【摘要】 背景 為改變基層全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題，我國(guó)從2010年開始實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱訂單生）培養(yǎng)項(xiàng)目，當(dāng)前我國(guó)五年制本科訂單生的整體履約意愿、履約情況、留任意愿仍不清楚，需要有更可靠的證據(jù)支持。目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)我國(guó)本科訂單生的履約意愿率、履約率、留任意愿率，并分析影響因素。方法 于2022年1—6月，系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，以獲取與我國(guó)訂單生基層服務(wù)意愿、履約情況、留任意愿相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限設(shè)定為2010—2021年，文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為中、英文。由2名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行單組率的Meta分析。結(jié)果 共納入49篇文獻(xiàn)，調(diào)查時(shí)間為2010—2020年，涉及22 413名訂單生。訂單生的履約意愿率為62%［95%CI（55%～69%）］，履約率為95%［95%CI（93%～96%）］，留任意愿率為16%［95%CI（12%～19%）］。亞組分析結(jié)果顯示，2011年發(fā)表文獻(xiàn)的履約意愿率［90%，95%CI（84%～96%）］高于其他年份發(fā)表的文獻(xiàn)（Plt;0.01），華北地區(qū)的履約意愿率［87%，95%CI（84%～90%）］高于其他地區(qū)（Plt;0.01），在校學(xué)生的履約意愿率［68%，95%CI（67%～69%）］高于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）生（Plt;0.01）；2020年發(fā)表文獻(xiàn)的履約率［99%，95%CI（99%～100%）］高于其他年份發(fā)表文獻(xiàn)（Plt;0.01），華中地區(qū)履約率［100%，95%CI（99%～100%）］高于其他地區(qū)（Plt;0.01）；2015年發(fā)表文獻(xiàn)的留任意愿率［36%，95%CI（2%～70%）］高于其他年份發(fā)表文獻(xiàn)（Plt;0.01），華南地區(qū)的留任意愿率［23%，95%CI（4%～41%）］高于其他地區(qū)（Plt;0.01），在校學(xué)生的留任意愿率［18%，95%CI（13%～22%）］高于規(guī)培生和基層服務(wù)生（Plt;0.01）。結(jié)論 我國(guó)訂單生的實(shí)際履約率較高，但履約意愿和留任意愿不高，地區(qū)、時(shí)間、所處醫(yī)學(xué)教育階段是影響因素。

【關(guān)鍵詞】 訂單定向醫(yī)學(xué)生；全科醫(yī)生；履約；留任；影響因素分析；Meta分析

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0789

Performance and Retention Intention Rates of Order-oriented Medical Students in China：

a Meta-analysis

KONG Yan，ZUO Yanli*，LIU Jianghua，WU Huabei，CHEN Enran，WEI Siyu

Department of General Practice，Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

*Corresponding author：ZUO Yanli，Professor；E-mail：53367690@qq.com

【Abstract】 Background In order to change the shortage of general practitioners in primary care，China has been implementing a rural order-oriented medical student training program in 2010. Currently，the overall performance intention，performance situation and retention intention of order-oriented medical students in China still remains unclear and need to be supported by more reliable evidence. Objective To systematically evaluate the performance intention rate，actual performance rate and retention intention rate of order-oriented medical students in China and analyze its influencing factors. Methods From January to June 2022，CNKI，Wanfang Data，VIP，PubMed and Embase databases were searched to collect literature related to service intention，performance intention and retention intention for primary care of order-oriented medical students in China with a time period from 2010 to 2021，and the language of the literature was limited to Chinese and English. Two investigators independently screened literature and extracted data independently to evaluate the risk of bias of the included studies. Meta-analysis of single-group rates was performed using RevMan 5.4 software. Results A total of 49 papers were included with a survey period of 2010-2020，involving 22 413 order-oriented medical students. The performance intention rate of order-oriented medical students was 62%［95%CI（55%-69%）］，the performance rate was 95%［95%CI（93%-96%）］，the retention intention rate was 16%［95%CI（13%-19%）］. The results of subgroup analysis showed that the performance intention rate of the literature published in 2011［90%，95%CI（84%-96%）］ was higher than the other years（Plt;0.01），the performance intention rate was higher in North China［87%，95%CI（84%-90%）］ than the other regions，the performance intention rate of college students［68%，95%CI（67%-69%）］ was higher than the residents in standardization training（Plt;0.01）；the performance rate of the published literature in 2020 ［99%，95%CI（99%-100%）］ was higher than the other years（Plt;0.01），and the performance rate［100%，95%CI（99%-100%）］ in Central China was higher than the other regions（Plt;0.01）；the retention intention rate of the literature published in 2015［36%，95%CI（2%-70%）］ was higher than the other years（Plt;0.01），the retention intention rate［23%，95%CI（4%-41%）］ was higher in South China than the other regions（Plt;0.01），the retention intention rate of the college students［18%，95%CI（13%-22%）］ was higher than the residents in standardization training and primary care providers performing contracts（Plt;0.01）. Conclusion The actual performance rate of order-oriented medical students in China is high，but the performance intention rate and retention intention rate are low. Region，time and medical education stage are the influencing factors.

