摘要" 王松齡教授善于分析血管性認知障礙的形成病機，并根據(jù)側重不同分而治之，用益氣聰明湯、黃芪赤風湯、瀉濁湯、通竅活血湯、龜鹿二仙膠對氣虛血瘀型血管性認知障礙有很好的療效。

關鍵詞" 血管性認知障礙；氣虛血瘀；益氣聰明湯；王松齡

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.035

血管性認知障礙（VCI）是指由腦血管疾病或腦血管病危險因素引起的從輕度認知損害到癡呆的一類臨床綜合征［1］。數(shù)據(jù)調查顯示，在2019年我國的腦卒中發(fā)病率達到了201/10萬［2］，而血管性認知障礙作為腦卒中后最為常見的并發(fā)癥，在腦卒中病人發(fā)病1年內出現(xiàn)的概率約為38%，其中大約有26.5%的病人會進一步發(fā)展為癡呆［3］，臨床發(fā)生率不容小覷。目前西醫(yī)對該病的治療方案多在控制腦血管危險因素防止再次腦卒中的基礎上，運用能夠改善循環(huán)，增加供氧量，保護神經(jīng)細胞的藥物，以改善病人的認知水平［4］?，F(xiàn)有多種研究表明，血管性癡呆是唯一一種能夠提前預防且藥物治療有效的癡呆，因此，積極尋找中醫(yī)藥對血管性認知障礙的診治方法，探索不同的治療方案，對病人病情的改善以及疾病的防治具有重要意義。

王松齡教授是國務院政府特殊津貼專家，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師，有五十余年中醫(yī)臨床經(jīng)驗，在中醫(yī)藥治療血管性認知障礙方面有獨到的經(jīng)驗與見解，臨床擅于根據(jù)血管性認知障礙病機側重不同，分別運用不同方劑診治血管性認知障礙病人，療效顯著，現(xiàn)將王松齡教授治療血管性認知障礙的學術思想和經(jīng)驗總結如下。

1" 中醫(yī)對血管性認知障礙的認識

血管性認知障礙在古代并無記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“善忘、健忘、呆病、喜忘、多忘”等神志病范疇。從中醫(yī)角度探討，“腦為元神之腑”，是人體最為重要的臟腑之一，在維持人體的日常生活中占有主導地位，與記憶、精神、情志等多方面都密切相關。在正常情況下人體陰陽調和，氣血充足，氣機暢達，腦髓充

基金項目" 全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目，編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2018〕134號

作者單位" 1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（鄭州 450002）；2.河南省中醫(yī)院（鄭州 450002）

通訊作者"" 王偉民，E-mail：wwm276@163.com

引用信息" 王怡斐，丁瑞叢，王偉民，等.王松齡教授治療氣虛血瘀型血管性認知障礙經(jīng)驗［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4405-4408.

養(yǎng)，神志清明，人即安和，倘若受到氣候變化、飲食不節(jié)、情志失調、年老體弱等外來因素的影響，則易機體失和，上擾神志發(fā)為本病。本病的病機以虛實夾雜為主，虛證多為氣虛、陰虛導致氣血不足，髓海失養(yǎng)，神機失用；實證多為痰濁、血瘀、氣滯導致神志昏蒙，腦竅不利。但本病病機復雜，受多種因素影響，雖可單證致病，但大多數(shù)都是多種病證互相影響，夾雜成病，氣虛血瘀便是本病的重要證型之一?！吨T病源候論》［5］記載：“多忘者……乍虛乍實，血氣相亂，致心神虛損而多忘”，神志失養(yǎng)，氣血雜亂日久致氣虛血瘀可發(fā)為本病。王松齡教授在前賢理論的基礎上進一步思考，針對氣虛血瘀型血管性認知障礙提出自己的見解。

1.1" 氣虛為本，髓減腦消

王松齡教授認為，當代人們正處于快節(jié)奏的生活方式中，各種生活瑣事接踵而來，應接不暇，認知減退已經(jīng)成為越來越多人的困擾。與此同時人們缺乏對自身健康的重視，被不良的生活作息耗傷正氣，長此以往可傷及脾氣、心氣、腎氣，最終致氣虛體弱，髓減腦消。

