Clinical practice of best evidence of early activity in gynecological postoperative patients

YIN Huanhuan1，YANG Lan2*，HUANG Xiaoyan31.Shanghai Lida University，Shanghai 201608 China;2.Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University;3.School of Nursing，F(xiàn)udan University*Corresponding Author" YANG Lan，E-mail：1476019684@qq.com

Abstract" Objective：To apply the best evidence of early activity of gynecological postoperative patients into clinical practice and evaluate its application effect，so as to provide reliable evidence-based medical evidence support for the practice of early activity of gynecological postoperative patients.Methods：The surgical patients hospitalized from July to October 2021 in a tertiary class A obstetrics and gynecology hospital were selected as the study objects.100 patients from July to August 2021 will be used as control group;100 patients from September to October 2021 were selected as the intervention group.On the basis of evidence-based practical，the best evidence of early activity of patients after gynecological surgery was applied to observe the outcome indicators of patients before and after the application of evidence，the knowledge level of nurses on early gynecological activity after surgery and the compliance of review indicators.Results：The application of the best evidence shortened the patient′s first postoperative exhaust and hospital stay，and improved the patient′s satisfaction，the difference was statistically significant;The qualified rate of knowledge assessment of nursing staff increased from 15.79％ to 84.21％，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）.Among the review indicators，the implementation rates of indicators 3，6，7，8 and 10 were all increased from 0 to 100％，and the implementation rates of indicators 2，4，11 and 12 were increased from 92％，87％，26％ and 0 to 99％，96％，99％ and 99％，respectively，with statistically significant differences（Plt;0.05）.Conclusion：The application of the best evidence of early activity after gynecological surgery can shorten the time of first exhaust and postoperative hospital stay，improve the satisfaction of patients and the knowledge level of nurses.

Keywords" gynaecology;postoperative;early mobilization;evidence-based practice;evidence-based nursing

摘要" 目的：將婦科術(shù)后病人早期活動的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，并評價其應(yīng)用效果，為婦科術(shù)后病人早期活動實踐提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。方法：選取某三級甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院2021年7月—10月住院的手術(shù)病人為研究對象。將2021年7月—8月的100例病人作為對照組；將2021年9月—10月的100例病人作為干預(yù)組。在循證實踐的基礎(chǔ)上進行婦科術(shù)后病人早期活動的最佳證據(jù)應(yīng)用，觀察證據(jù)應(yīng)用前后病人的結(jié)局指標、護理人員對婦科術(shù)后早期活動的知識水平及審查指標的達標情況。結(jié)果：最佳證據(jù)的應(yīng)用縮短了病人術(shù)后首次排氣和住院時間，提高了病人滿意度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；護理人員知識考核合格率從15.79％提高至84.21％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；審查指標中的指標3、6、7、8和10的執(zhí)行率均從0提升至100%，指標2、4、11和12的執(zhí)行率分別從92%、87%、26%、0提升至99%、96%、99%、99%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：婦科術(shù)后早期活動最佳證據(jù)的應(yīng)用縮短了病人首次排氣時間和術(shù)后住院時間，提高了病人的滿意度及護理人員的知識水平。

關(guān)鍵詞" 婦科；術(shù)后；早期活動；循證實踐；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.006

基金項目" 復(fù)旦大學(xué)循證護理中心證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用項目，編號：Fudanebn202126;上海立達學(xué)院校級科研項目，編號：AKY2024-5B16

作者簡介" 尹歡歡，助教，碩士

*通訊作者" 楊嵐，E-mail：1476019684@qq.com

引用信息" 尹歡歡，楊嵐，黃曉燕.婦科術(shù)后病人早期活動最佳證據(jù)的臨床實踐［J］.循證護理，2024，10（22）：4026-4032.

