摘要 失眠在中醫(yī)學中屬“不寐”范疇，是現(xiàn)代社會的常見疾病，其發(fā)病率逐年上升，病情較重者直接影響著患者的生命質(zhì)量。劉敏教授對失眠的診治有著豐富經(jīng)驗，認為不寐的根本病機為陰陽不和，治療方面重視陰陽氣血平衡、標本兼治以達到陰平陽秘的治療效果。臨床上六經(jīng)皆可見不寐，本文從六經(jīng)辨證出發(fā)，以少陽和少陰為主闡述了劉教授的失眠經(jīng)驗，病在少陽者常用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減，以疏氣解郁、舒暢情志、安神助眠；少陰者以溫潛四逆湯加減，以潛陽安神、交通陰陽。劉敏教授治療失眠時注重疏導患者的情緒，重視生活方式及飲食習慣的調(diào)養(yǎng)，以達到心身同治的目的。

關鍵詞 失眠；不寐；六經(jīng)辨證；柴胡桂枝龍骨牡蠣湯；溫潛四逆湯

Professor LIU Min Discusses the Treatment Experience of Insomnia from Shaoyin and ShaoyangLI Ji1，LIU Min2

（1 Department of Rheumatology and Kidney Disease，The Affiliated TCM Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510600，China; 2 Department of Endocrinology，The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China）

Abstract Insomnia，a common disease in modern society，belongs to the category of “bu mei” in traditional Chinese medicine.Its incidence rate increases year by year.The serious condition directly affects the quality of life of patients.Professor LIU Min has rich experience in the diagnosis and treatment of insomnia，and believes that the fundamental pathogenesis of insomnia is the imbalance of Yin and Yang.He attaches importance to the balance of Yin and Yang，Qi and blood，and treats，both symptoms and root causes to achieve Yin-Yang dynamical balance.Insomnia can be seen in the six Channels.This article explains Professor LIU Min′s Shaoyang and Shaoyin treating experience in insomnia from the perspective of the six Channels differentiation.Shaoyang patients are commonly treated with Chaihu-Guizhi-Longgu-Muli decoction to relieve Qi depression，ease mood to help themselves sleep; Shaoyin patients are treated with Wen-Qian-Si-Ni decoction to relieve uneasiness of mind and body tranquilization.In the treatment of insomnia，Professor LIU pays attention to soothing the emotions of patients，and attaches importance to the maintenance of lifestyle and dietary habits，so as to achieve the purpose of mind-body treatment.

Keywords Insomnia; Bu mei; The six Channels differentiation; Chaihu-Guizhi-Longgu-Muli decoction; Wen-Qian-Si-Ni decoction

中圖分類號：R338.63；R256.23文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.09.064

隨著現(xiàn)代社會人們生活節(jié)奏的增快和生活壓力的增大，失眠已成為成年人的常見病，據(jù)統(tǒng)計，成年人群中失眠的患病率從10%到高達40%不等^［1］。失眠是具有睡眠連續(xù)性障礙，伴發(fā)與白天嗜睡、疲勞、頭痛、情緒障礙、認知或職業(yè)功能受損、對睡眠的擔憂或?qū)λ叩牟粷M等表現(xiàn)^［2］。睡眠障礙伴日間癥狀（疲勞、精力或動力下降、行為問題或情緒障礙、注意力和集中困難、社交互動或工作表現(xiàn)受損、白天過度嗜睡和對睡眠質(zhì)量不滿意等），每周出現(xiàn)至少3次并持續(xù)至少3個月者可診斷為慢性失眠^［3］。失眠不僅會對患者產(chǎn)生生活上的困擾，長期睡眠不足還會增加心血管疾病、肥胖、糖尿病、抑郁癥、焦慮和自殺風險^［4-6］。

失眠在中醫(yī)學中稱為“不得臥”“目不瞑”“不寐”“臥不安”，《素問·逆調(diào)論》就有“胃不和則臥不安”的記載。劉敏教授為廣州中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，平日臨床中崇中醫(yī)經(jīng)典，篤六經(jīng)辨證，擅用經(jīng)方治療各種疑難病癥，對臨床難治性疾病如頑固性失眠、更年期綜合征等具有豐富的診治經(jīng)驗。余有幸得以跟師學習，現(xiàn)將劉敏教授治療失眠的部分經(jīng)驗總結如下。