1.1.1" 脾氣虛

脾胃是氣機升降的樞紐，是水谷精微物質的化生之源，脾胃強健，則可上通腦竅，下養(yǎng)五臟，灌溉四周，為腦竅通利提供物質基礎?！镀⑽刚摗罚?］記載：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利”，亦描述了脾胃的重要作用。但當今生活條件優(yōu)越，人們飲食不加節(jié)制，嗜食肥甘厚味，日久傷及脾胃。脾氣不足，則后天生化乏源，無以灌溉四周，運化無力，清氣不能上乘，腦竅失養(yǎng)，可見認知減退。同時脾胃為中焦樞紐，脾升胃降，與肺氣升發(fā)及肝氣肅降相合可主一身之氣機，脾氣虛弱，則氣機不暢，升降失序，水液代謝也隨之不利，可阻滯中焦，日久成痰，瘀濁內生，蒙蔽清竅。脾氣虛弱同樣可以致陰火內生，《脾胃論》記載：“火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病”，脾氣虛弱則濕濁內生，濕濁重濁黏滯，流于下焦，郁而化火，陰火內生，損耗元氣，不僅煉液成痰，形成瘀濁，更可傷津耗氣，進一步加重脾氣虧虛，形成惡性循環(huán)。

1.1.2" 心氣虛

心為陽中之陽，主血脈，藏神志，與本病關系密切。心主升主動，心氣充足，可化赤為血，血脈充足則養(yǎng)神寧心，心神清明，能推動血液運行，循達周身，為神志活動提供物質基礎，故稱“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。但若心氣虧虛，則血液生成不足，推動作用減弱，可見血流不暢，心脈受阻，瘀血內生，是認知減退的常見病因。加之心主神志，為精神之所舍也，心氣虧虛，則無力馭神，可見神志萎靡，淡漠健忘?！妒備洝罚?］曰：“健忘之病，本于心虛，若血氣衰少，精神昏憒，故志動亂而多忘也?！薄吨T病源候論》記載：“多忘者，心虛也”，均指出心氣不足、血脈失于濡養(yǎng)會引發(fā)本病。若加之體質偏陽，心火亢盛，在瘀血形成后亦可進一步發(fā)展，化燥化火，上擾神志，可出現(xiàn)躁狂易怒、神志癲狂等臨床表現(xiàn)。

1.1.3" 腎氣虛

王松齡教授認為本病與先天因素有關，與高血壓病、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病聯(lián)系密切，發(fā)病有明顯的遺傳傾向。腎主先天，為先天之本，《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎中所藏精氣為生命的本源，而腎氣為腎精的外在表現(xiàn)，腎氣不足，腎精也必然虧虛，腎精不生，髓海不充，腦為髓之海，腦竅也失于濡養(yǎng)。再腎為五臟陰陽之本，一身臟腑之陰陽皆依靠腎氣資助，腎氣若虛，五臟六腑必受其影響，功能隨之低下，長此以往，五臟虛弱亦無力供養(yǎng)先天，進一步加重腎氣虧虛。程國彭在《醫(yī)學心悟》記載：“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言?！蓖舭旱摹夺t(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》［8］記載：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”腎主志，腎氣虛則志氣衰，本病病人多為中老年人，隨著年齡的增長，腎氣多不足，故可見髓海虛空，神機失用而健忘癡呆，反應遲緩。

1.2" 血瘀為標，蒙清蔽竅

王清任曾提出：“凡有瘀血也，令人善忘”；唐容川的《血證論》［9］中記載：“凡心有瘀血，亦令健忘……血在上，則濁蔽而不明矣”；王肯堂在《證治準繩》指出：“瘀血在上，令人健忘”，均可見瘀血與本病關系密切。王松齡教授認為本病病程纏綿，日久必有瘀血形成，且瘀血又可因其形成的原因不同分而論之。