【Key words】 Order oriented medical students；General practitioner；Performance；Retention；Root cause analysis；Meta analysis

全科醫(yī)生數(shù)量短缺是許多國(guó)家面臨的問題，特別是在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，全科醫(yī)生崗位對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的吸引力更低［1］。全科醫(yī)生短缺是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)實(shí)施受阻的一個(gè)重要原因。為加快全科醫(yī)生培養(yǎng)，我國(guó)在2011年出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，初步建立了以“5+3”為主、“3+2”為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，提出到“2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民要有2～3名合格全科醫(yī)生”的目標(biāo)［2］?！敖】抵袊?guó)”戰(zhàn)略下，培養(yǎng)充足且合格的全科醫(yī)生以“強(qiáng)基層”成為我國(guó)推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)的支柱性舉措。2018年，《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》發(fā)布，明確提出“到2020年，全科醫(yī)生達(dá)到30萬(wàn)人，城鄉(xiāng)每萬(wàn)居民擁有2～3名合格全科醫(yī)生”“到2030年，全科醫(yī)生達(dá)到70萬(wàn)人，城鄉(xiāng)每萬(wàn)居民擁有5名合格全科醫(yī)生”的具體目標(biāo)［3］。為達(dá)到此目標(biāo)，我國(guó)從2010年開始實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生（簡(jiǎn)稱訂單生）培養(yǎng)項(xiàng)目，截至2021年12月已有7屆五年制本科訂單生畢業(yè)，4屆學(xué)生完成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）。但當(dāng)前我國(guó)訂單生的履約意愿、履約情況、留任意愿仍不清楚，雖然近年來陸續(xù)發(fā)表了關(guān)于訂單生履約意愿、履約率和留任意愿及其影響因素的相關(guān)研究，但這些研究?jī)H針對(duì)特定院?；蚴》蓍_展，且各研究因樣本量、地域不同，結(jié)果亦存在差異，不能代表訂單生的整體意愿。為評(píng)估我國(guó)訂單生的履約意愿、履約率、留任意愿及影響因素，本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)我國(guó)訂單生的履約意愿率、履約率、留任意愿率進(jìn)行Meta分析，并分析影響訂單生履約、留任意愿的因素，旨在了解我國(guó)訂單生的履約意愿、履約率、留任意愿總體特征，為基層衛(wèi)生政策制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

于2022年1—6月，系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，以獲取與我國(guó)訂單生（包括畢業(yè)生）基層服務(wù)意愿、履約情況、留任意愿相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限設(shè)定為2010—2021年，文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為中、英文。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“訂單定向”“免費(fèi)”“全科醫(yī)學(xué)生”“履約”“留任”等為檢索詞；英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“rural-oriented”“tuition-waived”“order-oriented”“fulfillment”“retention”等為關(guān)鍵詞，以主題或關(guān)鍵詞為檢索項(xiàng)，進(jìn)行模糊檢索。以中國(guó)知網(wǎng)和PubMed為例，具體檢索式見表1～2。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)我國(guó)訂單生基層服務(wù)意愿、履約情況、留任意愿的研究；（2）文獻(xiàn)中有具體愿意履約或已經(jīng)履約或愿意留任訂單生數(shù)值和調(diào)查總?cè)藬?shù)，或能換算出上述數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；（2）文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)存在數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)模糊不清、數(shù)據(jù)前后矛盾、統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)錯(cuò)誤等明顯數(shù)據(jù)異常，且作者不能做出合理解釋；（3）綜述和摘要。

1.3 數(shù)據(jù)提取

研究指標(biāo)為我國(guó)訂單生的履約意愿、履約率、留任意愿，履約意愿率=有履約意愿人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×

