摘要" 隨著現(xiàn)代“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”觀念的發(fā)展，臨床醫(yī)生越來越重視病人心理健康，雙心疾病是心臟心理共病，精神心理障礙在心血管疾病人群中的發(fā)病率以及誤診率、漏診率較高，積極探索對其的治療方法具有重大的臨床意義。雙心疾病病人心神不寧、胃氣失和，導(dǎo)致痰火郁積?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“心胃相關(guān)”理論闡述了心胃之間的生理病理關(guān)系，對雙心疾病的臨床診療具有重要指導(dǎo)意義。從“心胃相關(guān)”角度出發(fā)，通過闡明二者在經(jīng)脈、五行、氣血功能3個方面的關(guān)系，并分析雙心疾病病機(jī)、病理因素以及研究現(xiàn)狀，認(rèn)為清熱化痰法可以改善解雙心疾病患者心臟心理癥狀。

關(guān)鍵詞" 雙心疾??；心胃相關(guān)；清熱化痰

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.032

雙心疾病是指“心臟”和“心理”同時發(fā)生疾病，二者相互影響，互為因果?！吨袊难芙】蹬c疾病報告 2021概要》［1］指出，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)約為3.3億人，且心臟疾病病人心理疾病發(fā)生率較高。負(fù)面情緒狀態(tài)對心血管疾病影響較大，雙心疾病病人預(yù)后較差，目前已認(rèn)為不良情緒是心血管疾病的獨(dú)立風(fēng)險因素［2-3］?！靶奈赶嚓P(guān)”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該理論從解剖、生理功能及病理病變等方面闡明了胃與心的關(guān)系，表明心胃二者關(guān)系密切，在疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸等方面相互影響，在疾病診斷及治療方面具有重要意義［4］。巢元方《諸病源候論》首次辨痰，提出了“熱痰候”的概念，并論其病因病機(jī)，可謂清熱化痰法的理論萌芽，對后世痰熱證診治影響深遠(yuǎn)［5］。心神不寧、胃氣失和是雙心疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī)，并導(dǎo)致痰火郁結(jié)。但臨床對于雙心疾病的研究及治療多局限于心臟基礎(chǔ)疾病及心理疾病本身，常常忽視胃土中焦在該疾病中的重要作用，因此，本研究對“心胃相關(guān)”理論進(jìn)行闡述，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究，探討清熱化痰法在雙心疾病的應(yīng)用，以期為雙心疾病的進(jìn)一步研究提供更多的思路，也為臨床治療提供借鑒。

1" “心胃相關(guān)”理論溯源

1.1" 心胃經(jīng)脈相連

在臟腑生理位置方面，心居上焦，胃居中焦，二者以膈為界，通過經(jīng)脈相連，經(jīng)氣相通。在經(jīng)絡(luò)循行方面，《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也”，何秀山《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》言：“胃之支脈，上絡(luò)心腦”，

基金項目" 中國中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程重大攻關(guān)項目（No.CI2021A00907）

作者單位" 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心（北京 100091）

通訊作者"" 王承龍，E-mail：WCL796@163.com

引用信息" 陳韻儒，桓娜，王承龍.基于“心胃相關(guān)”理論探討清熱化痰法在雙心疾病中的應(yīng)用［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4394-4397.

《靈樞·經(jīng)別》：“足陽明之正……入腹里，屬胃……上通于心……合于陽明也”。心胃二者通過足太陰經(jīng)相連接，足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃，“其支者：復(fù)從胃，別上膈，注心中”。陳文光等［6］發(fā)現(xiàn)，足陽明經(jīng)胃經(jīng)解溪下三寸處一穴位具有冠心病高敏感性，部分病人可放射到心前區(qū)，可有效治療心絞痛，此外足陽明胃經(jīng)上的胸腔區(qū)（頭針）、足17（足針）、沖陽穴以及頭針的胃區(qū)都有較高的敏感性。

1.2" 心胃五行相關(guān)

