿病患者或前期人群及其家屬（5例，25%）、存在糖尿病危險(xiǎn)因素者（4名，20%），共20名?；拘畔⑷绫?所示。

研究對(duì)象的選取采用目的抽樣法，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）相關(guān)單位中參與糖尿病管理的主要工作人員與分管領(lǐng)導(dǎo)；（2）從事糖尿病等慢性病防治工作5年以上；（3）家人或自身經(jīng)臨床專業(yè)診斷后確診為糖尿??；（4）家人或自身曾在檢測(cè)中存在空腹糖耐量受損或糖耐量減低情況；（5）糖尿病高危因素暴露者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事工作內(nèi)容與糖尿病無(wú)關(guān)；（2）家人或自身未確診為糖尿病且不曾在檢測(cè)中存在空腹糖耐量受損、糖耐量減低情況。訪談程序通常如下：提前將起草好的訪談提綱發(fā)送給受訪者，然后由2名以上研究者在場(chǎng)進(jìn)行訪談，征得受訪者同意后使用錄音筆記錄整個(gè)訪談過(guò)程，訪談內(nèi)容主要包括糖尿病前期社區(qū)健康管理現(xiàn)狀、有關(guān)態(tài)度及看法等觀點(diǎn)、服務(wù)接受程度等。針對(duì)不同對(duì)象的訪談提綱如表2所示。每次訪談持續(xù)60～90 min。訪談結(jié)束后立即對(duì)錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和審查并總結(jié)訪談要點(diǎn)，以避免信息遺漏或錯(cuò)誤。訪談手稿整理后先由一名研究者進(jìn)行信息提取與分析，形成完整分析表格后由課題組其他成員進(jìn)行驗(yàn)證，意見(jiàn)不一致時(shí)尋求第三者的看法，直至意見(jiàn)統(tǒng)一，以確保信息分析的真實(shí)性和完整性。本研究已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：2021-10-0921），研究對(duì)象已簽署知情同意書(shū)。

1.3 魚(yú)骨圖分析法

本研究對(duì)基于文獻(xiàn)和訪談形成的問(wèn)題集進(jìn)行魚(yú)骨圖分析［12］。梳理糖尿病前期社區(qū)健康管理相關(guān)問(wèn)題之間的層次并繪制魚(yú)骨圖，直觀展示多方面存在的問(wèn)題。魚(yú)骨圖由大骨、中骨、小骨組成，大骨指向糖尿病前期社區(qū)健康管理存在的問(wèn)題，為魚(yú)骨圖主線；中骨分布于大骨兩側(cè)，指向大骨，為問(wèn)題的不同維度；小骨分布于中骨兩側(cè)，箭頭指向中骨，為各維度下存在的具體問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 基于文獻(xiàn)的糖尿病前期社區(qū)健康管理存在的問(wèn)題

本研究初步檢索文獻(xiàn)2 026篇，排除255篇重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入14篇文獻(xiàn)，具體篩選流程見(jiàn)圖1。

糖尿病前期社區(qū)健康管理效果不佳的原因復(fù)雜，文獻(xiàn)分析結(jié)果指出存在糖尿病前期健康管理經(jīng)費(fèi)空白、社區(qū)居民對(duì)糖尿病前期存在認(rèn)識(shí)盲區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)缺乏專門模塊支持糖尿病前期檔案管理等問(wèn)題。課題組成員對(duì)文獻(xiàn)中提及的問(wèn)題進(jìn)行提取、討論與總結(jié)，結(jié)果如表3所示。

2.2 基于訪談的糖尿病前期社區(qū)健康管理存在的問(wèn)題

通過(guò)訪談收集來(lái)自三方視角對(duì)于現(xiàn)階段實(shí)踐中糖尿病前期社區(qū)健康管理的態(tài)度及看法。管理者從宏觀視角提出管理問(wèn)題，衛(wèi)生服務(wù)提供人員從中觀視角提出與服務(wù)實(shí)踐相關(guān)的問(wèn)題，個(gè)體從微觀視角提出與接受衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的問(wèn)題。課題組成員整理并提煉訪談?dòng)涗浐诵挠^點(diǎn)，結(jié)果如表4所示。