《靈樞·平人絕谷》記載：“血脈和利，精神乃居。”血液循環(huán)周身，滋養(yǎng)機體，調和神志，發(fā)揮著不可替代的作用，王松齡教授認為血液只要有任何異常，人體即會失于平和?！把獰o氣不行，血非氣不化”，行血需要氣的推動，氣血并行，脈道通利，血流通暢，腦竅得以通利。但本病病程纏綿，日久傷及正氣，正氣虧虛，一則氣不化血，血液生成不足，致脈道空虛，且腦位居高位，易導致灌注不足，發(fā)為本病。二則固攝之力減弱，《張氏醫(yī)通》［10］云：“蓋氣與血，兩相維附，氣不得血，則散而無統(tǒng)；血不得氣，則凝而不流?！睔饽茌d血，血亦能載氣，血在氣的固攝作用下循于脈中，氣在血的濡養(yǎng)下溫煦全身，二者相互影響。本病病人年紀偏大，多血絡受損，彈性下降，在血流長期的沖擊下有出血風險，若再加上情緒的波動，易導致血溢脈外，而形成離經(jīng)之血，難以消散，瘀滯在腦，影響神志。同時氣隨血脫，氣血雙虧，固攝之力進一步減弱，形成惡性循環(huán)。三則氣虛則推動無力，血液流速減慢，血液中的精微物質可因流速減慢而逐漸沉積在脈壁，若加之病人形體肥胖，肆食肥甘厚膩，代謝產(chǎn)生的穢濁之物不能完全地排出體外，可致血液黏稠性增加，進一步減緩血液流速，日久可附著于脈壁，致脈道不暢，同時可以損傷血絡，加重瘀積。相反，血流質地太過清晰亦會影響神志。血液循于腦脈，理應滋養(yǎng)腦髓，但由于血液質地清晰，精微物質不足，滋養(yǎng)無力，日久則會導致腦脈失養(yǎng)，反應遲鈍，還可伴有困倦乏力，神疲怠倦等癥狀。與此同時，王松齡教授認為血液之寒熱對瘀血的形成也有影響。血有余則為實，實則生熱；血不足則虛，虛則生寒。在疾病初期，病人氣血尚足，若再加上病人體質偏陽，性情急躁等因素，則易導致血熱之象，煎灼津液，致血液黏稠，還可導致病人心肝火旺，伴有炎癥反應的發(fā)生。在疾病末期，氣血虧虛，則易產(chǎn)生虛寒之象，血寒凝滯收引，不僅脈道狹窄，血液亦黏滯，可導致四肢冰冷、肌膚不溫。

2" 治則治法

2.1" 氣復清陽利

“惟氣以形成，氣聚則形存，氣散則形亡”，人生所賴，惟氣而已。氣是最基本的物質，人體正常的生命活動均離不開氣的作用，正氣受損，則體虛氣弱，無力抗邪，百病由生。王松齡教授認為益氣聰明湯以固護脾胃為本，清瀉瘀濁為要，更有通利腦竅之意，可使陷于下的脾土清氣歸于原位，充盈水谷之氣，灌溉周身，滋養(yǎng)心腎，并可隨升清之意通利腦竅，充養(yǎng)腦髓，用來治療血管性認知障礙再合適不過。益氣聰明湯中黨參、黃芪、炙甘草三味藥是全方的核心，均為益氣扶正之藥。黨參、黃芪為該方中的君藥，且二者均歸脾經(jīng)，可補益脾氣。黨參性味甘平，可補脾益肺，養(yǎng)血生津；黃芪，性味甘溫，尤能補氣升陽，行滯通痹。王松齡教授認為李東垣用藥最重視脾胃之功，另二者相伍，取黨參偏陰而補中之義，黃芪偏陽而實表之效，二藥相合，可陰陽共濟，表里相和，扶正固表，既可以補足中焦脾胃元氣，亦可為清陽上升注入動力，配合絕妙，是補益脾胃之氣的最佳拍檔。炙甘草為至甘之品，為脾所喜，可健脾胃而和中，能保持方劑整體的平和藥性，不至于藥性偏頗而損傷人體正氣，也可使各藥充分發(fā)揮藥效。同時其亦歸心經(jīng)，具有補益心氣之意。黃柏味苦性寒，走下焦，能清熱燥濕、瀉火解毒，可清瀉下焦陰火，從根源阻止瘀濁產(chǎn)生，并能促進瘀濁之物排出體外，做到補瀉兼施，調和機體。白芍性味酸苦，可滋陰降火，養(yǎng)血平肝，取其滋養(yǎng)之性，促進津液生產(chǎn)，恢復人體正氣。另取升麻、葛根兩藥升清之特性，引藥上行，直達病所，同時可與脾胃升清之性相和，鼓舞胃氣，使清氣源源不斷地上行頭目，以滋養(yǎng)九竅。蔓荊子微寒味苦，可利九竅，清頭目，使腦脈清明，脈道通暢，氣血暢達，頭清目明。全方相配可益氣培元，健脾升陽，調暢氣機，另正氣漸復。但王松齡教授認為本方對心氣的補益之效欠佳，需視病情差異靈活加減，若病人伴有心悸氣短，心前憋悶的癥狀，可加五味子、龍眼肉、酸棗仁等養(yǎng)心補氣之藥，加強對心氣的補益作用。同樣，若病人伴有腰膝酸軟，遺尿尿頻等癥狀，也需要加用補益腎氣的藥物，如杜仲、牛膝、熟地等，與方中原有的益氣之藥相合，增強補益肝腎之力。

