摘要" 老年餐后低血壓是危害較大的心血管疾病，病理機(jī)制及治療方案尚未達(dá)成統(tǒng)一，用藥有效性與安全性有待證實(shí)。受《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽思想理論及導(dǎo)師臨證經(jīng)驗(yàn)啟發(fā)，通過解析老年餐后低血壓的發(fā)作特點(diǎn)及具體表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)陽虛是本病核心病機(jī)，若元陽虧耗，則精虧髓減，封藏失職，化血減少；脾陽不足，則運(yùn)化失司，濁陰不降，清陽不升；心陽不足，則行血不暢，久虛致瘀，血脈不通，多見餐后低血壓。依據(jù)溫陽法理論，對(duì)老年餐后低血壓的治療提出了養(yǎng)腎陽、填精髓；運(yùn)脾陽、燮樞機(jī)；通心陽、化滯結(jié)的新視角。

關(guān)鍵詞" 餐后低血壓；老年人；陽虛；溫陽法

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.031

餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）是指進(jìn)餐后2 h內(nèi)收縮壓相比進(jìn)餐前下降幅度超過20 mmHg，或者進(jìn)餐后收縮壓下降至90 mmHg及以下，或進(jìn)餐后血壓下降未符合上述標(biāo)準(zhǔn)但超過大腦調(diào)節(jié)能力而出現(xiàn)心腦缺血癥狀，如暈厥、跌倒、嗜睡、乏力、面色蒼白、中風(fēng)、視力障礙等［1］。本病多見于老年人，在老年人（＞65歲）中發(fā)生率為24%～59%［2］。

目前餐后低血壓的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是老年人自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)受損及壓力感受器敏感性逐漸減弱；臟器功能衰退，血管彈性變差，有效循環(huán)血容量?jī)?chǔ)備不足；胃排空過快等多種機(jī)制共同作用［3］。本病預(yù)后不佳，研究發(fā)現(xiàn)餐后低血壓病人年死亡率為14.5%，餐后低血壓是老年人全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子及新發(fā)心腦血管意外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。

餐后低血壓治療方面，目前尚未形成統(tǒng)一方案，臨床可通過改善飲食結(jié)構(gòu)如減少碳水、餐前飲水、少食多餐等［2］；調(diào)整服藥時(shí)間［5］；對(duì)于糖尿病病人應(yīng)用α-葡萄糖苷酶抑制藥［2］等降糖藥物、奧曲肽、咖啡因［2］等，目前對(duì)餐后低血壓的治療無特殊療法，藥物的安全性和有效性有待證實(shí)［6］。中醫(yī)學(xué)中尚無“低血壓”一詞，依據(jù)其餐后出現(xiàn)頭暈、視物模糊、乏力、嗜睡等癥狀歸為“食后昏困”“谷勞”等病，近現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病還可屬于“厥脫”“心悸”“虛勞”等范疇［7-8］。

1" 陽氣充足是機(jī)體生命活動(dòng)的重要前提

《周易》曰：“大哉乾元，萬物資始，能統(tǒng)天”，乾由六個(gè)陽爻組成，為陽為天，剛健中正，于自然為萬物化生

基金項(xiàng)目"" 國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.81273692）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第五批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目，編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2022〕1號(hào)

作者單位" 1.北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京 100029 ）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 （北京 100078）

通訊作者" 謝連娣，E-mail：xieliandi74@163.com

引用信息" 王雅婧，何海龍，謝連娣.從陽虛論治老年餐后低血壓［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2022，22（23）：4390-4393.

