摘要" 目的：觀察重組人尿激酶原（rhPro-UK）溶栓聯(lián)合早期經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的有效性和安全性。方法：回顧性分析2021年5月—2024年4月于芮城縣人民醫(yī)院胸痛中心行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)的161例急性STEMI病人的臨床資料，分為直接PCI組（25例）和rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI組（136例），對比兩組療效及預(yù)后。結(jié)果：與直接PCI組比較，rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間更短，心肌梗死溶栓臨床試驗（TIMI）血流分級更優(yōu)，1個月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI治療STEMI病人的臨床效果以及預(yù)后情況優(yōu)于直接PCI。

關(guān)鍵詞" 急性ST段抬高型心肌梗死；重組人尿激酶原；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；心血管事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.036

近年來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，我國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人入院人數(shù)增加了近4倍，如果不尋找更有效的治療措施，到2030年，我國心肌梗死病人將增加到2 300萬人［1］。而急性心肌梗死，特別是STEMI，占全國心血管疾病的80%以上［2］。既往研究發(fā)現(xiàn)，我國農(nóng)村居民急性心肌梗死死亡率明顯高于城鎮(zhèn)居民［3］，而農(nóng)村地區(qū)對于該疾病的診療水平卻相對較低。同時由于我國頒布的國家分級診療制度建設(shè)的明確要求，疾病的診治應(yīng)主要在縣域范圍內(nèi)完成。因此，加強縣域醫(yī)療機構(gòu)胸痛的處理能力，選出更優(yōu)的治療方案，才能更加有效地降低我國急性心肌梗死的死亡率。易鐵慈等［4］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國25個省、自治區(qū)、直轄市的278個地市921個縣的1 118所醫(yī)院，只有27.2%的醫(yī)院可完成急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)，約48.6%的醫(yī)院只能開展靜脈溶栓，仍有24.2%的縣域醫(yī)療機構(gòu)急診PCI和靜脈溶栓均無法完成，缺乏有效的快速實現(xiàn)心肌再灌注的治療手段。

通過PCI對閉塞的冠狀動脈進行血運重建是急性STEMI病人的循證標(biāo)準(zhǔn)治療［5］。然而研究表明，盡管PCI能夠恢復(fù)較好的心外膜血流量［6］，但仍有近50%的STEMI病人存在心肌灌注受損。直接PCI后心肌血流不理想可能是由于遠(yuǎn)端血栓栓塞損害了微血管灌注從而增加了梗死面積，這一現(xiàn)象在血栓負(fù)荷高的病人中尤其明顯［7-10］。另一方面，這種不理想的再灌注

作者單位" 芮城縣人民醫(yī)院（山西芮城 044600）

通訊作者" 呂楚，E-mail：2819966908@qq.com

引用信息" 肖銳，呂楚.重組人尿激酶原溶栓聯(lián)合早期PCI術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死的有效性和安全性［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4409-4412.

也可能是由于微血管閉塞、血管痙攣、間質(zhì)水腫和細(xì)胞損傷［11-12］。重組人尿激酶原（rhPro-UK）作為冠狀動脈纖溶藥物的一種輔助藥物，廣泛應(yīng)用于STEMI病人的治療中，以改善心肌再灌注和臨床結(jié)局。

本研究旨在探討縣域醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀下STEMI病人再灌注治療措施，觀察rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI治療急性STEMI的臨床效果。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2021年5月—2024年4月于芮城縣人民醫(yī)院胸痛中心行PCI術(shù)的161例急性STEMI病人的臨床資料，均在癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)入院。急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括典型的胸痛或缺血癥狀；心電圖顯示ST段在兩個相鄰導(dǎo)線（V1、V2和V3）中升高超過0.2 mV，或在其他導(dǎo)線中升高超過0.1 mV；新的左束分支阻滯；心臟損傷生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶）水平升高。排除晚期惡性腫瘤或其他疾病病人［13］。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（20210501）。