目前，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、結(jié)直腸外科、心胸外科等領(lǐng)域，并取得了一定成效［1］。早期活動作為ERAS的一項核心策略，可以促進病人胃腸功能恢復(fù)，改善病人的生活質(zhì)量及預(yù)后結(jié)局，縮短住院時間，降低病死率及住院費用等［2-4］。研究表明，婦科術(shù)后早期離床活動有助于減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，降低靜脈血栓、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，并縮短住院時間［5-7］。2016年，加拿大推出的婦科及婦科腫瘤加速康復(fù)外科應(yīng)用指南［8］中強烈推薦術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管、盡早下床活動。2019年以來，我國相繼發(fā)布了有關(guān)婦科圍術(shù)期加速康復(fù)的專家共識，建議幫助病人制定合理的術(shù)后活動計劃，每天記錄活動情況，鼓勵病人在術(shù)后24 h內(nèi)盡早離床活動，并逐漸增加活動量［6，9］。近年來國內(nèi)外的臨床研究也證實了早期活動對促進婦科術(shù)后病人康復(fù)有積極作用［10］，然而，在婦科臨床護理實踐中，ERAS策略的應(yīng)用仍處于探索階段，前瞻性研究證據(jù)仍顯不足［11］，落實情況不容樂觀，主要體現(xiàn)在術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管、術(shù)后24 h內(nèi)停止靜脈補液和術(shù)后24 h內(nèi)盡早起床活動落實率不高，缺乏術(shù)后早期活動的具體時間、頻率和方法的量化標準，缺少測量活動時間、活動距離及活動量的工具等［12-13］，有待進一步提高及完善。本研究基于ERAS理念，依據(jù)循證方法學(xué)理論，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于婦科術(shù)后早期活動的證據(jù)，嚴格評價文獻質(zhì)量，總結(jié)最佳證據(jù)并應(yīng)用于臨床實踐，旨在為婦科術(shù)后病人早期活動的實踐提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，提升醫(yī)護人員在婦科術(shù)后早期活動方面的知識水平及對審查指標的執(zhí)行率。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

證據(jù)應(yīng)用場所為某三級甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科病房。選取2021年7月—10月住院的手術(shù)病人為研究對象?；€審查階段：2021年7月—8月隨機選取100例病人作為對照組；最佳證據(jù)應(yīng)用階段：2021年9月—10月隨機選取100例病人作為干預(yù)組。納入標準：年齡＞18歲；術(shù)前診斷為婦科良/惡性疾病，具有手術(shù)指征。排除標準：術(shù)后生命體征不平穩(wěn)；術(shù)后伴有活動性出血；存在嚴重器質(zhì)性疾病、肢體癱瘓等運動功能障礙的手術(shù)病人。兩組病人一般資料比較見表1。證據(jù)應(yīng)用前后，納入本科室19名注冊護士，職稱：初級15人（78.9％），中級4人（21.1％）；學(xué)歷：?？?人（21.1％），本科15人（78.9％）；工作年限：≤1年1人（5.3％），＞1～＜4年0人（0.0％），4～lt;10年7人（36.8％），≥10年11人（57.9％）。

1.2" 研究方法

本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）在線工具“臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)”（practical application of clinical evidence system，PACES）的標準程序，包括證據(jù)應(yīng)用前基線審查、實踐變革和證據(jù)應(yīng)用后變革效果的再審查。

1.2.1" 準備階段

1.2.1.1" 組建證據(jù)應(yīng)用項目小組

審查小組由1名JBI循證護理中心導(dǎo)師、1名婦科總護士長、2名婦科病房護士長、2名婦科護士和1名康復(fù)醫(yī)生組成。其中，婦科總護士長擔任項目總負責(zé)人，負責(zé)項目的總體設(shè)計、人員培訓(xùn)和實施變革等；婦科病房護士長負責(zé)項目過程監(jiān)督指導(dǎo)、人員協(xié)調(diào)等；JBI循證護理中心導(dǎo)師負責(zé)項目指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督；2名婦科護士負責(zé)問卷設(shè)計、資料收集與分析、實施變革、撰寫論文等；1名康復(fù)醫(yī)生協(xié)助制定術(shù)后早期下床活動變革措施。

1.2.1.2" 確定循證問題

首先結(jié)構(gòu)化循證問題，按PIPOST模式構(gòu)建循證問題。目標人群（population，P）：婦科術(shù)后病人。干預(yù)措施（intervention，I）：婦科術(shù)后早期下床活動。證據(jù)應(yīng)用人群（popular，P）：醫(yī)務(wù)人員。結(jié)局指標（outcome，O）：首次排氣時間、術(shù)后住院時間、病人滿意度。證據(jù)應(yīng)用場所（settings，S）：婦科病房。證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2.1.3" 文獻納入與排除標準

納入標準：公開發(fā)表并與主題相關(guān)的文獻，語言包括中文和英文，文獻類型包括決策支持系統(tǒng)、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價。排除標準：文獻質(zhì)量評價為不合格或信息不全，研究計劃書或會議記錄，無法獲取全文等。

1.2.1.4" 文獻檢索策略

按照循證檢索資源的“6S”分類模型［14］查找證據(jù)，計算機檢索英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、UpToDate、the Cochrane Library、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、PubMed、BMJ最佳臨床實踐、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫中所有關(guān)于婦科術(shù)后早期活動的證據(jù)，包括臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。中文檢索詞為：“婦科”“術(shù)后”“活動/早期活動/功能訓(xùn)練/早期康復(fù)”；英文檢索詞為：“gynaecology”“surgery/surgical procedures/abdominal surgery/after surgery/postoperative”“early mobilization/early ambulation/physical activity/exercise/ training/rehabilitation/recovery”。檢索時限為2017年1月1日—2021年7月31日。

