Construction of behavior management program for post?stroke fatigue patients

ZHANG Saisai¹， DONG Xinzhai^2*， ZHANG Nali¹， SHI Yufeng¹， PEI Huanxin¹

1.Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China；2.Second Hospital of Shanxi Medical University

*Corresponding Author "DONG Xinzhai，"E?mail："1097072648@qq.com

Abstract "Objective：To construct the behavior management program for post?stroke fatigue patients based on multi?theory model.Methods：Based on the evidence?based method，systematic literature retrieval at home and abroad，guided by multi?theory model，the first draft of the behavior management program for post?stroke fatigue patients was developed through group discussion，and the final draft was developed after 2 rounds of correspondence consultation with 15 experts by Delphi method.Results：The effective recovery rates of the two rounds of expert correspondence were 83.3% and 100.0%.The expert authority coefficients were 0.877 and 0.897.And the Kendall harmony coefficients were 0.149 and 0.186，respectively（all Plt;0.001）.The final behavior management program for post?stroke fatigue patients included 2 first?level indicators，6 second?level indicators，and 24 third?level indicators.Conclusions：The behavior management program for post?stroke fatigue patients is scientific，necessary and practical，and it can provide guidance for the behavioral management of post?stroke fatigue patients.

Keywords""post?stroke fatigue；"Delphi method；"health behavior；"multi?theory model；"behavior management

摘要""目的：基于多理論模型構(gòu)建腦卒中后疲勞病人行為管理方案。方法：基于循證方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，以多理論模型為指導(dǎo)，經(jīng)小組討論形成腦卒中后疲勞病人行為管理方案初稿，并通過德爾菲法對15名專家進(jìn)行2輪函詢后形成方案終稿。結(jié)果：2輪專家函詢的問卷有效回收率分別為83.3%、100.0%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.877，0.897，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.149，0.186（均Plt;0.001）。最終形成的腦卒中后疲勞病人行為管理方案包括2個一級指標(biāo)、6個二級指標(biāo)、24個三級指標(biāo)。結(jié)論：腦卒中后疲勞病人行為管理方案具有科學(xué)性、必要性及實(shí)用性，能夠?yàn)槟X卒中后疲勞病人行為管理提供指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞""腦卒中后疲勞；德爾菲法；健康行為；多理論模型；行為管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.010

腦卒中后疲勞（post?stroke fatigue，PSF）是腦卒中病人最常見、最持久的并發(fā)癥之一^[1]，通常表現(xiàn)為精神不振、能量缺乏、疲乏無力，通過休息和睡眠不能緩解^[2]，是影響腦卒中康復(fù)的獨(dú)立危險因素^[3]。PSF與腦卒中的嚴(yán)重程度無關(guān)，輕度腦卒中病人仍會出現(xiàn)PSF^[4]。研究顯示，大約50%的腦卒中病人存在疲勞困擾^[5]，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)訓(xùn)練、重返工作和生活質(zhì)量^[6]，也增加了護(hù)理人員和照顧者的負(fù)擔(dān)^[7]。腦卒中管理周期長且疾病負(fù)擔(dān)重，長期有效的健康行為改變可以改善腦卒中病人的疲勞程度和康復(fù)效果^[8]。然而，多數(shù)PSF病人自覺癥狀不明顯，對此并發(fā)癥的嚴(yán)重性、自我管理行為的重要性認(rèn)識不足，而醫(yī)護(hù)人員缺乏篩查評估PSF意識^[9]?，F(xiàn)有的PSF管理方案注重行為改變，忽視了病人行為改變的長期維持，如何更好地促進(jìn)PSF病人啟動自我管理并長期堅(jiān)持成為一項(xiàng)亟待解決的問題。多理論模型（multi?theory model，MTM）是美國學(xué)者Sharma等^[10]基于多種健康行為改變理論進(jìn)行系統(tǒng)整合，將健康行為改變劃分為行為啟動和行為維持兩個階段，強(qiáng)調(diào)對健康行為的發(fā)起和維持進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)，干預(yù)措施結(jié)構(gòu)簡單，普適性強(qiáng)。目前，MTM已應(yīng)用于身體鍛煉^[11]、飲食^[12]、戒煙^[13]、疫苗接種^[14]等健康行為改變中，可有效改善病人的健康狀況，提高自我護(hù)理能力。因此，本研究基于MTM，采用德爾菲法構(gòu)建PSF病人行為管理方案，旨在提升PSF病人自我管理水平，為PSF病人的健康教育提供理論指導(dǎo)。