1.2" 分組及治療方法

根據(jù)手術(shù)方式不同分為直接PCI組（對照組，25例）和rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI組（觀察組，136例）。觀察組予以靜脈內(nèi)rhPro-UK［天津天士力藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格：每支5 mg （5×105 U）］治療，具體步驟：將溶于10 mL生理鹽水的20 mg 注射用rhPro-UK，3 min內(nèi)完成靜脈注射，隨后將溶于90 mL生理鹽水的30 mg 注射用rhPro-UK，30 min 完成靜脈輸注。溶栓結(jié)束后，根據(jù)臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)進行評估血管是否溶栓再通，溶栓失敗的病人立即給予補救PCI，溶栓成功的病人在溶栓結(jié)束后2～24 h行冠狀動脈造影檢查，根據(jù)血管病變情況及血栓負(fù)荷情況進行PCI術(shù)。對照組病人拒絕靜脈溶栓治療，且發(fā)病時間＜12 h，于我院行直接 PCI 治療。在急診室或救護車內(nèi)，所有病人均接受了300 mg阿司匹林、負(fù)荷劑量的二磷酸腺苷受體拮抗劑 （180 mg替格瑞洛或300～600 mg氯吡格雷）以及20 mg阿托伐他汀治療。PCI術(shù)后每30 min進行1次常規(guī)心電圖檢查。PCI中常規(guī)置入藥物洗脫或藥物涂層支架。在PCI術(shù)前禁用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，但在導(dǎo)管置入過程中或之后，根據(jù)研究者的判斷能否使用。

1.3" 觀察指標(biāo)

1）首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間。2）PCI術(shù)后即刻進行心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級，判定標(biāo)準(zhǔn)：0級，造影劑無法通過閉塞段血管，閉塞段血管遠(yuǎn)端無法顯影；1級，造影劑可通過閉塞段血管，但遠(yuǎn)端血管無法充盈；2級，造影劑可充盈整個血管，但與相鄰正常血管相比，造影劑充盈時間及排空時間較長；3級，罪犯血管與相鄰正常血管相比，造影劑充盈及排空時間相同，且在3個心動周期內(nèi)完成。無復(fù)流或慢血流定義為冠狀動脈造影中血管前向血流TIMI分級為0～2級。3）治療前后左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用心臟多普勒彩色超聲進行測定。4）觀察病人1個月內(nèi)主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)處理

采用R軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示， 組間、組內(nèi)比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組一般資料比較

兩組病人性別比例、年齡以及支架植入數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間比較

觀察組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間為（32.08±25.50）s，對照組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間為（86.96±33.63）s，觀察組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間較對照組明顯縮短（t＝－7.76，P＜0.000 1）。

2.3" 兩組治療后TIMI血流分級比較

觀察組TIMI血流分級明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.4" 兩組治療前后LVEDD和LVEF比較

兩組治療后LVEF均較治療前明顯升高（P＜0.05），而LVEDD均無明顯變化（P＞0.05）。兩組治療后LVEDD和LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.5" 兩組MACE發(fā)生率比較

對照組發(fā)生MACE 4例，其中發(fā)生心力衰竭2例，心律失常引發(fā)死亡2例。觀察組未發(fā)生MACE，兩組MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3" 討" 論

本研究對比了直接PCI和rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI對急性STEMI病人PCI后心肌再灌注的臨床療效，結(jié)果顯示，相比于直接PCI組，rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間更短，TIMI血流分級更優(yōu)，1個月內(nèi)MACE發(fā)生率更低，兩組治療后LVEF均明顯升高，說明rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI可以提供更全面的心肌再灌注。

PCI被認(rèn)為是急性STEMI最有效的治療方法，能夠縮小心肌梗死面積并保留左室收縮功能［5，9］。然而，治療后的死亡率和發(fā)病率仍然很高，及時且完全的再灌注是限制梗死面積和隨后心室重構(gòu)最有效的方法，但心肌再灌注和冠狀動脈循環(huán)本身也會導(dǎo)致不可逆的心肌損傷［14-15］。微血管阻塞作為一種不可逆的心肌再灌注損傷［16］，可能歸因于腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞對毛細(xì)血管的外部壓縮，動脈粥樣硬化斑塊釋放的脆性物質(zhì)造成微栓塞，血小板微血栓形成以及中性粒細(xì)胞的阻塞［17-19］。因此，從理論上講，溶栓治療聯(lián)合PCI具有減輕再灌注損傷的潛力。既往研究表明，rhPro-UK可改善病人的TIMI分級［20-21］，這與本研究結(jié)果一致。