100%，履約率=履約人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%，留任意愿率=有留任意愿人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。由2名研究人員獨(dú)自篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)，如有分歧，通過討論決定，如討論無(wú)果則安排第三方協(xié)商解決。提取的資料包括：作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、調(diào)查時(shí)間、調(diào)查地點(diǎn)、調(diào)查地點(diǎn)所屬地區(qū)、醫(yī)學(xué)教育階段、調(diào)查方法、調(diào)查總?cè)藬?shù)、有履約意愿人數(shù)、履約人數(shù)、有留任意愿人數(shù)。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

采用KHAMBALIA等［4］提出的流行病學(xué)調(diào)查和回顧性分析的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，分值為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，表明文獻(xiàn)存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性越大。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：隨機(jī)模式抽樣，樣本量≥

1 000的國(guó)家級(jí)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告（1分）；隨機(jī)模式抽樣，樣本量≥1 000的省級(jí)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告（2分）；隨機(jī)模式抽樣，但在有限數(shù)量的特定單位（如2～3個(gè)縣級(jí)城市或研究所）調(diào)查的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告（3分）；非隨機(jī)模式抽樣，樣本量≥1 000的調(diào)查報(bào)告（4分）；非隨機(jī)模式抽樣，樣本量lt;1 000的報(bào)告（5分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行單組率的Meta分析，繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若Pgt;0.01、I2lt;50%，說明各研究之間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并；若Plt;0.01、I2gt;50%，說明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。如果各研究之間存在異質(zhì)性，則應(yīng)進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 344篇，經(jīng)過逐層篩選，最后納入符合要求的文獻(xiàn)49篇［5-53］，其中1篇為外文文獻(xiàn)［28］，研究均在中國(guó)完成。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的調(diào)查時(shí)間為2010—2020年，均為現(xiàn)況調(diào)查，主要調(diào)查方法為問卷調(diào)查、半結(jié)構(gòu)化訪談，共涉及22 413名訂單生。按照我國(guó)自然地理的大區(qū)劃分，調(diào)查樣本主要來自華東地區(qū)（15篇）［6，10-11，19-22，26，30-31，34，36，47，51-52］和西南地區(qū)（15篇）［13-14，25，29，32-33，35，38，42-44，46，49-50，53］，其次為西北地區(qū)（6篇）［5，9，16，24，28-39］、華南地區(qū)（5篇）［8，12，23，45，48］、華北地區(qū)（2篇）［40-41］、華中地區(qū)（2篇）［7，17］、東北地區(qū)（1篇）［18］，調(diào)查樣本來自西北、華南、華東3個(gè)地區(qū)的文獻(xiàn)有3篇［15，27，37］，見表3。

2.3 敏感性分析

使用去除單項(xiàng)研究法進(jìn)行敏感性分析，得到的結(jié)果與總合并值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），說明研究的敏感性較低，研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.4 Meta分析及亞組分析結(jié)果

2.4.1 訂單生履約意愿率的Meta分析及亞組分析結(jié)果：49篇文獻(xiàn)中，共有34組數(shù)據(jù)［7-10，12-16，19-22，24-26，28-32，34-36，38，40，44-50，52］涉及訂單生的履約意愿。對(duì)各項(xiàng)研究間的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示I2=99%、Plt;0.01，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，訂單生的履約意愿率為62%［95%CI（55%～69%）］。

對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的3個(gè)因素（發(fā)表時(shí)間、調(diào)查地區(qū)、醫(yī)學(xué)教育階段）進(jìn)行亞組分析，結(jié)果均顯示存在較高異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，2011年發(fā)表文獻(xiàn)的履約意愿率［90%，95%CI（84%～96%）］高于其他年份發(fā)表的文獻(xiàn)（Plt;0.01），華北地區(qū)的履約意愿率［87%，95%CI（84%～90%）］高于其他地區(qū)（Plt;0.01），在校學(xué)生的履約意愿率［68%，95%CI（67%～69%）］高于規(guī)培生（Plt;0.01），見表4。

2.4.2 訂單生履約率的Meta分析及亞組分析結(jié)果：49篇文獻(xiàn)中，共有12組數(shù)據(jù)［5，15，17，18，24，27，31，35，37，40，42，51］

涉及訂單生的履約情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=95%、Plt;0.01，表明各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，訂單生的履約率為95%［95%CI（93%～96%）］。