1 "研究方法

1.1 成立研究小組

成立PSF管理小組，共10名醫(yī)護(hù)人員組成，包括1名研究生導(dǎo)師（主任護(hù)師）、1名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、2名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長（均為副主任護(hù)師）、2名神經(jīng)內(nèi)科腦卒中專科護(hù)士、2名康復(fù)?？谱o(hù)士、2名護(hù)理碩士研究生。其中研究生導(dǎo)師負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排研究設(shè)計；主任醫(yī)師、護(hù)士長和?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)方案初稿制定；研究生負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放、資料收集及統(tǒng)計分析。本研究通過山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會審批（倫理批號：2023184）。

1.2 初步構(gòu)建方案

1.2.1 文獻(xiàn)分析

檢索指南網(wǎng)站、專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫，包括BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、加拿大心臟與腦卒中基金會網(wǎng)站、澳大利亞國家腦卒中基金會網(wǎng)站、英國腦卒中協(xié)會網(wǎng)站、國家腦卒中中心網(wǎng)站、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，以“腦卒中/中風(fēng)/腦梗死/腦梗塞/腦出血/腦缺血/腦血管疾病”“腦卒中后疲勞/疲勞/疲乏/疲倦”“篩查/評估/護(hù)理/管理”為中文檢索詞，以“stroke/apoplexy/transient ischemic attack/brain infarction/intracranial hemorrhage/cerebral hemorrhage/cerebrovascular accident”“fatigue/post?stroke fatigue/PSF/lassitude/tired/tiredness/weary/weariness/exhausted/exhaustion”“nursing/evaluate/assess/management/intervention”為英文檢索詞。檢索時限為建庫至2023年5月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為年齡≥18歲的PSF病人；研究內(nèi)容涉及PSF的篩查、評估、管理、健康教育等；證據(jù)類型為指南、專家共識、系統(tǒng)評價、最佳實(shí)踐及高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)等；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有更新版本、無法獲得全文、會議報告、研究計劃書、非中英文文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，2名通過循證課程培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行評價，當(dāng)出現(xiàn)分歧時與第3名研究者共同討論，當(dāng)總結(jié)內(nèi)容發(fā)生沖突時，依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、國內(nèi)文獻(xiàn)優(yōu)先的納入原則。文獻(xiàn)質(zhì)量評價后，最終納入文獻(xiàn)15篇，其中臨床決策1篇，指南3篇，專家共識3篇，系統(tǒng)評價5篇，證據(jù)總結(jié)2篇，隨機(jī)對照試驗(yàn)1篇。

1.2.3 形成PSF病人行為管理方案初稿

本研究以MTM為指導(dǎo)框架形成PSF病人行為管理方案，該理論將健康行為改變分為行為啟動和行為維持兩個階段，能夠有效促使行為改變，具有較強(qiáng)普適性。改變階段包括參與性對話、行為自信、物質(zhì)環(huán)境改變3部分，維持階段包括情感轉(zhuǎn)變、行為實(shí)踐改變、社會環(huán)境改變3部分。行為改變的啟動是指從一種行為到另一種行為的轉(zhuǎn)變；行為的維持是指行為的長期保持。健康行為的啟動需要雙向溝通，感到行為改變的益處，擁有行為自信外加物質(zhì)環(huán)境的支持；健康行為的維持涉及行為改變、情感轉(zhuǎn)化同時需要社會環(huán)境支持。研究小組分析納入文獻(xiàn)并進(jìn)行歸納，圍繞干預(yù)措施的有效性及可行性進(jìn)行討論，將各條目映射到MTM中，形成健康行為改變的啟動和維持兩個階段的PSF病人行為管理方案初稿，內(nèi)容包括參與性對話、行為自信、物質(zhì)環(huán)境改變、情感轉(zhuǎn)變、行為改變實(shí)踐、社會環(huán)境6個干預(yù)主題的內(nèi)容，共24條具體干預(yù)措施，針對健康行為進(jìn)行干預(yù)。

1.3 專家函詢

1.3.1 設(shè)計專家函詢問卷

根據(jù)初步編制的PSF病人行為管理方案擬定專家函詢問卷，包括3個部分。1）致專家信：向?qū)＜医榻B本研究的背景、目的、意義、問卷填寫要求及計分方式。2）專家函詢表：包括PSF病人行為管理方案內(nèi)容，采用Likert 5級評分法對各條目的重要性進(jìn)行評價，并對需要完善的條目在修改欄中提出意見。3）專家基本情況：包括專家的一般資料、專家對問卷的熟悉程度和對各條目的判斷依據(jù)。