1.2.1.5" 文獻篩選及質(zhì)量評價

共檢索到相關(guān)文獻694篇，刪除重復(fù)文獻236篇，初篩后排除文獻330篇，復(fù)篩后排除文獻類型和內(nèi)容不符的文獻122篇，最終納入文獻6篇，其中指南2篇［15-16］、證據(jù)總結(jié)1篇［17］、專家共識2篇［6，9］、系統(tǒng)評價1篇［18］。指南由2名經(jīng)過循證護理系統(tǒng)培訓(xùn)且具有婦科護理經(jīng)驗的研究人員采用《臨床指南與研究評價系統(tǒng)》（AGREE Ⅱ）［19］獨立對指南進行質(zhì)量評價，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）的評價標準［20］對專家共識進行質(zhì)量評價，采用系統(tǒng)評價的評價工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）［21］對系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評價。2篇指南≥60％及≥30％的領(lǐng)域數(shù)均為6個；2篇專家共識的條目“所提出的觀點是否與以往文獻是否有不一致的地方？”為“否”，其他條目均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，均準予納入。1篇系統(tǒng)評價的條目“發(fā)表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻？”“是否描述納入研究的特征？”“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”“是否說明相關(guān)利益沖突？應(yīng)清楚交代系統(tǒng)評價及納入研究中潛在的資助來源”為“不清楚”，其他條目為“是”，準予納入。1篇證據(jù)總結(jié)質(zhì)量較好，予以納入。

1.2.1.6" 證據(jù)匯總及分級

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）［22］確定納入證據(jù)的分級與推薦級別。匯總了婦科術(shù)后早期活動有關(guān)的9條最佳證據(jù)，見表2。

1.2.1.7" 構(gòu)建臨床實踐質(zhì)量審查指標

依據(jù)FAME原則，對證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行評價，篩選出最佳證據(jù)9條，構(gòu)建了13條審查指標，確定相應(yīng)的資料收集方法。見表3。

1.2.2" 實施階段

1.2.2.1" 基線審查

于2021年7月—8月在某三級甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科病房對13條審查指標進行審查。審查對象為本科室19名護士及100例符合納入、排除標準的婦科手術(shù)病人。

1.2.2.2" 障礙因素及變革措施

根據(jù)基線審查結(jié)果，項目小組采用魚骨圖從組織層面、實踐者層面和病人層面分析障礙因素并制定變革措施。見表4。

1.2.2.3" 最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用

于2021年9月—10月對符合納入、排除標準的100例手術(shù)病人及本科室19名護士進行實踐變革。由審查小組專人逐條進行質(zhì)量審查，并統(tǒng)計分析13條審查指標的執(zhí)行情況。

1.3" 評價指標

1）病人層面：由護士在病人出院時收集病人術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、滿意度（總分為1～10分，得分越高，滿意度越高）。2）實踐者層面：在證據(jù)應(yīng)用前后采用自行編制的問卷評價護理人員對婦科術(shù)后病人早期活動的知識水平，問卷內(nèi)容包括術(shù)后早期活動的意義及流程、疼痛管理和健康教育等，在問卷星平臺進行線上考核，滿分100分，60分及以上為合格，統(tǒng)計護理人員的合格率。3）過程層面：由項目小組成員通過查閱活動記錄表、現(xiàn)場觀察、問卷法、訪談法、查閱醫(yī)囑等方式判斷每個審查指標是否被正確執(zhí)行，統(tǒng)計審查指標的執(zhí)行率。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，兩組比較采用t檢驗。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 證據(jù)應(yīng)用前后病人首次排氣時間、術(shù)后住院時間、滿意度比較（見表5）

2.2" 證據(jù)應(yīng)用前后護理人員知識考核合格率比較

結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后護理人員知識考核合格率［84.21％（16/19）］較證據(jù)應(yīng)用前［15.79％（3/19）］提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.800，P＜0.001）。

2.3" 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標執(zhí)行情況比較

結(jié)果顯示，13條審查指標的執(zhí)行率均較證據(jù)應(yīng)用前有所提高，其中指標3、6、7、8和10的執(zhí)行率均從0提升至100%，指標2、4、11和12的執(zhí)行率分別從92%、87%、26%、0提升至99%、96%、99%、99%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3" 討論