2.3 問(wèn)題歸類及影響因素分析

對(duì)基于文獻(xiàn)和訪談?wù)淼膯?wèn)題進(jìn)行魚(yú)骨圖分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期社區(qū)健康管理存在的問(wèn)題涉及以下四個(gè)方面：患者方面問(wèn)題、干預(yù)范圍問(wèn)題、服務(wù)能力問(wèn)題和信息系統(tǒng)問(wèn)題，糖尿病前期社區(qū)健康管理存在問(wèn)題的魚(yú)骨圖分析見(jiàn)圖2。

2.3.1 患者方面問(wèn)題：多數(shù)患者不了解糖尿病前期的危害性和可逆轉(zhuǎn)性，或誤將糖尿病前期與糖尿病畫(huà)等號(hào)，因此缺乏重視或過(guò)度恐懼。部分患者因接受服務(wù)依從性差，影響糖尿病前期社區(qū)健康管理的效果。疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平和自我管理技能水平是患者方面問(wèn)題的重要影響因素。

疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)是個(gè)體采取健康行為、預(yù)防或避免疾病的重要?jiǎng)恿εc前提。缺乏對(duì)糖尿病前期易感性、危害性與可逆轉(zhuǎn)性的清晰感知，個(gè)體便沒(méi)有改變自身行為，積極配合社區(qū)健康管理行動(dòng)的意識(shí)與動(dòng)力。

訪談對(duì)象1：“部分年紀(jì)較輕的高危人群認(rèn)為自己不是糖尿病前期而以工作為由拖延配合社區(qū)篩查，或者盡管血糖異常但以自我感覺(jué)良好為由拒絕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)服務(wù)，這部分人群依從性差，無(wú)法對(duì)其納管?！?/p>

訪談對(duì)象19 ：“我的婆婆是糖尿病人，丈夫是糖尿病前期的高危人群，但丈夫不認(rèn)為自己會(huì)患病，后來(lái)了解到糖尿病前期的易感性和危害性，才開(kāi)始重視這個(gè)問(wèn)題，積極參加體檢?！?/p>

自我管理技能水平影響健康管理活動(dòng)的效果。由于社區(qū)健康管理人數(shù)多，衛(wèi)生保健人員無(wú)法面面俱到，如果個(gè)體自我管理技能水平較低，則會(huì)對(duì)健康管理活動(dòng)的效果產(chǎn)生不良影響。反之，如果個(gè)體對(duì)行為改變的成功感到自信，則會(huì)有較大可能采取健康行為，提高其依從性。

訪談對(duì)象2：“在糖尿病前期高危人群篩查中，有些老人覺(jué)得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的糖水難喝，回家用白砂糖自行泡制糖水，使篩查的準(zhǔn)確性下降。”

訪談對(duì)象4：“有的人每年檢測(cè)一次血糖，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)與控制飲食，具有非常好的健康管理依從性，這與他接受的健康宣教密不可分?！?/p>

2.3.2 干預(yù)范圍問(wèn)題：干預(yù)范圍問(wèn)題體現(xiàn)在干預(yù)對(duì)象和干預(yù)手段兩方面。在干預(yù)對(duì)象上，上海市社區(qū)在管糖尿病前期人群數(shù)量少；在干預(yù)手段上，針對(duì)糖尿病前期人群的干預(yù)手段簡(jiǎn)單。經(jīng)費(fèi)預(yù)算和服務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)是影響干預(yù)的重要因素。

經(jīng)費(fèi)預(yù)算水平是社區(qū)開(kāi)展健康管理服務(wù)的基礎(chǔ)，決定著提供服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量。我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平情況各異，即使在同一城市，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)費(fèi)預(yù)算水平也存在差異。由于糖尿病前期人群尚未納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)服務(wù)費(fèi)用需自行承擔(dān)，限制管理實(shí)踐活動(dòng)開(kāi)展。