在生克五行中，心屬火，脾胃屬土，火生土，心生脾胃，即《石室秘錄·論五行》所言：“心火本生胃土也”，心陽溫而脾胃健?！毙奈付邽槟缸雨P(guān)系，心與脾胃功能相互影響。母病及子，母虛則子行不足；子病及母，亢則母行盛，子虛則母行弱，子盜母氣，子盛則母行衰，心胃二臟，一臟傷則另臟同損。在中土五行中，胃為土而居中央，心為火而居南方，“土與木火金水雜以成百物”，“土者生萬物而法天地”，心氣血神賴胃土而充；“中央土以灌四傍”，胃土調(diào)節(jié)控制心的生理功能。

1.3" 心胃氣血相和

《素問·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！薄堆C論·陰陽水火氣血論》曰：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血。”五谷入胃，化精微奉心，氣血精微，充盈脈道。胃氣通降，膈氣機(jī)通利，則心氣暢、心血充；胃氣機(jī)失常，生理功能失調(diào)，則心氣血乏源，心氣不利，心血不和，心神不寧?！夺t(yī)貫·五行論》曰：“陽明胃土，隨少陰心火而生，故補(bǔ)胃土者，補(bǔ)心火。”脾胃正常發(fā)揮其生理功能賴于心火溫煦，脾升胃降的氣機(jī)和調(diào)離不開心神的調(diào)控及心氣血的充沛。

2" 心神不寧、胃氣失和是雙心疾病的重要病機(jī)

心神不寧是雙心疾病發(fā)展過程中的重要因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙闹魃裰?，從狹義角度，心主司意識、情志、思維等精神活動；從廣義角度，心神統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動。心神不寧貫穿在整個雙心疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本神》言：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲”，當(dāng)病人心臟血管功能失常，心氣虛，神機(jī)失養(yǎng)，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒心理。雙心疾病病人長期存在不良情緒，“憂愁恐懼則傷心”，心氣血受損，神機(jī)失用。

胃氣失和是雙心疾病發(fā)展的必然結(jié)果，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·口問》曰：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》亦言：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)。”過度擔(dān)憂思慮，耗傷心神，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)郁結(jié)，運(yùn)化失職。肝主調(diào)暢情志，為六郁之首，七情內(nèi)傷，肝失疏泄，克脾胃之土，影響脾升清胃降濁，中焦氣機(jī)紊亂，胃氣失和。李東垣《脾胃論·虛實傳變論》言：喜怒憂恐，損耗元?dú)?，資助心火，火與元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也?！逼咔檫^極，耗傷人體元?dú)?，?nèi)火從生，心火亢盛，乘胃土位，脾胃氣虛，胃失和降［7］。

臨床雙心疾病病人常見失眠、煩躁易怒、頻繁情緒低落、胃脘脹痛部不適、伴反酸或有噯氣等表現(xiàn)，均為心神不寧、胃氣失和之癥。

3" 痰、火是雙心疾病的關(guān)鍵病理因素

《景岳全書》言：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁”，雙心疾病病人心神不寧、胃氣失和，導(dǎo)致痰火的郁積，痰火郁積日久，又加劇雙心疾病病情，導(dǎo)致病情反復(fù)，難以治愈。病人隨著心臟基礎(chǔ)疾病的發(fā)生，內(nèi)生之痰雛形漸成。心臟功能失調(diào)，心氣血不利，氣不利則滿，氣滯則濕聚；氣鼓蕩無力，血行滯緩，血不利則為水；水、濕、痰三者，為同類爾。病人隨著心理疾病的發(fā)生，內(nèi)生之痰形成并聚集，內(nèi)生之火也開始出現(xiàn)?！兜は姆āて茰狻吩疲骸捌咔橄喔?，痰涎凝結(jié)，如絮如膜?！辈∪藲庥魵饨Y(jié)嚴(yán)重，影響水液代謝，加重痰飲水濕的形成，并導(dǎo)致痰飲水濕的聚集，痰聚則生熱；病人神志不寧，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，屬情志過極，“五志七情過極，皆屬火也”，故七情過極以及氣機(jī)郁結(jié)都從火而化。雙心疾病病人病情進(jìn)一步發(fā)展，痰火搏結(jié)，焦灼難解。《丹溪心法》言：“凡郁皆在中焦”，病人脾胃受病，胃氣失和，脾胃為生痰之源，其運(yùn)化功能失調(diào)，凝結(jié)水液為痰；當(dāng)前人們飲食結(jié)構(gòu)多肥甘厚味，中焦蘊(yùn)熱，灼津為痰，痰從火化?！睹t(yī)執(zhí)掌》言：“痰即有形之火，火即無形之痰，未有有痰而無火，有火而無痰者”，表明痰火相互依存，常同時存在，彼此相搏［8］。故臨床常見雙心疾病病人黃膩苔、滑脈等痰火之象。此外，徐春甫《醫(yī)統(tǒng)》曰 ：“痰火擾亂，心神不寧，火熾痰瘀”，痰火的存在，又可以反過來作用于心神，火引痰行，擾亂心神，加劇病情，形成惡性循環(huán)。