1.3.2 遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有10年及以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)；中級及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；愿意參與本研究，專家積極性高。

1.3.3 實(shí)施專家函詢

根據(jù)遴選標(biāo)準(zhǔn)確定專家，征得專家同意后，采用微信、電子郵件或當(dāng)面發(fā)放的方式發(fā)送專家函詢問卷，研究小組根據(jù)專家意見進(jìn)行討論并修訂方案，形成第2輪專家函詢問卷，2周時間內(nèi)收回，直至專家意見趨于一致，不再進(jìn)行下一輪函詢。

1.3.4 條目評分及篩選標(biāo)準(zhǔn)

采用Likert 5級評分法對各條目重要性進(jìn)行評分，5分為非常重要，1分為非常不重要，評分越高表示條目重要性越高。條目篩選原則：刪除重要性賦值均分lt;4.00分或變異系數(shù)gt;0.25的指標(biāo)。修改或增加條目原則：有2名及以上專家提出相似的修改建議。

1.3.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，各條目的重要性評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W值）和變異系數(shù)表示；專家的積極性采用每輪問卷的有效回收率表示；專家的權(quán)威程度（Cr）由專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）決定，一般認(rèn)為Cr≥0.7可接受。以Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況（見表1）

2.2 專家積極程度和權(quán)威程度

第1輪專家函詢共發(fā)放問卷18份，回收有效問卷15份，問卷有效回收率為83.3%，8名專家提出文字性意見。第2輪專家函詢共發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率為100.0%，表明專家參與本研究積極性較高。2輪函詢專家的熟悉程度分別為0.840，0.867，判斷系數(shù)分別為0.913，0.927，權(quán)威程度分別為0.877，0.897。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢變異系數(shù)為0.017～0.179，肯德爾和諧系數(shù)為0.149（χ²=69.484，Plt;0.001）。第2輪專家函詢變異系數(shù)為0.052～0.115，肯德爾和諧系數(shù)為0.186（χ²=86.479，Plt;0.001），說明專家協(xié)調(diào)性和一致性較好。

2.4 專家函詢結(jié)果

根據(jù)第1輪函詢專家反饋意見，經(jīng)小組討論后對干預(yù)方案對部分條目進(jìn)行修改。1）新增內(nèi)容：新增對二級指標(biāo)干預(yù)主題的具體解釋。2）修改條目：將“評估病人抑郁、焦慮心理狀態(tài)”修改為“評估病人可能出現(xiàn)的心理問題，如抑郁、焦慮”等。3）刪除條目：刪除三級條目“與康復(fù)師共同討論活動與休息能量需求，根據(jù)病人體力情況制訂活動計劃”。4）合并條目“向家屬講解家庭支持的重要性，鼓勵家屬關(guān)心病人”和“強(qiáng)調(diào)家屬參與的重要性，告知家屬對病人起到監(jiān)督和照顧作用，使病人感受到家屬支持”，合并為“向家屬講解家庭支持的重要性，強(qiáng)調(diào)家屬對病人起到監(jiān)督和照顧作用”。第2輪專家函詢以完善疲勞管理方案細(xì)節(jié)，提高可行性原則進(jìn)行修改，推薦將疲勞日記限定填寫內(nèi)容，使方案便于操作。經(jīng)2輪專家函詢，最終構(gòu)建了PSF病人行為管理方案，包括2個一級指標(biāo)、6個二級指標(biāo)、24個三級指標(biāo)，見表2。

3 "討論

3.1 PSF病人行為管理方案具有科學(xué)性

本方案基于循證方法學(xué)，對國內(nèi)外PSF管理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索并嚴(yán)格篩選出建庫至2023年5月31日的臨床決策、指南、專家共識、系統(tǒng)評價、高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)等形成PSF管理最佳證據(jù)總結(jié)（注冊號：ES20231889）。在此基礎(chǔ)上，以MTM為理論依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，初步構(gòu)建了PSF病人管理方案，幫助病人從健康行為改變的啟動發(fā)展到健康行為維持，具有科學(xué)性。通過2輪德爾菲專家函詢，對初步構(gòu)建的方案進(jìn)行修改完善，所選專家工作經(jīng)驗(yàn)豐富，工作年限≥20年10人，副高級以上職稱5人，工作領(lǐng)域涵蓋了臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理多個領(lǐng)域。本研究2輪函詢問卷有效回收率分別為83.3%、100.0%，提出文字性修改意見的專家共8人，表明專家對本研究有較高的積極性；2輪專家的權(quán)威系數(shù)為0.877和0.897，均大于0.8，表明專家權(quán)威性較高；第2輪函詢后，專家意見的肯德爾和諧系數(shù)為0.186（Plt;0.001），表明專家意見較一致，具有可靠性。由此可見，本研究構(gòu)建的基于MTM的PSF病人疲勞管理方案具有科學(xué)性和可靠性。