訪談對(duì)象10：“A區(qū)30多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均申報(bào)了精準(zhǔn)化慢病支持中心的建設(shè)，B區(qū)僅有兩家申報(bào)，抓取系統(tǒng)的范圍受預(yù)算制約。”

訪談對(duì)象2：“我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)為在就診中發(fā)現(xiàn)的糖尿病前期高危人群免費(fèi)做一次空腹指末梢血糖檢測(cè)，試紙與人力費(fèi)用均自行承擔(dān)?！?/p>

上海市目前各社區(qū)仍以健康教育與隨訪監(jiān)測(cè)等簡(jiǎn)單的干預(yù)手段管理少量糖尿病前期患者。除經(jīng)費(fèi)限制外，缺乏有效篩選干預(yù)對(duì)象與選擇適合干預(yù)手段的經(jīng)驗(yàn)也是干預(yù)范圍有限的重要原因。

訪談對(duì)象13：“針對(duì)性的干預(yù)易起效，但需要建立標(biāo)準(zhǔn)化的路徑通路，現(xiàn)在沒(méi)有已經(jīng)推廣的干預(yù)內(nèi)容。其實(shí)在《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》中就有提到對(duì)慢病的早篩查早管理，但提出的要求都比較高，目前沒(méi)有什么已有的經(jīng)驗(yàn)?！?/p>

訪談對(duì)象4：“目前響應(yīng)國(guó)家有關(guān)政策糖尿病患者管理都相對(duì)系統(tǒng)、完善，糖尿病前期社區(qū)有在管理，但數(shù)量少，目前70人左右。停留在半年隨訪一次的監(jiān)測(cè)階段，進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康教育，不像對(duì)糖尿病患者的管理那么嚴(yán)格，效果不太確定?！?/p>

2.3.3 服務(wù)能力問(wèn)題：在服務(wù)能力方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)待遇低、編制少，高素質(zhì)人才缺乏，醫(yī)務(wù)人員整體缺乏對(duì)糖尿病前期的專業(yè)知識(shí)，加之上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援制度不完善，導(dǎo)致開(kāi)展糖尿病前期健康管理的業(yè)務(wù)能力較低。此外，社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量少，工作繁忙，為每位患者提供服務(wù)的時(shí)間緊張。醫(yī)務(wù)人員工作量是影響服務(wù)能力的因素，而服務(wù)可及性是服務(wù)能力的重要體現(xiàn)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生數(shù)量少，服務(wù)量大，工作繁忙、時(shí)間緊張且壓力大，不可避免地引起服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量下降。

訪談對(duì)象15：“社區(qū)在管的慢病患者5 277人，而全科醫(yī)生約20人，工作壓力大，提供針對(duì)性服務(wù)的時(shí)間短。當(dāng)門診全科醫(yī)生在繁忙時(shí)遇到糖尿病前期人群，為了節(jié)約時(shí)間醫(yī)生會(huì)關(guān)掉系統(tǒng)自動(dòng)彈出的免費(fèi)測(cè)量血糖彈窗，造成糖尿病前期篩查盲區(qū)。”

訪談對(duì)象3：“干預(yù)時(shí)要讓醫(yī)生的工作簡(jiǎn)單化，做減法而不是做加法，醫(yī)生的配合度才會(huì)提高?！?/p>

服務(wù)可及性影響患者接受服務(wù)的積極性，包括可獲得性、可負(fù)擔(dān)性、可接受性等多維度，限制條件少，快捷便利，價(jià)格親民的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生保健服務(wù)自然受到居民歡迎，在糖尿病前期社區(qū)健康管理中亦是如此。