1 失眠的病因病機

臨床上失眠的病因復雜，每因飲食不節(jié)，情志失常，思慮、勞倦過度，年邁、病后體虛等導致心神不安，神不守舍而發(fā)之。仲師據(jù)證制方，根據(jù)病因病機的不同，創(chuàng)立了許多治療失眠的經(jīng)典方劑，如肝血不足的酸棗仁湯；痰熱內(nèi)擾的黃連溫膽湯；心腎不交的黃連阿膠湯；膽郁飲停心氣浮越的柴胡加龍骨牡蠣湯；心脾兩虛的歸脾湯等。劉老師根據(jù)六經(jīng)辨證，更是積累了大量治療失眠的經(jīng)驗，如病在太陽病常用桂枝加龍牡湯加減；陽明病多用葛根芩連、白虎湯加減；少陽者，治療常用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯為基礎調(diào)整；少陰者，治療多以溫潛四逆湯；太陰病的附子理中加減；厥陰病的烏梅丸加減。本文著重從少陽證、少陰證入手，論治劉敏教授治療失眠的經(jīng)驗。

1.1 失眠之少陽證 《素問·陰陽離合論》首次提出“少陽為樞”“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，全身氣機的升降出入靠少陽樞機來協(xié)調(diào)^［7］。張機的《傷寒論》載：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！薄皞辶?，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！闭f明少陽為病癥狀有共通之處，失眠少陽證多有口苦咽干、胸脅不適、煩悶不暢、脈弦等表現(xiàn)。從經(jīng)絡上，少陽經(jīng)主半表半里，循行于太陽經(jīng)與陽明經(jīng)之間，溝通表里，連接內(nèi)外，調(diào)節(jié)氣血陰陽。少陽經(jīng)分手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)，三焦是人體氣機及水液升降出入的通道，《難經(jīng)》言三焦“有元氣之別焉，主持諸氣”，通行元氣，通調(diào)水道，維持機體氣血津液分布平衡^［8］。《靈樞·本輸》稱膽為“中精之腑”，肝膽互為表里，肝膽疏泄正常人即安和^［9］。故不寐之少陽證，多因少陽樞機不利：邪犯少陽，三焦通行失常，肝膽疏泄失司，氣機郁滯，膽氣郁而化火，膽火上擾心神，則夜寐不安，兼有少陽病之癥狀。病在少陽多因樞機不利，膽氣內(nèi)郁，郁而化火，膽火上擾心神，心膽不寧，失眠乃生；故治當和解少陽樞機，調(diào)暢氣機，五臟安和則神安，神安則寐。

1.2 失眠之少陰證 《靈樞》載：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”“陽氣盡，陰氣盛”即陽氣入于陰，《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)陽氣與寤寐之間的關系，提出陽入于陰則寐，陽出于陰則寤，因此失眠的病機為陰陽不和，陽不入陰。少陰經(jīng)分手少陰心經(jīng)及足少陰腎經(jīng)，腎為先天之根本，封藏為要，而腎水易寒，易傷陽氣，腎陽虛衰則不能溫腎水使其上交于心，水火不濟、心腎不交則心火獨亢而致不寐^［10］。心為君主之官，心主血脈心藏神，若心氣不足而致心陽虛衰、氣怯于內(nèi)，不能固守心神而虛陽外越，陰不斂陽，陽不入陰而致失眠；或心陽不足，溫煦無力，氣血運行不暢，心失濡養(yǎng)，心神不安而失眠^［11］。故失眠之少陰證，多為心腎陽虛，心陽不振，腎陽不足，腎陰獨盛于下，寒濕內(nèi)生，上擾心神，動搖心神而生失眠。其癥見入睡困難，多夢易醒，心慌心悸，畏寒肢冷，小便清長，舌體瘦小或舌體胖嫩有齒印，脈微細或細弱^［12］。故病在少陰多因心腎陽虛陰盛，下焦寒濕上逆，動搖心神，發(fā)為失眠。治以振奮陽氣，潛陽安神，使陰陽相合，陽入于陰。