4" 胃與雙心疾病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的相關(guān)性

胃與心血管系統(tǒng)均受到自主神經(jīng)的調(diào)控，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)相互影響產(chǎn)生拮抗達(dá)到平衡，當(dāng)受到情緒刺激可過度激活該調(diào)節(jié)活動，恐懼、焦慮等負(fù)面情感狀態(tài)，與心臟和胃的損害密切相關(guān)［9］。雙心疾病是心臟和心理雙重疾病，在環(huán)境、遺傳等因素的影響下發(fā)生的多個系統(tǒng)功能的紊亂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為雙心疾病的機(jī)制與下丘腦-垂體-腎上腺（the hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸亢進(jìn)、海馬體損傷、高5-羥色胺（5-HT）水平、炎癥反應(yīng)等有關(guān)。

HPA軸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要部分，能夠調(diào)節(jié)許多身體活動，如消化、心情和情緒、性行為等，并參與應(yīng)激反應(yīng)，其高位調(diào)節(jié)中樞是海馬［10-11］。海馬是邊緣系統(tǒng)重要組成部分，參與調(diào)節(jié)許多身體活動如情緒、學(xué)習(xí)和記憶、行為等［12］。不良情緒長期存在會導(dǎo)致心臟中促凋亡因子的表達(dá)增加，抗凋亡因子的表達(dá)減少，海馬部分神經(jīng)凋亡，產(chǎn)生神經(jīng)損傷［13］。正常的海馬可抑制HPA軸的活性，海馬體受損，HPA軸亢進(jìn)，血兒茶酚胺以及皮質(zhì)醇含量增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)紊亂，誘導(dǎo)消化系統(tǒng)的功能失調(diào)［14］。5-HT又名血清素，是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT參與情緒以及心血管功能的調(diào)節(jié)，5-HT神經(jīng)傳遞功能紊亂可以引起情緒障礙［15-16］。研究顯示，抑郁情緒病人5-HT水平明顯升高，而5-HT與胃腸道活動也關(guān)系密切，近端胃黏膜中5-HT合成增加可導(dǎo)致胃感覺過敏，影響胃腸運(yùn)動以及分泌和感覺功能［17-19］。炎癥反應(yīng)貫穿雙心疾病的整個過程［20-21］，張曉蕾等［22］研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素（IL）-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子水平與焦慮、抑郁水平呈正相關(guān)。徐夢園［23］研究顯示，抑郁人群促炎細(xì)胞因子（IL-1β、IL-6、IL-18 及 TNF-α）明顯高于正常人。炎癥反應(yīng)參與并執(zhí)行胃黏膜防御作用機(jī)制，而過度的炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致胃黏膜損害［9，24］。綜上所述，雙心疾病病人出現(xiàn)消化道癥狀以及胃腸功能的異常是病情發(fā)展的必然結(jié)果。

消化系統(tǒng)功能的異常又會加重雙心疾病病人病情。研究表明，胃腸道功能失調(diào)后，“微生物-腸-腦軸”功能異常，腸道微生物組通過神經(jīng)、免疫、代謝等途徑與大腦的雙向溝通失常，可加重病人負(fù)面情緒狀態(tài)［25］。胃壁含有豐富的神經(jīng)感受器，消化功能失調(diào)，化學(xué)性或機(jī)械性刺激可誘發(fā)人體內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，增加心肌的興奮性及耗氧量，誘發(fā)或加重心臟疾病［26］?？梢?，雙心疾病通過各種機(jī)制導(dǎo)致胃結(jié)構(gòu)及功能損害，消化道功能失常，又加劇病人焦慮抑郁狀態(tài)，并存在誘發(fā)心臟疾病風(fēng)險，二者互相影響，形成惡性循環(huán)。