訪談對(duì)象5：“中國(guó)70%的糖尿病前期患者都是餐后出現(xiàn)血糖超標(biāo)，客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)還得是餐后的血糖測(cè)定，但病人覺(jué)得麻煩就不愿意來(lái)，也不可能讓所有人都做餐后血糖的檢測(cè)，需要提高服務(wù)的可及性?！?/p>

訪談對(duì)象9：“假如社區(qū)有良好的干預(yù)模式我們會(huì)積極配合，但不能不方便，我與家人均要工作，而且經(jīng)常出差?！?/p>

2.3.4 信息系統(tǒng)問(wèn)題：在信息系統(tǒng)方面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏專門支持糖尿病前期健康管理的模塊，且部分醫(yī)院的就診數(shù)據(jù)不會(huì)反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，造成了健康管理盲區(qū)。除此之外，還存在各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)在準(zhǔn)確性與連續(xù)性方面質(zhì)量不一，共享數(shù)據(jù)雜亂的問(wèn)題。電子健康檔案建設(shè)水平和信息共享范圍是糖尿病前期健康管理的重要保障。

目前社區(qū)慢病健康管理主要基于電子健康檔案開(kāi)展，根據(jù)系統(tǒng)評(píng)分及標(biāo)簽為對(duì)象人群提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)并按時(shí)更新信息內(nèi)容。糖尿病前期人群龐大，健康狀態(tài)各異，但當(dāng)前專門的信息系統(tǒng)支持不完善。上海市慢病管理信息系統(tǒng)雖然已針對(duì)糖尿病前期人群建立專門的管理模塊，但由于糖尿病前期社區(qū)健康管理起步較晚，信息標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，各機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)雜亂反而給健康管理工作帶來(lái)麻煩。

訪談對(duì)象3：“社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院通過(guò)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息流通，但就診數(shù)據(jù)質(zhì)量因醫(yī)院而異，只有公共衛(wèi)生信息例如死亡數(shù)據(jù)相對(duì)規(guī)范。數(shù)據(jù)數(shù)量龐大，較為雜亂，個(gè)體監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、連續(xù)性也存在質(zhì)量問(wèn)題?！?/p>

社區(qū)能夠直接掌握的居民健康信息有限，因此社區(qū)糖尿病前期人群的篩查存在盲區(qū)，需要其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與之共享信息，幫助社區(qū)掌握居民健康狀況水平，從而保障健康管理工作的有序、有效開(kāi)展。當(dāng)前，上海市多家醫(yī)院已與社區(qū)建立信息共享機(jī)制，助力慢性病健康管理，但范圍仍有限，需要更多衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加入信息共享行列。

訪談對(duì)象17：“我們區(qū)的8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與4家二、三級(jí)醫(yī)院形成類似小型區(qū)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體，有信息共享平臺(tái)，患者在二、三級(jí)醫(yī)院做的血糖檢測(cè)社區(qū)也可以搜索到結(jié)果，但區(qū)內(nèi)其他醫(yī)院數(shù)據(jù)不與我們互通?！?/p>

訪談對(duì)象6：“三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)聯(lián)體模式已經(jīng)在構(gòu)建中，重點(diǎn)是要賦予其功能。目前醫(yī)聯(lián)體以診治為主，但從發(fā)展的趨勢(shì)來(lái)講，賦予其預(yù)防的功能同樣非常重要，醫(yī)防融合是非常重要的理念?！?/p>

3 討論與建議

3.1 糖尿病前期人群是社區(qū)健康管理的重要對(duì)象，在當(dāng)前實(shí)踐中是薄弱環(huán)節(jié)

我國(guó)政府高度重視糖尿病高危人群干預(yù)，并對(duì)前期人群給予重點(diǎn)關(guān)注。2008—2016年的政策起步階段糖尿病患者數(shù)量眾多且呈上升趨勢(shì)，給國(guó)家和家庭帶來(lái)重大疾病負(fù)擔(dān)，因此該階段重點(diǎn)關(guān)注患者。2017—2022年的全面建設(shè)健康中國(guó)階段將前期人群健康管理帶入新時(shí)代，《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》［6］指出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)2型糖尿病高危人群進(jìn)行針對(duì)性健康教育，并著重提出糖尿病前期人群的健康管理，包括定期檢測(cè)血糖，接受適當(dāng)生活方式干預(yù)等。