2 分經(jīng)論治

劉教授認為失眠的關鍵病機為陰陽不和，并結合自身多年臨床工作經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)少陽證多為邪擾心神，邪在少陽，樞機不利，膽氣內(nèi)郁，郁而化火，膽火上擾心神，心膽不寧，失眠乃生，常為實證；少陰證多為心失所養(yǎng)，病在少陰，多因心腎陽虛陰盛，下焦寒濕上逆，動搖心神，常為虛證。

少陽為三陽之樞機，邪犯少陽，樞機不利，營衛(wèi)不和，陰陽失衡，氣機升降失常，少陽氣郁化火，心膽不寧，失眠乃生。治當和解少陽，調(diào)暢氣機，宜柴胡類湯主方加減。臨床上劉老師擅用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減治療少陽失樞、膽火內(nèi)郁之不寐。已有研究表明柴胡加龍骨牡蠣湯可有效治療樞機不和型不寐癥患者^［13］，柴胡龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，原方為柴胡、桂枝、黃芩、半夏、龍骨、牡蠣、生姜、鉛丹、人參、茯苓、大黃、大棗，因鉛丹毒性較大，劉敏教授運用該方時去鉛丹、大黃加白芍、甘草而成柴胡桂枝龍骨牡蠣湯。柴胡桂枝龍骨牡蠣湯常因情志不暢，肝膽疏泄失常，氣機升降失常，膽火內(nèi)郁上擾心神，表現(xiàn)為焦慮失眠，性情急躁易怒，胸脅疼痛，口干口苦，舌苔黃膩，脈弦滑的患者。對于少陽兼痰飲證，劉老師擅長用柴胡溫膽湯和解表里，分消走瀉；對于膽郁痰濕兼有虛證，用十味溫膽湯益智化痰，補益氣血，標本同治；對于少陽兼瘀血證選用血府逐瘀湯，氣血同調(diào)，疏導氣機，引血下行，改善睡眠^［14］。

陽不入陰則夜不能寐，心腎陽虛陰盛，虛陽外越，兼下焦寒濕上逆，動搖心神而生失眠。劉老師治療不寐少陰陽虛證者，常用溫潛四逆湯治之，即四逆湯加珍珠母、龍骨、牡蠣、磁石。四逆湯回陽救逆、溫中散寒，珍珠母、磁石平肝潛陽安神，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，且這四藥為貝殼化石類藥，藥性趨下，均有重鎮(zhèn)安神之效，可潛藏陽氣，防止陽氣外越。溫潛法由中西醫(yī)匯通派代表人物祝味菊提出，即在溫陽的基礎加潛降之品^［15］，溫潛四逆湯即運用此法而來。對于水濕較重者，劉敏教授則用茯苓四逆湯回陽益陰、健脾滲濕；對于水濕更重者，則在真武湯基礎上加珍珠母、龍骨、牡蠣、磁石，名“溫潛真武湯”；對于少陰熱化者用黃連阿膠湯。

3 病案舉隅

3.1 少陽失樞，膽火內(nèi)郁 某，女，40歲?；颊咭蚯榫w急躁1年余而就診。就診時癥見：情緒急躁，胸悶，乳房脹痛，心慌，汗出較多，汗出惡風，畏寒，口干，脫發(fā)多，納尚可，眠差，難入睡，易醒，小便正常，大便1次/d，先硬后溏，舌邊尖稍紅，有齒痕，苔白微膩，脈弦。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐?。ㄉ訇柺?，膽火內(nèi)郁證）。中藥治療以疏氣解郁、安神助眠為法，方以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。處方用藥如下：北柴胡15 g，黃芩片10 g，法半夏15 g，桂枝15 g，炙甘草6 g，大棗10 g，白芍10 g，人參片10 g，龍骨（先煎）20 g，牡蠣（先煎）30 g，炒酸棗仁（打碎）20 g，黃芪30 g，山藥30 g，丹參20 g，茯神30 g，郁金10 g。14劑，每日1劑，每劑藥煎煮2次，水煎煮250～300 mL/次，分2次溫服。服藥14劑后入睡困難較前改善，中間易醒次數(shù)減少，胸悶、乳房脹痛、心慌、汗出惡風、畏冷、口干癥狀改善明顯。