2.2" 瘀祛腦竅通

王松齡教授認為在補正氣的基礎上，還應做到活血、化瘀、生新三步走，從而促使新物生，腐物消，機能復。

《素問·舉痛論》［11］記載：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。”明確表達了血液流動不休，以暢為和的生理特性。王松齡教授認為應時刻注重血液狀態(tài)，保持氣血充足，以循環(huán)周身，另腦有所養(yǎng)，神明可安，故多運用活血瀉濁之品調整血液理化狀態(tài)，保持血液通暢。王松齡教授運用黃芪赤風湯行氣活血，配合自擬組方瀉濁湯化濁降脂?！夺t(yī)林改錯方藥心悟》記載：“黃芪赤風湯，黃芪二兩，生赤芍一錢，防風一錢?！比脚湮槟苁怪苌碇畾馔ǘ粶?，血活而不瘀，氣通而血活，助血液運行暢達。瀉濁湯由澤瀉、澤蘭、荷葉三藥組成，澤瀉尤長于行水；澤蘭行而不峻；荷葉平肝降脂，三者均為瀉濁之品，可化濁降脂，另血液內的穢濁之物排出體外，血液清則流通暢達。

《素問·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也?！毖匀淼难壕奂谘}中，脈為血液運行的通路，故保持脈壁光滑，脈道通暢同樣重要。王松齡教授多運用化瘀通絡之品改善各級血管功能，保持微循環(huán)的正常。通竅活血湯方中有多味行氣活血之品，王松齡教授運用該方清除體內瘀濁，并重用川芎通絡之功，黃元御在《長沙藥解》中載川芎可［12］“行經(jīng)脈之閉澀，達風木之抑郁，止痛切而斷泄利，散滯氣而破瘀血”，能夠破瘀血而利經(jīng)脈，配合溫散之蔥、姜，通利氣血運行的道路，使行血之品更能上行開竅。方中麝香芳香走竄，開竅力強，但價格昂貴，王松齡教授以辛散溫通、氣銳走竄之白芥子替代，做通利腦竅，行氣走竄之效。若脈絡阻滯嚴重，則需配合通絡之蟲類藥同時使用，全蝎、蜈蚣兩味藥為臨床常用的經(jīng)典藥對，可加強通絡之效［13］。

《血證論》：“瘀血去新血已生，新血生瘀血自去?！敝赋鲮铕隹梢陨拢驴梢造铕?，二者聯(lián)系緊密。王松齡教授認為生新作為祛瘀的最后一步，可以最大限度地恢復受損組織的功能，另舊物復活、功能再生，以提升病人的認知水平，提高生活質量。腎主骨生髓，腦為髓海，故可運用養(yǎng)血滋腎的藥物生血養(yǎng)髓，恢復腦部組織，進行功能重建。龜鹿二仙膠出自王肯堂《證治準繩》，由鹿角、龜板、枸杞、人參共同熬膏而成。方中有兩味血肉有情之品，加強全方補益腎精之力度，鹿角膠偏于溫陽，益精而壯陽；龜甲膠偏于滋陰，填精而補髓；配合大補元氣之人參，補腎益精之枸杞子，做到陰陽氣血并補，先天后天兼顧，峻補精髓，益氣扶正。