然而糖尿病前期人群的健康管理仍是現(xiàn)階段實(shí)踐中的薄弱環(huán)節(jié)。從需方來(lái)看，糖尿病前期人群健康知識(shí)薄弱［13］，生活方式干預(yù)接受情況差［14］，自我管理技能不強(qiáng)且過(guò)度緊張或忽視自身健康問(wèn)題［15］，這是導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率增高的重要原因，因此亟須對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的、有一定強(qiáng)度的管理與干預(yù)。從供方及管理方來(lái)看，社區(qū)服務(wù)能力有限、信息平臺(tái)不完善、經(jīng)費(fèi)及技術(shù)支持不充分等。由于《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》［16］未提及糖尿病前期，實(shí)際開(kāi)展工作時(shí)未對(duì)高危人群進(jìn)一步區(qū)分為糖尿病前期、普通高危人群，缺乏對(duì)于糖尿病前期的“針對(duì)性持續(xù)性健康教育”，只有當(dāng)他們成為糖尿病患者時(shí)才能夠納入系統(tǒng)管理。

隨著國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的推進(jìn)，糖尿病患者防治為前期人群的社區(qū)管理提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，前期管理是糖尿病綜合防治的一部分，應(yīng)融入該系統(tǒng)。政策變遷過(guò)程使得對(duì)糖尿病前期人群的重視加強(qiáng)，干預(yù)對(duì)象范圍擴(kuò)大對(duì)工作提出更高的要求。因此需將政策進(jìn)行社區(qū)轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步探索如何篩查、如何干預(yù)的實(shí)踐問(wèn)題。充分利用已有途徑，開(kāi)發(fā)符合靈敏性、特異性、依從性、經(jīng)濟(jì)性的篩查工具，研制以改善人群風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知及自我管理的針對(duì)性干預(yù)方案，形成集“篩查+管理+干預(yù)”于一體的糖尿病前期健康管理模式。

3.2 強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病前期人群管理能力

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員是開(kāi)展糖尿病前期健康管理的核心，過(guò)往研究與專家訪談中均顯示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)人員較少，待遇較低，工作負(fù)荷較重，高素質(zhì)人才缺乏，對(duì)專科知識(shí)的掌握、臨床經(jīng)驗(yàn)不足的問(wèn)題，尤其是對(duì)于轄區(qū)面積較大的機(jī)構(gòu)，提供可及服務(wù)更加困難［17］。因此進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員數(shù)量和質(zhì)量?jī)?yōu)化，是提高社區(qū)糖尿病前期人群管理能力與范圍的重點(diǎn)，例如通過(guò)培訓(xùn)［18］、知識(shí)技能訓(xùn)練［19］等手段，提高醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中所需具備的知識(shí)和能力水平。

在已具備糖尿病患者家庭醫(yī)生管理模式基礎(chǔ)的社區(qū)，可以探索家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在糖尿病前期人群健康管理中的作用。組建相應(yīng)的全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的管理團(tuán)隊(duì)，細(xì)分醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，為糖尿病前期人群及其家屬提供健康指導(dǎo)，改善其健康行為，加強(qiáng)患者與醫(yī)生之間的聯(lián)系，提供個(gè)性化服務(wù)。研究表明通過(guò)家庭醫(yī)生模式管理糖尿病患者可以有效提高其遵醫(yī)行為依存性，控制疾病進(jìn)展［20］。糖尿病前期人群健康狀態(tài)各異，更需要提供個(gè)性化指導(dǎo)服務(wù)，且針對(duì)其行為進(jìn)行干預(yù)更具預(yù)防意義，可以探索家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)早期干預(yù)模式，促進(jìn)社區(qū)連續(xù)性管理。