3.2 PSF病人行為管理方案具有必要性

腦卒中是全球第二大死因和第三大致殘?jiān)?sup>[15?16]，是慢性病領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)，其中PSF是常見并發(fā)癥之一，與患病前體力活動水平無關(guān)。無論處于急性期還是恢復(fù)期，腦卒中病人均會經(jīng)歷疲勞癥狀^[17]，不但影響腦卒中病人生活質(zhì)量，還會對康復(fù)效果造成不利影響。據(jù)報道，PSF在腦卒中3個月內(nèi)發(fā)生率為55%，6個月后為53%^[18]。PSF管理是腦卒中康復(fù)的基石^[19]，腦卒中康復(fù)過程具有長期性，且腦卒中病人多為居家康復(fù)，因此，有效的疲勞管理對幫助病人康復(fù)，提高病人生存質(zhì)量具有重要意義。在臨床實(shí)際中，PSF常常被醫(yī)務(wù)人員忽視，目前我國對PSF的研究尚少，且主要集中在發(fā)病率、危險因素方面，自我"PSF管理尚未形成統(tǒng)一臨床護(hù)理方案。因此，本研究基于循證和德爾菲法構(gòu)建PSF病人行為改變方案具有重要意義。

3.3 PSF病人行為管理方案具有實(shí)用性

目前，我國仍缺乏系統(tǒng)的PSF管理方案，并且臨床醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏疲勞管理意識^[20]。國內(nèi)針對PSF病人管理普遍忽視病人行為改變維持的問題，導(dǎo)致疲勞管理效果并不理想。《加拿大最佳實(shí)踐建議》指出，PSF癥狀表現(xiàn)具有多維度性，應(yīng)從身體、情緒、認(rèn)知、社會多方面因素對其進(jìn)行管理^[21]。MTM提出健康行為改變包括啟動和維持兩個階段，啟動階段包括參與性對話、行為自信、物質(zhì)環(huán)境改變3個干預(yù)視角；維持階段包括情感轉(zhuǎn)變、行為實(shí)踐改變、社會環(huán)境改變3個干預(yù)視角；同時考慮了自我和外部方面對行為的影響，可有效促進(jìn)健康行為改變。從認(rèn)知到行為改變是一個長期的過程，本研究方案立足MTM，圍繞病人行為啟動和行為維持制定干預(yù)措施，首先與病人展開雙向交流，評估病人對PSF管理行為的益處與障礙的認(rèn)知，并分析當(dāng)前行為存在的障礙因素，通過模范病人、知識講座建立行為自信，激發(fā)病人疲勞管理自我效能，改變周圍資源的便利性，為行為改變創(chuàng)造條件。進(jìn)而引導(dǎo)病人克服自我懷疑，化情緒為動力，通過反思記錄，維持行為改變并給予社會支持。本方案納入加拿大最佳實(shí)踐中明確推薦的PSF評估工具，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了具體參考。PSF病人的關(guān)鍵在于篩查評估，但在臨床治療中常常被忽視，因此，構(gòu)建清晰、實(shí)用的PSF管理方案是實(shí)施有效管理的前提，本研究基于MTM構(gòu)建的PSF管理方案具有實(shí)用性，并可提高醫(yī)護(hù)人員對PSF認(rèn)識和關(guān)注。

4 "小結(jié)

本研究基于循證醫(yī)學(xué)和MTM構(gòu)建了PSF病人行為管理方案，并通過2輪德爾菲專家函詢，從健康行為的啟動到維持，包含不同的干預(yù)視角，內(nèi)容科學(xué)，具有科學(xué)性、必要性、實(shí)用性，能夠?yàn)樽o(hù)理此類病人提供參考，但尚未進(jìn)行實(shí)證研究，研究小組今后將在相關(guān)科室開展臨床應(yīng)用研究，在實(shí)踐中驗(yàn)證方案的有效性和可行性，并根據(jù)反饋結(jié)果不斷完善改進(jìn)方案內(nèi)容，更好地服務(wù)于腦卒中病人。

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（收稿日期：2023-09-14；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）