3.1" 婦科術(shù)后早期活動最佳證據(jù)的應(yīng)用在一定程度上提高了臨床護理質(zhì)量

臨床審查可以通過在制定審查指標過程中結(jié)合最佳證據(jù)，有效促進證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，規(guī)范和約束實踐者的行為，促進臨床結(jié)局和護理質(zhì)量的改善［23］。本研究系統(tǒng)整合了與婦科術(shù)后早期下床活動相關(guān)的最佳證據(jù)，開展系統(tǒng)化的護士培訓(xùn)，護理人員考核合格率從證據(jù)應(yīng)用前的15.79％提高至證據(jù)應(yīng)用后的84.21％，提高了護士對婦科術(shù)后早期活動的認識。此外，本研究將婦科術(shù)后病人早期下床活動的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護理實踐，通過對婦科術(shù)后病人采取精細化早期活動流程、制定活動記錄表、設(shè)計病區(qū)健康步道、制作健康宣教材料、采取最佳的疼痛管理、制定個性化活動目標、盡早拔除留置引流管等措施，為婦科病人術(shù)后早期下床活動奠定了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后縮短了病人首次排氣時間和術(shù)后住院時間，提高了病人滿意度（P＜0.05），這與既往研究結(jié)果［24-25］一致。

3.2" 婦科術(shù)后早期活動最佳證據(jù)的應(yīng)用提高了審查指標的執(zhí)行率

證據(jù)應(yīng)用后，13條審查指標的執(zhí)行率均較基線審查時有所提高，其中指標3、6、7、8、10均從0升至100%。護士通過為病人建立術(shù)后活動目標、制定活動計劃、記錄活動時間及活動量，并于術(shù)前向病人發(fā)放術(shù)后早期活動的書面信息，既提高了護理人員對術(shù)后早期活動的認識，規(guī)范了對術(shù)后病人的健康教育行為，也調(diào)動了病人下床活動的積極性和意愿，使護理人員倡導(dǎo)的早期活動行為得到病人的理解和配合。但并非所有的審查指標都有明顯改善。一方面，證據(jù)應(yīng)用前后，指標1的執(zhí)行率分別為98％、100％，均高于金穎等［13］對25個省三級甲等醫(yī)院婦科的調(diào)查結(jié)果（70.3％），可能是因為證據(jù)應(yīng)用前科室已遵循加速康復(fù)理念。另一方面，雖然每個病人收到的信息相同，但病人有不同的教育背景和疼痛閾值，故得到的結(jié)果有所不同。如指標5從98%提高到99%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且驗樘弁词侵饔^的，因人而異［26］，也可能是證據(jù)應(yīng)用前科室的疼痛管理能滿足病人的疼痛需求。此外，證據(jù)應(yīng)用前后，指標13的執(zhí)行率分別為41％和53％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能是證據(jù)應(yīng)用前科室已遵循加速康復(fù)理念，滿足拔管指征者已實行盡早拔管；且干預(yù)期子宮全切術(shù)較大，引流量較大，醫(yī)生擔心太早拔除引流管不利于觀察病情。

3.3" 婦科術(shù)后早期活動最佳證據(jù)的應(yīng)用為婦科術(shù)后病人提供了精細化早期活動流程

本研究設(shè)計的精細化早期活動流程可以量化活動標準，實現(xiàn)精細護理，操作性強，為護理人員提供清晰的早期活動指導(dǎo)流程與內(nèi)容，使護士為病人進行活動指導(dǎo)時有據(jù)可循，規(guī)范了護士行為，一定程度上提高了病人的依從性及重視程度。研究表明，術(shù)后早期活動的重大挑戰(zhàn)是準確測量活動量，而不讓護士造成過重負擔［27］。本研究制作的活動記錄表需由護士手動登記錄入移動護理終端（PDA）中，增加了護理人員的工作量。因此，后續(xù)會借助現(xiàn)代化信息手段（使用計步器或手環(huán)記錄病人活動距離等）實時記錄活動情況，盡量減輕護理人員工作負擔。

4" 小結(jié)

本研究通過總結(jié)婦科術(shù)后病人早期活動的最佳證據(jù)，構(gòu)建質(zhì)量審查指標，分析影響婦科術(shù)后病人早期活動的主要障礙因素，制定變革措施，縮短了病人首次排氣時間和術(shù)后住院時間，提高了病人的滿意度、護理人員的知識水平及審查指標的執(zhí)行率。該院為婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，有多個婦科病房。目前，該項目只針對本科室的病人，下一步的實踐計劃是持續(xù)質(zhì)量審查，并將循證實踐應(yīng)用到其他婦科病房，由護理部審查后，更新護理常規(guī)、相應(yīng)的工作流程、崗位職責(zé)等，將循證實踐項目進行全院培訓(xùn)、推廣，持續(xù)開展。

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（收稿日期：2023-04-16；修回日期：2024-10-22）

（本文編輯賈小越）