之始，于人體為一身之統(tǒng)領(lǐng)，如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”，將陽氣視作人體中的“太陽”，沒有陽氣，就沒有生命。

機(jī)體的各項(xiàng)生命活動(dòng)與陽氣充沛密切相關(guān)，如人身體的強(qiáng)健及精神的聰慧不離陽氣的作用，《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。人全身的氣血津液流通亦依賴陽氣的推動(dòng)，如《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之”?！瓣幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，陽氣在維持陰陽平衡關(guān)系中更為重要，如《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要，陽密乃固”，故而有“陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”之論，后世醫(yī)家張景岳在此基礎(chǔ)上提出“得陽則生，失陽則死”之理論。可見，陽氣為生命活動(dòng)的原動(dòng)力，決定著疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，臟腑功能的正常運(yùn)行與氣血津液的周轉(zhuǎn)流動(dòng)均離不開陽氣。

2" 陽虛是老年餐后低血壓的核心病機(jī)

老年餐后低血壓表現(xiàn)為進(jìn)餐后血壓明顯下降，可伴有嗜睡、乏力、眩暈、面色蒼白等表現(xiàn)，多數(shù)病人可能沒有明顯癥狀［9］，因此，餐后發(fā)作是本病相較其他低血壓病的獨(dú)特之處。中醫(yī)認(rèn)為，進(jìn)餐后飲食水谷變化精微需依賴于陽氣，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形”，即水谷需經(jīng)陽氣氣化而作精微，精微再經(jīng)陽氣氣化而生陰精，陰精后經(jīng)陽氣上承、布散至臟腑，最終化為精血津液，布散周濡全身。因此，餐后機(jī)體消耗陽氣，易出現(xiàn)陽虛狀態(tài)。

2.1" 元陽不足，精虧髓減，發(fā)病之本

《靈樞》有言：“人到四十，陽氣不足，損與日至”，由此可見，隨著人年齡逐漸增大，陽氣自會(huì)隨之不足。《素問·上古天真論篇》有言：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去”，即年老之人臟腑功能逐漸減弱，終致精虧腎虛。張景岳認(rèn)為：“五臟之陽氣，非此（腎陽）不能發(fā)”，將腎陽視作元陽，為一身陽氣之根。因此，老年人最易出現(xiàn)腎陽不足，一身之陽動(dòng)搖衰憊，進(jìn)餐耗陽，則餐后陽氣更虛。陽虛失于封藏，精瀉于外而虧于內(nèi)，精虧化血之源枯涸，生血不足；陽虛乏于推動(dòng)，行血無力，脈管不充，終致餐后血壓明顯下降。真陽虧虛，封固失職，關(guān)門不合，諸臟氣化失調(diào)，三焦、膀胱、肺、督等功能失司，因而遺尿、小便量多，因此使用利尿劑的老年病人更易出現(xiàn)餐后低血壓［10］；陽虛上乘無力，津不上承，氣化不及，陰津不生，則可見口渴尤甚，津液不足，故餐后低血壓在2型糖尿病病人中發(fā)病率較高［2］。精竭失于濡竅，致使耳失其榮，則可伴見耳鳴；精虧髓減，腦失所養(yǎng)，故餐后可伴見頭暈、嗜睡、乏力、眩暈等諸癥，甚或可致帕金森、多系統(tǒng)萎縮等老年退化性腦病［11］，研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)萎縮的老年病人餐后低血壓的發(fā)生率可高達(dá)50.9%［12］。

腎寓水火，以陽為開，以陰為合，如《內(nèi)經(jīng)博議》所言：“少陰蓄水藏火，獨(dú)兼二氣”，亦如柯韻伯所言：“水為腎之體，火為腎之用”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“水火者，陰陽之征兆也”，因此水火失濟(jì)實(shí)際也是陰陽失調(diào)的一個(gè)方面。老年腎陽虧虛，下焦陰寒凝盛，逼越真火不潛而離上越，即“水寒不藏龍”［13］，相火離位，上沖頭腦，引血上行，故平日可見頭暈頭脹、耳鳴面紅、血壓升高等表現(xiàn)，究其病源，看似火旺，實(shí)則陽虛，故兼見乏力怕冷、腰膝酸軟冷痛等癥。因此，老年高血壓病人更易出現(xiàn)餐后低血壓［9，14］。