5" 清熱化痰法治療雙心疾病

目前，雙心疾病的西醫(yī)治療措施主要是軀體疾病以及心理疾病雙重治療，但是僅依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，雙心疾病治療效果并不理想。一方面，臨床心臟疾病病人軀體癥狀常掩蓋心理癥狀，導(dǎo)致臨床醫(yī)生容易忽視病人的心理健康；另一方面，多種精神科藥物的毒副作用與心血管疾病之間可能存在相互作用，導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生率增加，精神科藥物安全性與其對于心臟疾病病人長期預(yù)后的影響缺乏可靠的證據(jù)支持［27］。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療局限的背景下，中醫(yī)藥在雙心疾病的治療方面取得了一定的進(jìn)展，臨床醫(yī)家多從肝臟以及氣機(jī)郁滯角度論治，而筆者認(rèn)為中焦胃土以及痰火在雙心疾病中也有十分重要的影響。脾胃中焦為氣機(jī)升降的樞紐，王孟英《歸硯錄》言：“人身氣貴流行，百病皆由愆滯”，中焦胃氣和暢，升降有序，氣血生化有源，且周身氣機(jī)流通，則心氣血通利，神有所依。雙心疾病病人心神不寧，胃氣失和，痰火搏結(jié)中焦，上擾心神。在治療時，應(yīng)以清熱化痰為著手點(diǎn)，痰化熱清，則胃氣和利，心神安寧。

心悸、胸痹、心力衰竭以及不寐均屬于中醫(yī)學(xué)心系疾病范疇，此類疾病多虛實夾雜，痰濁水飲是常見的致病因素也是主要的病理產(chǎn)物，日久蘊(yùn)熱化火，因此，對于雙心疾病病人的軀體疾病治療，清熱化痰是臨床常見治療方法。臨床方藥常選用黃連、黃芩、竹茹、石菖蒲、瓜蔞等，常選用溫膽湯類加減。郭花玲等［28］研究表明，黃連通過增加腦內(nèi)的γ-氨基丁酸（γ-GABA）含量，發(fā)揮其抗焦慮活性。趙凡［29］研究發(fā)現(xiàn)，黃芩及其常用配伍如柴胡、半夏等，通過上調(diào) 磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）/糖原合成酶激酶-3β（GSK3β）/β-catenin信號通路相關(guān)蛋白表達(dá)，改善抑郁行為。王春芳等［30］研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲可通過增強(qiáng)5-HT神經(jīng)系統(tǒng)功能、促進(jìn)海馬區(qū)反應(yīng)元件結(jié)合蛋白及mRNA表達(dá)、減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡發(fā)揮其抗抑郁作用。研究發(fā)現(xiàn)，黃連溫膽湯可以提高5-HT和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)水平，具有明顯抗抑郁作用［31-32］。尹毅等［33］研究發(fā)現(xiàn)，柴胡溫膽湯可改善病人自主神經(jīng)功能，緩解抑郁、焦慮狀態(tài)。

此外，治療時可配伍養(yǎng)心安神方藥同用，如龍骨、牡蠣、酸棗仁湯等。史金玉［34］研究發(fā)現(xiàn)，龍骨牡蠣復(fù)方柴胡加龍骨牡蠣湯可以通過調(diào)控炎癥反應(yīng)、降低小鼠血清中炎性細(xì)胞因子的含量以及炎性因子在心肌組織中的表達(dá)水平，改善心肌梗死合并焦慮小鼠的心功能和焦慮樣行為。張明遠(yuǎn)等［35］研究表明，酸棗仁湯及其中單味藥有效成分酸棗仁生物堿、酸棗仁皂苷、知母皂苷、芒果苷、甘草苷等均具有抗抑郁作用。