在20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)10年代，我國STEMI的救治水平幾乎沒有顯著變化，China-PEACE研究結(jié)果顯示，2001—2011年我國急性心肌梗死的院內(nèi)死亡率一直維持在10.1%～12.4%［1］。自2011年，我國原廣州軍區(qū)總醫(yī)院首家創(chuàng)建基于區(qū)域協(xié)同救治模式的胸痛中心急救模式，并積極推動全國胸痛中心的快速發(fā)展。2020年中國胸痛中心質(zhì)控報告報道，通過認(rèn)證的胸痛中心急性心肌梗死病人的救治能力顯著提高，STEMI院內(nèi)死亡率降至3%以內(nèi)［22］。我國醫(yī)療資源分布不均衡，能夠開展急診 PCI 的醫(yī)院主要集中在大中城市，但有超過一半的人口居住在農(nóng)村，受到轉(zhuǎn)運條件及醫(yī)療設(shè)備等資源的限制，可行直接 PCI 的病人比例較低，就診至球囊擴張（door-to-balloon，D2B）時間將更長。多數(shù)基層醫(yī)院不能單獨開展直接PCI治療，均需轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)運專家?guī)兔χ笇?dǎo)完成介入手術(shù)，故溶栓治療仍是首選的再灌注治療策略，藥物溶栓治療聯(lián)合早期介入策略是基層醫(yī)院冠心病救治的大方向。國內(nèi)外尤其是國內(nèi)研究積累了更多證據(jù)支持對發(fā)病早期首次醫(yī)療接觸的病人開展溶栓治療，發(fā)病后早期溶栓治療的效果甚至優(yōu)于PCI［23-25］。

本研究發(fā)現(xiàn)，rhPro-UK溶栓治療聯(lián)合早期PCI可能能夠更進一步改善STEMI的治療效果以及預(yù)后情況，但考慮到不同的藥物劑量可能會影響療效和安全性，未來的研究應(yīng)探索更合適的rhPro-UK劑量。同時還需要更高質(zhì)量的護理以及更精確地選擇溶栓藥物的種類，以可靠的臨床安全性改善急性STEMI病人預(yù)后?？傊?，rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI治療STEMI符合我國國情，是目前基層醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀下STEMI再灌注治療的最佳措施。

參考文獻：

［1］" LI J，LI X，WANG Q，et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 （the China PEACE-retrospective acute myocardial infarction study）：a retrospective analysis of hospital data［J］.Lancet，2015，385（9966）：441-451.

［2］" CHEN Z M，JIANG L X，CHEN Y P，et al.Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction：randomised placebo-controlled trial［J］.Lancet，2005，366（9497）：1607-1621.

［3］" 胡盛壽，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2018》概要［J］.中國循環(huán)雜志，2019，34（3）：209-220.

［4］" 易鐵慈，吳鐘黎，范芳芳，等.縣域醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2020，28（6）：310-315.

［5］" IBANEZ B，JAMES S，AGEWALL S，et al.2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation：the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European society of Cardiology （ESC）［J］.European Heart Journal，2018，39（2）：119-177.

［6］" WINCHESTER D E，BREARLEY W D，WEN X R，et al.Efficacy and safety of unfractionated heparin plus glycoprotein IIb/IIIa inhibitors during revascularization for an acute coronary syndrome：a meta-analysis of randomized trials performed with stents and thienopyridines［J］.Clinical Cardiology，2012，35（2）：93-100.

［7］" WANG X，GUO R F，GUO Y Y，et al.Rationale and design of the RESTORE trial：a multicenter，randomized，double-blinded，parallel-group，placebo-controlled trial to evaluate the effect of Shenfu injection on myocardial injury in STEMI patients after primary PCI［J］.American Heart Journal，2023，260：9-17.