2.2" 脾陽不足，運(yùn)化失司，樞機(jī)不利

《素問·經(jīng)脈別論》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼⒆鳛槲迮K之一，決定著水谷的運(yùn)化過程是否能完整進(jìn)行。脾氣不僅作用于胃中使食物轉(zhuǎn)化，還承擔(dān)著將所化精微上輸心肺化為氣血，下輸至腎化為成精的作用，同時(shí)也可直接向四周臟腑進(jìn)行布散。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“太陰濕土，得陽始運(yùn)”，因此脾陽是脾氣功能實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，進(jìn)餐則最耗脾陽。《四圣心源》言：“脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨，水谷入胃，脾陽磨化，渣滓下傳，而為糞溺，精華上奉，而變氣血”。若脾陽不足，脾胃功能失調(diào)，運(yùn)化失司，餐后水谷停滯，阻礙氣機(jī)，胃失降和，脾失升清，加之水谷不化，氣血生化乏源，周身失養(yǎng)，故而餐后化血不足，血不充脈，則可出現(xiàn)餐后血壓明顯下降，亦可伴見神疲倦怠、萎黃懶言等癥；清陽不升，陷于陰位，又可見頭暈昏沉、心悸黑曚等癥；樞機(jī)不利，水液停留，濕濁內(nèi)生，困滯于脾，終而往復(fù)，更耗脾陽，久延不愈。

陽氣除在餐后易流于中焦外，亦有隨時(shí)而行的特點(diǎn)，即如《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，一日而主外：平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒?！奔闯繒r(shí)陽氣由內(nèi)向表而移，午時(shí)體表之陽達(dá)至最盛，傍晚逐步回歸體內(nèi)。老年人脾陽不充，晨午陽氣布散體表，體內(nèi)陽氣相對(duì)不足，食后脾陽流于中焦運(yùn)化布散水谷精微，體內(nèi)陽氣更顯不足，故會(huì)出現(xiàn)血壓明顯下降，至夜體表之陽入里，體內(nèi)陽氣得其相助，食后陽虛之象不再明顯，因此餐后低血壓在早、中餐后更易出現(xiàn)，晚餐后較為少見［15］。

2.3" 心陽不足，血脈不利，久虛致瘀

《靈樞》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，因此，水谷所化精微后仍需經(jīng)心陽“奉心化赤”作用后方能為血，心陽不足，則可使化血減少?！端氖バ脑础吩疲骸懊}絡(luò)者，心火之所生也，心氣盛則脈絡(luò)疏通而條達(dá)”，心陽不盛，推動(dòng)無力，甚或無以溫煦，以致寒凝，終致血液瘀滯，脈絡(luò)瘀阻，脈道不通，氣阻濕困，終作痰、濕、瘀等病理因素。因此老年心陽不足，化血減少，血不充脈；痰瘀濕阻，脈道不通，行血不暢，終致脈中血量減少，臨床表現(xiàn)為血壓降低的病理狀態(tài)。因此，餐后低血壓中動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較高［16］。心血不足，失于濡養(yǎng)；邪犯心竅，心主不安，則可見心慌胸悶等癥。

3" 溫陽法為治療老年餐后低血壓的治則

《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味?！睔鈱訇?，陽虛者必兼氣虛，氣虛明顯者易成陽虛，因此溫陽法即為溫補(bǔ)陽氣，二者密不可分。從前文可知，餐后低血壓的病機(jī)主要與腎、脾、心三臟密切相關(guān)，因此應(yīng)當(dāng)首重溫補(bǔ)三臟之陽。然溫陽亦有溫通、溫運(yùn)、溫養(yǎng)等不同方法，應(yīng)依據(jù)三臟喜惡特性，以順為補(bǔ)。