6" 驗案舉隅

病人，男，57歲，2021年12月9日就診，主訴：活動后咽部發(fā)緊2個月余。病人9月中旬出現(xiàn)活動后咽部發(fā)緊，持續(xù)1 min左右，休息后緩解，9月底病人活動后咽部發(fā)緊再次發(fā)作，伴胸骨部不適感，持續(xù)2 min左右，休息后緩解，就診于空軍總醫(yī)院，冠狀動脈造影結(jié)果顯示：左前降支近段狹窄約90%，左回旋支中段狹窄約80%，右冠狀動脈全程彌漫性狹窄。于2021年10月9日行前降支經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI），植入支架2枚，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1次；硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每晚1次；單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg，每日1次。期間癥狀未發(fā)作。1周前病人再次出現(xiàn)咽部發(fā)緊癥狀，刻下癥：胸悶、氣短，情緒緊張，胃脘部堵脹不適，反酸，納差，眠差，大便黏膩，偶有便秘。舌紅，苔黃，脈弦滑。

方劑：黃連10 g，竹茹10 g，法半夏10 g，瓜蔞15 g，旋覆花（包煎）10 g，海螵蛸30 g，川芎15 g，炒酸棗仁30 g，知母15g g，茯苓30 g，醋延胡索15 g，炒枳殼15 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次服用。

二診：2021年12月23日病人復(fù)診，病人訴胸悶氣短減輕，情緒緊張緩解，胃脹、反酸減輕，仍有活動后咽部發(fā)緊，眠差易醒。舌紅，苔黃，脈弦滑。上方加桂枝12 g、首烏藤30 g。28劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次服用。服藥后病人感覺活動后咽部發(fā)緊癥狀緩解，情緒較前穩(wěn)定，睡眠改善，囑其繼續(xù)服藥，門診不適隨診。

按：該病人PCI術(shù)后出現(xiàn)明顯的精神緊張等焦慮狀態(tài)表現(xiàn)，且伴有胃脘部不適，堵脹感及反酸，屬心神不寧、胃氣失和的典型表現(xiàn)。治療上以清熱化痰為法，心胃同調(diào)。方中黃連、竹茹、半夏清熱燥濕化痰、降逆和胃；瓜蔞清熱滌痰散結(jié)，理氣寬胸利膈；桂枝通陽化氣、平?jīng)_降逆，合瓜蔞枳殼通陽散寒散結(jié)，寓降逆于行氣之中，恢復(fù)氣機(jī)升降，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》載：“有瓜蔞、桂枝、半夏、枳殼為心胃兼治之品”［36］。酸棗仁、茯苓寧心安神，加用川芎、知母取酸棗仁湯，清熱養(yǎng)血安神。龍骨、牡蠣相須，鎮(zhèn)心寧神。配延胡索行氣活血。該病人時有反酸表現(xiàn)，治療上加旋覆花、海螵蛸以降逆制酸。

7" 小" 結(jié)

目前社會壓力較大，精神心理疾病多發(fā)，心血管疾病病人常處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，許多病人沒有較早發(fā)現(xiàn)，未能及時干預(yù)，發(fā)展成為雙心疾?。?7］。心神不寧是雙心疾病持續(xù)存在的病機(jī)，而胃氣失和則為病情發(fā)展的必然結(jié)果。對于雙心疾病的病人，臨床醫(yī)家多從肝臟入手治療，而忽視了胃土在此疾病中的關(guān)鍵作用。脾胃中焦為氣機(jī)升降的樞紐，一旦病情發(fā)展導(dǎo)致胃氣失和，則周身氣機(jī)不通暢，病難解除。“痰”是心血管疾病普遍存在的病理產(chǎn)物，隨著病人心理疾病的發(fā)生，氣機(jī)郁結(jié)、胃失通降，加重“痰”的程度，并產(chǎn)生“火”，“痰”“火”二者郁積搏結(jié)，又作為致病因素，堵塞氣機(jī)，上擾心神，加重病人病情。因此，本研究從“心胃相關(guān)”的理論出發(fā)，探討了清熱化痰法在雙心疾病中的應(yīng)用可能。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，心血管疾病與心理疾病關(guān)系密切，容易相互影響，互為因果，而形成惡性循環(huán)［38］；從中醫(yī)學(xué)角度，心神不寧發(fā)展為胃氣失和，產(chǎn)生痰火，痰火又再次擾亂心神，郁阻中焦，加重疾病，使疾病綿延反復(fù)，難以治愈。故在臨床對于該疾病病人應(yīng)當(dāng)提早發(fā)現(xiàn)及時干預(yù)。

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（收稿日期：2023-08-21）

（本文編輯郭懷?。?/p>