對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的2個(gè)因素（發(fā)表時(shí)間、調(diào)查地區(qū)）進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示大部分研究存在較高異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，2020年發(fā)表文獻(xiàn)的履約率［99%，95%CI（99%～100%）］高于其他年份發(fā)表文獻(xiàn)（Plt;0.01），華中地區(qū)履約率［100%，95%CI（99%～100%）］率高于其他地區(qū)（Plt;0.01），見表5。

2.4.3 訂單生基層留任意愿率的Meta分析及亞組分析結(jié)果：49篇文獻(xiàn)中，共有35組數(shù)據(jù)［5-8，10-18，22-26，28-30，33-35，39-41，43-47，49-50，53］涉及訂單生的基層留任意愿。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=98%、Plt;0.01，表明各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，訂單生的留任意愿率為16%［95%CI（12%～19%）］。

對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的3個(gè)因素（發(fā)表時(shí)間、調(diào)查地區(qū)、醫(yī)學(xué)教育階段）進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示均存在較高的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，2015年發(fā)表文獻(xiàn)的留任意愿率［36%，95%CI（2%～70%）］高于其他年份發(fā)表文獻(xiàn)（Plt;0.01），華南地區(qū)的留任意愿率［23%，95%CI（4%～41%）］高于其他地區(qū)（Plt;0.01），在校學(xué)生的留任意愿率［18%，95%CI（13%～22%）］高于規(guī)培生和基層服務(wù)生（Plt;0.01），見表6。

2.5 影響訂單生報(bào)考的動(dòng)因

（1）成就動(dòng)力：家人建議［6-7，9，11，14，22-25，30，32，34-35，38，40-41，44-45］；高考分?jǐn)?shù)低［8-9，12，15，35，40，44］；隨意填報(bào)［7，22-23，32，44］；提前錄取批次，報(bào)考大學(xué)有保證［22，24］。（2）自我價(jià)值感：為基層衛(wèi)生事業(yè)做貢獻(xiàn)，為家鄉(xiāng)人民服務(wù)［7，22，24-25，30，33-34，38，40，44-45，50］。（3）專業(yè)興趣：熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)，想成為全科醫(yī)生［7-8，12，14，22-25，30，32，35，41，44-45］。（4）職業(yè)成長(zhǎng)預(yù)期：有就業(yè)保障［7-8，11-12，14-15，22-25，28，30，32-35，38-40，44-45，50］，看好全科醫(yī)生的前景［23，44］，基層競(jìng)爭(zhēng)壓力小、機(jī)會(huì)多［44］。（5）經(jīng)濟(jì)預(yù)期：家庭困難，免學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)，有生活補(bǔ)助［7-8，11-12，14-16，22-25，28，30，32-35，38-41，44-46，50］；工作離家近，更方便［12］；醫(yī)生福利待遇好［44］。（6）社會(huì)預(yù)期：有名望［44］。

2.6 影響訂單生留任的原因

訂單生愿意留任/履約的原因主要有：（1）自我價(jià)值感：為基層事業(yè)做貢獻(xiàn)［6］，滿足居民需求［45］。（2）政策法規(guī)支持：國(guó)家政策吸引［6，45］。（3）職業(yè)成長(zhǎng)預(yù)期：有發(fā)展空間［45］。（4）經(jīng)濟(jì)預(yù)期：工作壓力?。?，45］，工作穩(wěn)定［45］，目前就業(yè)困難［45］。

訂單生不愿意留任/履約的原因有：（1）自我價(jià)值感：缺乏歸屬感、成就感［17，21］。（2）政策法規(guī)支持：國(guó)家配套政策不健全［22，45］。（3）職業(yè)成長(zhǎng)預(yù)期：職業(yè)發(fā)展受限、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少［5-6，8-10，12，14，17，21-22，27，29，31-33，35，37，41，44-45，48］，領(lǐng)導(dǎo)的重視和賞識(shí)［43］，工作環(huán)境差、設(shè)施落后、醫(yī)療技術(shù)水平低［5，8-10，17，21，27，29，31，33，35，37，44-45］，基層工作比較繁瑣［29］。（4）經(jīng)濟(jì)預(yù)期：基層教育文化落后、未來孩子受教育水平受影響［12，17，21，33，37，41，48］；基層經(jīng)濟(jì)落后、待遇差［5-6，8-10，12，14，17，21-22，29，31-35，37，41，44-45，48］；工作地偏遠(yuǎn)、交通不方便［14，48］；鄉(xiāng)鎮(zhèn)生活條件差［5，12，17，21，31，35，41，44］；不在生源地，不能照顧家人［5，8，21-22，44］；婚姻問題難解決［10，21，31，41］。（5）社會(huì)地位預(yù)期：基層醫(yī)生社會(huì)地位低［10，21，29，48］，全科醫(yī)生定位不清楚［29，45］。（6）專業(yè)興趣：不喜歡醫(yī)學(xué)工作［14］。