3.1" 溫養(yǎng)腎陽，益精填髓，壯身之本

《質(zhì)疑錄》言：“生發(fā)吾身者，即真陽之氣也”，腎陽為全身陽氣根本。腎陽匱乏則封藏失職，精虧髓減，推血無力，致使五臟之陽皆疲，脈中血量減少。臨床可見病人年老體弱，餐后血壓下降伴見頭沉耳鳴，既往或有高血壓、糖尿病及神經(jīng)系統(tǒng)退化等病史，平素腰膝酸軟，口干畏寒，小便頻且清長(zhǎng)，健忘癡呆，大便或可溏瀉，舌淡、苔白或少津，脈細(xì)尤以尺脈弱甚等癥。治以溫補(bǔ)腎陽為主，慮及本病以精虧髓減為本，精不化陽，陽失固精，真陽虧虛日久則陰寒凝盛，居于下焦，逼迫真陽上浮，故不可予大劑峻猛扶陽之品耗竭真水、更助浮陽之勢(shì)［17］。依據(jù)《難經(jīng)·十四難》：“損其腎者，益其精”之理，應(yīng)以溫養(yǎng)腎陽、滋腎填精為法，亦合《內(nèi)經(jīng)博議》：“真陽之生，本于真陰”之意。常用選方如金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、右歸丸等，正如張景岳所言“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，本證方藥多用平和之劑，少用燥烈之品［18］，取“少火生氣，壯火食氣”之意，可選熟地、肉蓯蓉、山藥、女貞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、益智仁、仙靈脾等益精填髓、滋補(bǔ)下焦的同時(shí)加溫腎助陽之品，陰陽雙補(bǔ)，陰中求陽。

姜建國(guó)［19］教授認(rèn)為治療餐后低血壓需滋補(bǔ)陰血以形實(shí)體配以溫陽助陽化氣，臨床多用熟地、當(dāng)歸、附子、細(xì)辛等物；顧維超［20］教授善用地黃飲子加減治療老年餐后低血壓病人，本方載于《圣濟(jì)總錄》，主治“腎氣虛厥，語聲不出，足廢不用”，方中熟地、山茱萸、石斛、麥冬、五味子滋補(bǔ)肺腎之陰，肉蓯蓉、巴戟天、附子、肉桂溫壯腎陽、引火歸元，輔以石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓開竅化痰、交通心腎，姜棗和中。

3.2" 溫運(yùn)脾陽，化源升清，燮理樞機(jī)

《脾胃論》言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長(zhǎng)?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷，升舉清氣，與餐后狀態(tài)密不可分。脾陽不足，則運(yùn)化失司，生化乏源，加之升舉無力，失于濡養(yǎng)周身，則致脈中之血虛少，餐后更甚。臨床可見病人餐后血壓下降明顯伴見嗜睡乏力、頭暈昏蒙及心悸眩暈，平素納呆神倦，痞悶不舒，清竅不利，大便溏薄，舌淡苔白，脈細(xì)或虛等癥。治法可依據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”之理，選用白術(shù)、黃芪、茯苓、人參等辛溫之品溫補(bǔ)脾陽，益氣健脾，治病求本；然脾以運(yùn)為主，勿投以一派壅塞之劑，需配以少許理氣之品，燮理樞機(jī)，可選用陳皮、枳殼辛散開泄，散胸膈留結(jié)及胸膈痰滯；《脾胃論》言：“脾胃為精氣升降之樞”，補(bǔ)脾同時(shí)不可忽略脾主升清之特性，臨床常配以柴胡、升麻升舉清氣，取《內(nèi)外傷辨惑論》：“胃中清氣在下，必加柴胡、升麻以引之……二味苦平，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也”之意，共湊李東垣“用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺”之效，故本證可選用補(bǔ)中益氣湯、升陷湯、升陽補(bǔ)氣湯、益氣聰明湯等加減。