3.3 優(yōu)化基于醫(yī)聯(lián)體的糖尿病健康管理信息平臺(tái)建設(shè)

實(shí)現(xiàn)連續(xù)性慢性病管理重要的是數(shù)據(jù)的留存、整合與共享，避免“信息孤島”的問(wèn)題。目前以協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)療資源、提升基層服務(wù)能力為中心，依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的預(yù)防功能如為社區(qū)提供資源支持，促進(jìn)就診信息共享，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)糖尿病前期人群一體化管理非常重要的發(fā)展方向。隨著醫(yī)聯(lián)體模式逐漸發(fā)展，依托信息化手段，搭建智能健康管理信息平臺(tái)，避免目標(biāo)人群重復(fù)檢查，聯(lián)通各醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)診療信息的連續(xù)性［21］。尤其是糖尿病前期人群中占大部分的青年人群，社區(qū)可以直接獲取其在上級(jí)醫(yī)院的健康體檢信息，在社區(qū)基層開(kāi)展干預(yù)、隨訪，減少體檢后發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常但只是停留在醫(yī)生口頭教育的情況。

除了將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)患資料進(jìn)行充分地整合，提高數(shù)據(jù)獲得性外，基于醫(yī)聯(lián)體的健康管理信息平臺(tái)還可以為上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)社區(qū)開(kāi)展工作提供渠道，實(shí)現(xiàn)人才和資源的共享?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著管理糖尿病前期人群的重要責(zé)任，但可能因?yàn)榉?wù)能力限制而導(dǎo)致健康管理不到位，除了直接為社區(qū)輸送人才，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力外，還可以通過(guò)醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)間接提高社區(qū)工作能力，通過(guò)平臺(tái)上級(jí)醫(yī)院也可以了解社區(qū)數(shù)據(jù)和工作情況，由內(nèi)分泌科醫(yī)生為基層提供適時(shí)的專業(yè)指導(dǎo)與培訓(xùn)，達(dá)到技術(shù)傳播的目的，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)診療水平的同質(zhì)化。

4 小結(jié)

本研究基于文獻(xiàn)分析法系統(tǒng)檢索并分析了14篇與糖尿病前期社區(qū)健康管理相關(guān)的文獻(xiàn)，結(jié)合供方、需方和管理方三方視角的關(guān)鍵知情人訪談進(jìn)一步從實(shí)踐層面發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，羅列出22條當(dāng)前社區(qū)在糖尿病前期健康管理方面存在的問(wèn)題，并歸納為患者方面問(wèn)題、干預(yù)范圍問(wèn)題、服務(wù)能力問(wèn)題和信息系統(tǒng)問(wèn)題，表明系統(tǒng)的管理模式有待形成。針對(duì)社區(qū)糖尿病前期管理效果不佳存在8方面的影響因素：疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平、自我管理技能水平、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、工作經(jīng)驗(yàn)、工作量、服務(wù)可及性、電子健康檔案建設(shè)水平和信息共享范圍，提示實(shí)踐層面應(yīng)提升對(duì)糖尿病前期人群的關(guān)注度，強(qiáng)化社區(qū)相關(guān)管理工作人員的服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)下糖尿病健康管理信息平臺(tái)的優(yōu)化，形成醫(yī)防融合的系統(tǒng)干預(yù)管理途徑。

作者貢獻(xiàn)：陳凱悅負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集、整理、分析和論文撰寫(xiě)；李祥龍負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理和繪制圖表；馮鈺珩負(fù)責(zé)論文的修訂；勵(lì)曉紅、郭鶯負(fù)責(zé)提出研究目標(biāo)、文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

陳凱悅：https：//orcid.org/0009-0009-6748-4832

勵(lì)曉紅：https：//orcid.org/0000-0002-8618-5549

郭鶯：https：//orcid.org/0009-0000-1889-0169

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（收稿日期：2023-09-26；修回日期：2024-03-14）

（本文編輯：王世越）