2.7 發(fā)表偏倚

本研究采用漏斗圖分析訂單生履約意愿率、履約率、留任意愿率的發(fā)表偏倚。履約意愿率和留任意愿率結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖對(duì)稱性較好（圖2～3），其結(jié)果受發(fā)表偏倚影響的可能性較??；而履約率結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖對(duì)稱性較差（圖4），其結(jié)果受發(fā)表偏倚影響的可能性較大。

3 討論

本研究納入的50篇文獻(xiàn)發(fā)表于2010—2021年，表明自2010年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見的通知》［54］以來，醫(yī)學(xué)院校開始按國(guó)家計(jì)劃要求招收訂單生，學(xué)者和決策者也開始關(guān)注訂單生的培養(yǎng)質(zhì)量、履約情況、留任情況及影響因素，2021年第一屆訂單生履約期滿更是引發(fā)了各界對(duì)該項(xiàng)目的深刻討論。

本研究納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象均為五年制本科訂單生（包括畢業(yè)生），深入探討了訂單生的履約意愿率、履約率和留任意愿率，各指標(biāo)的異質(zhì)性均較大，可能存在以下幾個(gè)原因：（1）雖然均為針對(duì)我國(guó)訂單生的研究，但是研究的省份不同，而不同省份的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同，且研究年份、研究對(duì)象所處教育階段不同也會(huì)導(dǎo)致履約意愿率、履約率、留任意愿率存在差異；（2）各項(xiàng)研究納入的訂單生數(shù)量從數(shù)十名到數(shù)百名不等，抽樣方法不一，樣本量和抽樣方法的差異也會(huì)使研究結(jié)果存在偏差，增加研究結(jié)果的異質(zhì)性；（3）不同院校在訂單生的履約教育、職業(yè)認(rèn)同教育等方面的開展程度不一，導(dǎo)致履約意愿率、履約率、留任意愿率存在差異。

