Nursing care of a case of vascular crisis in the skin flap after gingival cancer surgery treated with leech live therapy

XIA Wanting1，2，XU Xianghua1，OU Meijun1，YAN Mengyao1，2，CHEN Hong1*1.Hunan Cancer Hospital/The Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine，Central South University，Hunan 410013 China；2.Xiangya School of Nursing，Central South University*Corresponding Author" CHEN Hong，E-mail：83987873@qq.com

Keywords" leech living therapy;gingival cancer;flap vascular crisis;flap grafting;nursing

摘要" 總結(jié)1例右下牙齦癌病人術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血管危象經(jīng)水蛭活體療法的護(hù)理體會。在應(yīng)用水蛭療法治療前做好心理護(hù)理，在治療過程中重點(diǎn)觀察皮瓣的血運(yùn)情況、水蛭的活動頻率與體積變化。

關(guān)鍵詞" 水蛭活體療法；牙齦癌；皮瓣血管危象；皮瓣移植術(shù)；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.033

牙齦癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的1％［1］，手術(shù)治療是牙齦癌的主要治療方法［2］。皮瓣移植術(shù)則是臨床常用的治療方案，前臂橈側(cè)皮瓣和股前外側(cè)皮瓣因其質(zhì)地薄、可塑性高、耐摩擦力高且較容易獲得等優(yōu)點(diǎn)，是重建口腔內(nèi)缺陷最常用的部位［3］。皮瓣血管危象是皮瓣移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)10％～30％，嚴(yán)重影響游離皮瓣的存活［4］。水蛭俗稱螞蟥、馬鱉、馬蛭等，是一類高度特化的吸血環(huán)體動物，多數(shù)生活在淡水及潮濕的地區(qū)，是傳統(tǒng)的中藥材，主要藥用功能為破血、逐淤、通經(jīng)、消腫及解毒等［5］。楊曉楠等［6］總結(jié)1991—2006年應(yīng)用水蛭活體療法成功救治8例移植皮瓣靜脈淤血的病人，其中頭頸部皮瓣7例，胸部皮瓣1例。包良笑等［7］于2010年報道了應(yīng)用水蛭活體療法成功挽救1例右膝外側(cè)軟組織肉瘤病人術(shù)后出現(xiàn)靜脈淤血的情況。目前，關(guān)于水蛭活體療法應(yīng)用于牙齦癌術(shù)后皮瓣血管危象鮮少報道。2023年3月，本院頭頸腫瘤外科

基金項(xiàng)目" 湖南省衛(wèi)生健康委科研項(xiàng)目，編號：B202314027903

作者簡介" 夏婉婷，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者" 陳虹，E-mail：83987873@qq.com

引用信息" 夏婉婷，許湘華，歐美軍，等.1例經(jīng)水蛭活體療法治療的牙齦癌術(shù)后病人皮瓣血管危象的護(hù)理［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4178-4180.

收治1例右下牙齦癌病人，于皮瓣移植術(shù)后第3天出現(xiàn)皮瓣血管危象，經(jīng)活體水蛭吸血療法后，移植皮瓣血供恢復(fù)，療效較好?，F(xiàn)報道如下。