［8］" HENRIQUES J P S，ZIJLSTRA F，OTTERVANGER J P，et al.Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction［J］.European Heart Journal，2002，23（14）：1112-1117.

［9］" BULLUCK H，F(xiàn)OIN N，TAN J W，et al.Invasive assessment of the coronary microcirculation in reperfused ST-segment-elevation myocardial infarction patients：where do we stand？［J］.Circulation Cardiovascular Interventions，2017，10（3）：e004373.

［10］" GE J H，SCHFER A，ERTL G，et al.Thrombus aspiration for ST-segment-elevation myocardial infarction in modern era：still an issue of debate？［J］.Circulation Cardiovascular Interventions，2017，10（10）：e005739.

［11］" OKAMURA A，ITO H，IWAKURA K，et al.Detection of embolic particles with the Doppler guide wire during coronary intervention in patients with acute myocardial infarction Efficacy of distal protection device［J］.Journal of the American College of Cardiology，2005，45（2）：212-215.

［12］" SEZER M，TAS A，DEMIRTAKAN Z G，et al.Coronary microcirculation in nonculprit vessel territory in reperfused acute myocardial infarction［J］.Microvascular Research，2023，147：104495.

［13］" WANG J，WANG L L，YANG Y M，et al.Impact of acute glycemic variability on short-term outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction：a multicenter population-based study［J］.Cardiovascular Diabetology，2024，23（1）：155.

［14］" HEUSCH G，LIBBY P，GERSH B，et al.Cardiovascular remodelling in coronary artery disease and heart failure［J］.The Lancet，2014，383（9932）：1933-1943.

［15］" HEUSCH G.Postconditioning：old wine in a new bottle？［J］.Journal of the American College of Cardiology，2004，44（5）：1111-1112.

［16］" KRUG A，DU MESNIL DE ROCHEMONT W，KORB G.Blood supply of the myocardium after temporary coronary occlusion［J］.Circulation Research，1966，19（1）：57-62.

［17］" ITO H.No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction［J］.Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine，2006，3：499-506.

［18］" HEUSCH G，KLEINBONGARD P，BSE D，et al.Coronary microembolization：from bedside to bench and back to bedside［J］.Circulation，2009，120（18）：1822-1836.

［19］" KLEINBONGARD P，BOSE D，BAARS T，et al.Vasoconstrictor potential of coronary aspirate from patients undergoing stenting of saphenous vein aortocoronary bypass grafts and its pharmacological attenuation［J］.Circ Res，2011，108（3）：344-352.

［20］" YIN X S，HUANG Y W，LI Z P，et al.Efficacy and safety of intracoronary pro-urokinase injection during percutaneous coronary intervention in treating ST elevation myocardial infarction patients：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2022，26（16）：5802-5813.

［21］" 仇俊玲，郭欣，陳芳.重組人尿激酶原溶栓后轉(zhuǎn)運經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對ST段抬高型心肌梗死患者的療效和預(yù)后的影響［J］.中國心血管雜志，2021，26（5）：438-442.

［22］" 中國胸痛中心聯(lián)盟，中國心血管健康聯(lián)盟，中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會.《中國胸痛中心質(zhì)控報告（2019）》概要［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2020，28（8）：421-424.

［23］" PU J，DING S，GE H，et al.Correction to：efficacy and safety of a pharmaco-invasive strategy with half-dose alteplase versus primary angioplasty in ST-segment–elevation myocardial infarction：early-MYO trial （early routine catheterization after alteplase fibrinolysis versus primary PCI in acute ST-segment–elevation myocardial infarction）［J］.Circulation，2018，137（7）：1462-1473.

［24］" 呂慶濤，任澤菊，呂慶彬.靜脈溶栓在早期急性心肌梗死治療中的應(yīng)用效果研究［J］.系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2024，9（4）：67-70.

［25］" 劉萍.靜脈溶栓在早期急性心肌梗死治療中的應(yīng)用效果分析［J］.系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2023，8（5）：93-96.

（收稿日期：2024-08-19）

（本文編輯郭懷?。?/p>