3" 驗案舉隅

病人，男，77歲，2022年6月14日因“記憶力下降3年，加重伴一過性行走不穩(wěn)半小時”為主訴入院。3年前病人腦梗死后逐漸出現(xiàn)記憶力減退，以近期記憶力減退明顯，表現(xiàn)為剛發(fā)生的事情或剛說過的話過一會兒就忘，病人先后在本地醫(yī)院住院治療，診斷為“血管性認知障礙”，在給予抗栓、穩(wěn)斑降脂、改善認知障礙等藥物治療后癥狀好轉出院。半小時前，上述癥狀再發(fā)加重，記憶力下降明顯加重，行走不穩(wěn)持續(xù)半小時后緩解，遂收住我院。入院癥見：意識清楚，精神差，近期記憶力減退明顯，表情淡漠，反應遲鈍，平素困倦乏力，雙下肢無力，納食欠佳，夜眠一般，鼾眠，小便頻數(shù)，大便日1次。舌質暗紅，苔淡，舌下絡脈瘀滯，脈沉弦。顱腦磁共振成像顯示：右側腦室體后部旁點狀新發(fā)腦梗死；腦橋、雙側丘腦-基底節(jié)、胼胝體、雙側腦室旁白質多發(fā)腦梗死；雙側腦室周圍、雙額頂葉皮層下白質脫髓鞘；左側枕葉軟化灶。查體：意識清楚，精神差，記憶力、計算力、理解力、判斷力、定向力均減退。雙上肢肌力5級，肌張力稍高，腱反射正常，雙下肢肌力4級，肌張力正常、腱反射正常。閉目難立征（＋），雙上肢對指試驗、指鼻試驗、雙下肢跟-膝-脛試驗欠穩(wěn)準。既往史：21年前因腦外傷至“后枕部腦出血”，未手術治療，未遺留明顯后遺癥；“高同型半胱氨酸血癥”1年余，未系統(tǒng)治療；高血壓病史3年，最高血壓170/100 mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦片治療，血壓情況不詳。否認糖尿病、冠心病等慢性病病史；否認食物及藥物過敏。中醫(yī)診斷：癡呆，證屬氣虛血瘀型。治療以益氣健脾、化瘀開竅為主，中藥以益氣聰明湯加減，處方：黃芪20 g，黨參10 g，升麻5 g，葛根20 g，蔓荊子15 g，炒白芍15 g，黃柏6 g，遠志10 g，天麻10 g，川芎6 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，炙甘草6 g。水煎服，日1劑，早晚分服。病人服藥2周后表情淡漠明顯改善，反應較前靈敏，雙下肢無力好轉，家人訴病人記憶力及理解力較前改善。舌暗紅，苔薄白，舌下脈絡瘀滯減輕，脈沉。經(jīng)治療后，病人肢體活動及認知均較入院時減輕，遂于2022年6月29日帶藥出院。出院后在西醫(yī)治療的基礎上，繼服上述中藥，考慮病人夜間鼾眠，同型半胱氨酸高，在原方基礎上改白芍為赤芍，加白芥子10 g、桃仁10 g、澤瀉30 g、澤蘭30 g，加強通竅化瘀瀉濁之力度。2022年7月15日電話隨訪，病人情緒暢達，訴無明顯不適，病情穩(wěn)定，生活可自理，囑病人將中藥做成水丸堅持服用，以控制病情。

按語：該病人為氣虛血瘀型血管性認知障礙，平素困倦乏力，納食欠佳，雙下肢無力均為本虛之象，而舌質暗紅，舌下絡脈瘀滯，夜間鼾眠都提示病人有瘀濁內阻，且既往有腦出血病史，血液外溢，氣血虧虛，瘀血內阻，均表明病人氣虛為本，瘀濁為標。王松齡教授認為該病人看似形體肥胖，實則內里空虛，加之夜間鼾眠，氣道受阻，日久肺氣不利，瘀濁內生，故需從本質入手，運用益氣聰明湯為基礎方以補氣血祛瘀濁，同時加用天麻、全蝎、蜈蚣以疏通經(jīng)絡，息風鎮(zhèn)痙；川芎理氣活血；遠志通腦開竅，病人服用后療效明顯。后因病人正氣漸強，故在補虛的基礎上加強了祛瘀濁的力度，合用通竅活血湯及瀉濁湯加減，改用赤芍、加用桃仁活血祛瘀，配合白芥子宣通肺竅，改善夜間鼾眠，澤瀉、澤蘭降脂化濁，從本質上減少瘀濁的產(chǎn)生。王松齡教授認為開方要靈活變通，不可拘泥于框架，雖以益氣聰明湯為基礎方，但也要根據(jù)病人自身病情的差異靈活加減，同時須告知病人注意日常鍛煉，健康飲食，才能與藥效相得益彰，效如桴鼓。

4" 小" 結

氣虛血瘀型血管性認知障礙是神經(jīng)內科常見的疾病，中醫(yī)屬于“呆病”范疇，王松齡教授認為本病的病機為氣虛為本，瘀濁為標，并運用益氣聰明湯；黃芪赤風湯、瀉濁湯；通竅活血湯；龜鹿二仙膠分而治之，可使血管性認知障礙得到有效防治。

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（收稿日期：2024-05-12）

（本文編輯郭懷印）