1" 病例介紹

病人，男，54歲，主訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)右下牙齦疼痛，程度較劇烈。2023年3月13日入住我院頭頸腫瘤外科，咀嚼檳榔史1年，每天10余顆，已戒1年。體格檢查發(fā)現(xiàn)右下牙齦可見一外生型腫物，約3.0 cm×1.0 cm，位于頰側(cè)牙齦，表面粗糙，腫物前至第一前磨牙牙齦黏膜，后至第一磨牙牙齦黏膜，侵及下頰齦溝，距腮腺導(dǎo)管口約2.0 cm，右側(cè)近口角處可捫及一腫物，約1.5 cm×1.5 cm，黏膜表面紅腫，有觸壓痛，診斷為右下牙齦惡性腫瘤。該病人于2023年3月20日行腫瘤擴(kuò)大切除+頸部淋巴結(jié)清掃+股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后第1天，頜面部腫脹，皮膚溫度較高，口腔內(nèi)皮瓣呈深紫色，血運(yùn)尚可，遵醫(yī)囑給予床旁清創(chuàng)，縫扎出血點(diǎn)，沖洗頸部及頜面部皮瓣，觀察吻合血管搏動情況，血管搏動尚可，放置引流管并重新縫合。術(shù)后第2天，雖皮瓣仍呈深紫色，但皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)后第3天，病人口腔內(nèi)皮瓣仍呈深紫色，考慮到若病人口腔內(nèi)皮瓣持續(xù)瘀滯，易導(dǎo)致皮瓣感染，遵醫(yī)囑配合醫(yī)生行傳統(tǒng)水蛭療法散瘀放血，密切觀察皮瓣血運(yùn)情況。水蛭治療3 d后停止，腔內(nèi)皮瓣前1/3呈深紫色，有痂皮，后2/3皮瓣痂皮已掉落，呈深紅色，血運(yùn)尚可。術(shù)后7 d切口拆線，皮瓣生長良好，無感染、出血等不良反應(yīng)發(fā)生。

2" 水蛭活體療法概述

水蛭是一種淡水兩棲蠕蟲，通常為黑色或棕色，身長約10 cm。水蛭前后兩端均有吸盤，前端吸盤吻端內(nèi)有３片齒顎是用于切割獵物局部皮膚的［8］，末端吸盤保持穩(wěn)定。水蛭通?？课〖棺祫游锏难夯蝮w液為生，可在靜脈淤血皮瓣上的任意位置吸吮血液，更直接地形成一個“靜脈輸出短路”，附著20～45 min會吸5～15 mL血液。當(dāng)水蛭吸飽血液后，吸盤會移開吸血的位置，此部位立即出血［9］，達(dá)到破血逐淤的目的。本案例為股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)后3 d皮瓣靜脈淤血，移植皮瓣持續(xù)呈現(xiàn)深紫色，遵醫(yī)囑使用水蛭活體療法挽救皮瓣。本研究采用的是由醫(yī)用水蛭專業(yè)養(yǎng)殖場基地供養(yǎng)的水蛭。將醫(yī)用水蛭放于慶大霉素溶液內(nèi)浸泡10 min后，再將水蛭放置病人口頰皮瓣處，依據(jù)水蛭吸血情況，選擇更換新鮮水蛭持續(xù)吸附，直至皮瓣血運(yùn)好轉(zhuǎn)后停止。

3" 護(hù)理

3.1" 水蛭活體療法治療前評估

水蛭活體療法主要適用于皮瓣移植術(shù)、斷指再植［10］及壓力性損傷替代治療［11］等術(shù)后早期發(fā)生血液循環(huán)障礙（以靜脈淤血為主）的病人。免疫功能低下、血友病等出血性疾病和先前存在動脈功能不全的病人禁忌使用水蛭療法［12］。在水蛭療法開始之前，醫(yī)護(hù)人員需要對病人移植后的皮瓣進(jìn)行評估，尤其要區(qū)分動脈功能不全和靜脈淤血。當(dāng)動脈功能不全時，皮瓣組織蒼白、腫脹，皮膚溫度低，毛細(xì)血管充盈緩慢（超過2 s）或無充盈；反之，靜脈淤血時，組織呈紫色、充血、緊繃、皮膚溫度低。此外，護(hù)士還應(yīng)評估病人用藥史，如會增加出血的風(fēng)險或降低免疫的藥物，如維生素E；冬葵、大蒜、生姜、人參等草藥補(bǔ)充劑，或阿司匹林、肝素和華法林等藥物［12］。