本研究采用Meta分析方法，研究2010—2020年我國(guó)訂單生的履約意愿、實(shí)際履約率及留任意愿情況，亞組分析結(jié)果顯示，履約意愿率、履約率和留任意愿率與研究地區(qū)和研究年份有關(guān)。2010—2020年訂單生的履約意愿率從90%下降到65%；從整體來看，訂單生的履約意愿率為62%。雖然履約意愿率不高，但是整體實(shí)際履約率較高（95%），且2016—2021年發(fā)表文獻(xiàn)顯示訂單生的履約率從87%提高到了93%，這與張柏松等［55］的研究結(jié)果相似。說明訂單生的契約意識(shí)越來越強(qiáng)，也表明訂單生免費(fèi)培養(yǎng)政策有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才招募。同時(shí)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》進(jìn)一步落實(shí)了全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用與激勵(lì)機(jī)制，如“違約金”“誠(chéng)信檔案”、畢業(yè)后全科規(guī)培、“特崗醫(yī)生”專項(xiàng)補(bǔ)助、基層全科醫(yī)生津貼、編制崗位優(yōu)先保障、高級(jí)職稱評(píng)聘傾斜等措施，改善了全科醫(yī)生“招不來、下不去、留不住”的局面［56］。然而，值得重視的是訂單生服務(wù)期滿后的整體留任意愿較低，僅為16%。2010—2020年訂單生的留任意愿率從3%上升到10%，上升幅度不大。提示應(yīng)注意加強(qiáng)訂單生在校契約教育、職業(yè)榮譽(yù)感等思政教育，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施，完善工資待遇、住房、晉升等激勵(lì)機(jī)制［55］。履約意愿率最高的是華北地區(qū)，履約率最高的地區(qū)是華中地區(qū)，留任意愿率最高的地區(qū)是華南地區(qū)，這跟各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地方全科醫(yī)生激勵(lì)政策落實(shí)情況等有關(guān)。不同階段的學(xué)生履約意愿率和留任意愿率不同，在校階段的訂單生履約意愿率、留任意愿率均比規(guī)培生高，在校階段和基層服務(wù)階段的訂單生留任意愿率相差不大，均比規(guī)培生高，這一發(fā)展規(guī)律或許可通過Hinshaw專業(yè)角色適應(yīng)模式解釋［57］。第一階段：探索與成長(zhǎng)階段（在校學(xué)習(xí)階段），學(xué)生對(duì)未來醫(yī)生職業(yè)的美好憧憬和期待，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和專業(yè)課程內(nèi)容與中學(xué)數(shù)理化課程不同所帶來的新鮮感和濃厚興趣，以及學(xué)校對(duì)學(xué)生的職業(yè)教育重視，使得該階段學(xué)生有著較為強(qiáng)烈的職業(yè)認(rèn)同感，履約意愿率和留任意愿率較其他階段高。第二階段：構(gòu)建與維持階段（規(guī)培階段），訂單生離開校園真正投入到臨床工作中，對(duì)醫(yī)生職業(yè)有了真正的體驗(yàn)，繁忙的臨床工作、緊張的醫(yī)患關(guān)系、疾病診療上的力不從心、開始獨(dú)立值班而緊繃的神經(jīng)、沒有完整的休息日、不高的薪酬待遇、規(guī)培醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的差距等均會(huì)使其產(chǎn)生消極情緒，使其重新審視未來要從事的醫(yī)生職業(yè)，從而導(dǎo)致履約意愿率和留任意愿率較低。第三階段：反思和調(diào)整階段（基層服務(wù)階段），經(jīng)過規(guī)培階段的過渡，醫(yī)學(xué)生逐漸接受從學(xué)生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，對(duì)基層醫(yī)療工作也逐漸適應(yīng)，職業(yè)道德感和使命感也在臨床工作中得到培育，同事的鼓勵(lì)、患者的認(rèn)可、成功救治患者的成就感使醫(yī)學(xué)生的留任意愿率較規(guī)培階段有所提高［58-59］。

本研究采用Meta分析對(duì)我國(guó)訂單生履約意愿率、履約率、留任意愿率進(jìn)行分析，擴(kuò)大了樣本量，為該領(lǐng)域提供了更為可靠的證據(jù)。了解我國(guó)訂單生的履約、留任特征，可為全科醫(yī)生激勵(lì)政策制定、基層醫(yī)療資源投入及訂單生培養(yǎng)方案制定等提供理論依據(jù)。本研究的局限性在于：（1）按照發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)和醫(yī)學(xué)教育階段進(jìn)行亞組分析，存在較高的異質(zhì)性；（2）亞組分析中，文獻(xiàn)主要集中在某些地區(qū)、某些年份，對(duì)亞組分析的結(jié)果存在影響，比如華東、西南、西北和華南地區(qū)的研究占比為83.7%，而華中、華北、東北地區(qū)研究占比較??；（3）有38.8%的研究使用了不具有代表性的抽樣方法，不同的研究質(zhì)量可能影響履約意愿等研究結(jié)果；（4）未能收集到未發(fā)表文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)，存在一定發(fā)表偏倚；（5）納入文獻(xiàn)多為地方醫(yī)學(xué)院校開展的調(diào)查，異質(zhì)性較大，根據(jù)地區(qū)、發(fā)表時(shí)間和醫(yī)學(xué)教育階段進(jìn)行亞組分析后，異質(zhì)性仍然不能控制在一定范圍內(nèi)，對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性有一定程度的影響，研究結(jié)果尚需大樣本、多中心流行病學(xué)研究的進(jìn)一步驗(yàn)證；（6）截至2021年12月，僅有1屆訂單生完成了基層服務(wù)期，但尚無(wú)公開發(fā)表的長(zhǎng)期基層留任率的文獻(xiàn)/數(shù)據(jù)，訂單生基層留任情況仍有待觀察。

作者貢獻(xiàn)：孔燕負(fù)責(zé)論文的整體構(gòu)思和設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文并對(duì)論文進(jìn)行修訂；吳華貝、陳恩然、韋思羽負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集與整理；劉江華負(fù)責(zé)文章的可行性分析；左延莉負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制和審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-08-22；修回日期：2023-11-09）

（本文編輯：王鳳微）