李祥云［21］善以人參湯加吳茱萸、高良姜溫補(bǔ)脾陽，谷芽、陳皮健脾開胃治療谷勞病，共使脾陽得運(yùn)，脾陽得升，諸癥自除；杜曉陽［22］素以四君子湯為主，加木香、草豆蔻芳香醒脾，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)虛，天麻定眩止暈；姜建國(guó)教授提出補(bǔ)中益氣以助脾升清為治病之道，常取補(bǔ)中益氣湯之意，反佐少許枳實(shí)以調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)升降［19］；徐鳳芹教授則喜用侯氏黑散燮理氣機(jī)、益氣養(yǎng)血、平調(diào)陰陽；若脾虛日久，升降失常，升舉無力，大氣下陷，張錫純創(chuàng)立升陷湯以升陽舉陷［23］；顧維超教授在此基礎(chǔ)上加紅景天配合仙鶴草以健脾除疲，山萸肉收斂耗散之氣，桑寄生配甘松補(bǔ)益宗氣，炙甘草調(diào)和諸藥，以名“加味升陷飲”［20］。

3.3" 溫通心陽，以暢血脈，滯結(jié)得化

《素問·痿論》云：“心主身之血脈”，即心對(duì)全身血液的運(yùn)行和脈道的通暢起主導(dǎo)、控制作用［24］。心陽不足，化赤衰弱則生血減少，脈道不充；推動(dòng)無力，陽虛寒凝，則生陰濁，脈道不利。臨床可見餐后低血壓病人心慌胸悶、甚或時(shí)有胸痛不舒、面色蒼白、形寒肢冷、神疲乏力、既往或有動(dòng)脈粥樣硬化病史，舌淡或暗、苔薄白或有瘀斑，脈沉細(xì)或澀等癥。治療本病既要溫補(bǔ)振奮心陽，以益心搏，推動(dòng)血行，鼓動(dòng)血脈，增強(qiáng)血行脈中的原動(dòng)力［25］；也需溫通經(jīng)脈，以化滯結(jié)，通暢血脈，保證血行脈中通行無阻。結(jié)合《難經(jīng)》：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”之論，可選用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)名方桂枝湯加減?！侗静菟急驿洝吩唬骸肮鹬λ鶅?yōu)，為在溫經(jīng)通脈，內(nèi)外證咸宜，不得認(rèn)桂枝為汗藥也”，桂枝能入心助陽，相伍甘草有辛甘合化、溫通心陽之功［26］；且桂枝辛甘，擅能溫通衛(wèi)陽，助衛(wèi)陽行于脈外，芍藥酸苦，擅能斂陰和營(yíng)，促營(yíng)陰行于脈中，加之姜、棗、草助脾胃以實(shí)營(yíng)衛(wèi)之源［26］，如姜建國(guó)教授主張以桂枝加桂湯等辛溫升散之品助陽化氣，溫陽通脈。然“久虛致瘀”，若心陽不振日久兼見血行瘀滯之證，亦需通行血脈、滯結(jié)俱開［19］；董廷瑤老中醫(yī)善予桂枝湯去姜棗、用赤芍，參以活血化瘀之品，如桃仁、紅花、丹參等［27］。

4" 小" 結(jié)

綜上所述，餐后低血壓是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅老年病人的生活質(zhì)量，其癥狀多樣，特異性不高，發(fā)病機(jī)制尚不明確，用藥方案尚未形成統(tǒng)一。目前本病的中醫(yī)病機(jī)各家尚未達(dá)成一致，多從脾胃論治，然據(jù)臨證所見，結(jié)合病人體質(zhì)因素、癥狀特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析，認(rèn)為陽氣在本病的發(fā)生發(fā)展中起核心作用，若元陽虧耗，則精虧髓減，封藏失職，化血減少；脾陽不足，則運(yùn)化失司，濁陰不降，清陽不升；心陽不足，則行血不暢，久虛致瘀，血脈不通。然由于個(gè)人稟賦不同加之疾病發(fā)展階段不一，臨床表現(xiàn)各有不同，辨證或以某一或兩臟為主，兼有不同實(shí)邪。因此治療老年餐后低血壓，盡管粗曉病理，仍需仔細(xì)辨證，分清主次，權(quán)衡虛實(shí)。本研究旨在完善中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高診療效果。

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（收稿日期：2023-07-09）

（本文編輯郭懷?。?/p>