按：本例患者情緒急躁，胸悶，乳房脹痛均為肝經(jīng)郁滯之癥，情志不暢，少陽樞機不利，肝郁化火，膽火內(nèi)郁，上擾心神而致失眠，汗出惡風即兼有營衛(wèi)不和，舌邊尖稍紅，有齒痕，苔白微膩，脈弦，故此患者之失眠為少陽失樞，膽火內(nèi)郁，治以疏氣解郁、安神助眠，予柴胡桂枝龍骨牡蠣湯和解少陽、疏肝利膽、重鎮(zhèn)安神，加白芍柔肝斂陰，酸棗仁、茯神寧心安神，黃芪益衛(wèi)固表，山藥益氣養(yǎng)陰，丹參清心除煩，郁金助疏肝利膽、行氣解郁，共成和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)，寧心安神之功。劉敏教授在其診療過程中還注重心理疏導，緩和患者情緒，心身同治，服藥14劑后入睡困難較前改善，中間易醒次數(shù)減少，余癥狀均較前改善，效果甚佳。

3.2 少陰陽虛寒濕 某，女，51歲?；颊咭蛩哒系K6年余而就診。就診時癥見：入睡困難，偶有易醒，行艾灸等治療后好轉(zhuǎn)。汗出多，汗如水，下肢稍有麻木，雙膝疼痛，左側為甚，左側腰臀部疼痛，二便正常，舌淡，舌邊有齒痕，薄白，脈細弱。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐?。ㄉ訇庩柼摵疂褡C）。治以扶陽散邪、潛陽安神為法，方以溫潛四逆湯加減。處方用藥如下：淡附片（先煎）15 g，茯苓、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）、珍珠母（先煎）、鍛磁石（先煎）、炒酸棗仁各30 g，白術15 g、人參片10 g、黃芪30 g、黃連片5 g。14劑，每日1劑，每劑藥煎煮2次，水煎煮250～300 mL/次，分2次溫服。服藥14劑后入睡困難減輕，中途無易醒，汗出減少，下肢麻木、雙膝疼痛及左側腰臀部疼痛消失。

按：本例患者失眠癥狀艾灸后得溫則減，陽虛陽氣不固表則汗多如水，陽氣虛衰，寒凝經(jīng)脈，不通則痛，舌淡有齒痕，脈細弱均為少陰陽虛寒濕之象，治以扶陽散邪、潛陽安神，予溫潛四逆湯溫中散寒、潛陽安神，加茯苓健脾滲濕利水，白術止汗燥濕利水，酸棗仁寧心安神，黃芪利水行滯通痹，黃連燥濕兼有反佐之效。諸藥合用，溫而不燥，共奏扶陽散邪、潛陽安神之功。服藥14劑后入睡困難減輕，中途無易醒，失眠癥狀改善明顯。

4 小結

劉敏教授診治失眠多采用六經(jīng)辨證，臨床上又以少陽、少陰二經(jīng)較為多見。在具體的辨證論治過程中，如出現(xiàn)少陽失樞、膽火內(nèi)郁，多考慮實證、陽證，治以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減，以疏氣解郁、舒暢情志、安神助眠；少陰心腎陽虛陰盛，下焦寒濕上逆，動搖心神，虛陽外越，心神失守，治以溫潛四逆湯加減，以潛陽安神、交通陰陽。劉敏教授治療失眠注重氣血陰陽的平衡，但均需疏導氣機，切不可急于溫陽。慢性失眠患者飽受失眠困擾，不乏情緒不佳甚至焦慮的患者，在診治過程中還要注重心理疏導，緩和患者情緒，引導患者放松心情，以良好的心態(tài)和適宜的生活方式對待疾病，最終達到心身同治，事半功倍的效果。

利益沖突聲明：無。

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