3.2" 水蛭活體療法操作中配合

為了防止“水蛭遷移”，使用紗布包裹治療區(qū)域，留下需要水蛭附著的部位，形成“水蛭圍欄”。使用生理鹽水清洗移植皮瓣區(qū)域，禁止使用碘酒或酒精涂抹患處，防止水蛭不吸血。醫(yī)生需要區(qū)分水蛭的頭部和尾部，使用注射器引導(dǎo)水蛭到達(dá)皮瓣靜脈淤血部位。如果水蛭抗拒附著，則在水蛭身上滴1滴葡萄糖或蔗糖來鼓勵它［12］。在使用水蛭活體療法的過程中，為減輕病人恐懼感，將病人眼睛暫時遮蓋，護(hù)士需要在病人床邊守護(hù)并觀察水蛭的活動頻率和體積，及時用無菌紗布吸收從水蛭吸盤口流下來的血液。吸血飽滿的水蛭自動脫落后，將水蛭放入70％乙醇溶液中銷毀，視為生物危險廢物處理。本例病人在整個治療過程中生命體征平穩(wěn)，水蛭無遷移或脫落。

3.3" 皮瓣觀察

在水蛭治療期間，密切觀察病人皮瓣血運(yùn)情況，評估并及時記錄病人皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管充盈程度，以此判斷水蛭療法的效果，靜脈淤血有無好轉(zhuǎn)。同時評估病人皮膚是否有感染的跡象。本例病人應(yīng)用水蛭療法3 d后效果良好，口腔內(nèi)皮瓣前1/3呈深紫色有痂皮；后2/3皮瓣痂皮已掉落，呈淡白色，

3.4" 感染預(yù)防

感染是水蛭活體療法最常見的并發(fā)癥［13］。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保使用的水蛭經(jīng)過抗生素浸泡處理。本例病人在治療期間遵醫(yī)囑使用地塞米松磷酸鈉注射液+七葉皂苷鈉抗炎消腫，那曲肝素鈣抗凝，頭孢美唑鈉抗感染治療。同時密切監(jiān)測病人生命體征，定期檢查血常規(guī)及電解質(zhì)變化。如監(jiān)測體溫出現(xiàn)異常，立即對血液、尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，依據(jù)結(jié)果重新調(diào)整相應(yīng)抗生素。此例病人術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱、皮瓣無紅腫熱痛等感染癥狀。

3.5" 心理護(hù)理

由于病人手術(shù)部位為牙齦部位，心理壓力較大，擔(dān)心術(shù)后容貌問題。同時水蛭作為能吸血的會遷移的軟體動物，病人及家屬對其感到恐懼，難以接受將活體水蛭放在口頰部位。在使用水蛭活體療法前，向病人解釋水蛭吸附的原理、治療的目的及詳細(xì)過程，國內(nèi)外使用活體水蛭療法的成功案例，消除病人及家屬顧慮，取得理解和配合；在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員一直守護(hù)在病人身邊，時時關(guān)注病人的生理變化及心理反應(yīng)，給予病人鼓勵與安慰，消除其心理壓力。對于病人及家屬提出的問題，給予耐心且詳細(xì)的解答。本例病人最終消除顧慮，保持樂觀心態(tài)，全力配合治療與護(hù)理。

4" 小結(jié)

國內(nèi)外關(guān)于水蛭治療疾病已有數(shù)千年的歷史。我國古代的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對水蛭抗凝血作用的記載是公元前２世紀(jì)的“爾雅”、明朝李時珍的《本草綱目》和《神農(nóng)本草經(jīng)》，應(yīng)用活體水蛭療法或是把水蛭干品配成中藥方劑，均有外治癰疽痞腫、內(nèi)治血瘀經(jīng)閉的功效［8］?！侗静萁?jīng)百種錄》云：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻久之滯，自有利而無害也”［14］。水蛭的作用機(jī)制：一是可以通過使傷口流血帶走皮瓣淤積的血液，使其得以維持少量的營養(yǎng)性血流，等待其與受區(qū)建立靜脈通路后而成活，有效地為皮瓣消腫、促進(jìn)血液回流［15］；二是水蛭的唾液中含有水蛭素、局部麻醉劑、透明質(zhì)酸和血管擴(kuò)張劑［7］。水蛭素含有世界上公認(rèn)的最安全、最高效的凝血酶特異抑制劑，大概20 mg水蛭素可以阻止100 mL血液的凝固，減輕由凝血酶或內(nèi)毒素對凝血素誘導(dǎo)的改變、減少纖維蛋白沉積、增強(qiáng)抗血栓形成，抑制血小板聚集的作用［7］。此外，水蛭唾液中含有類似于嗎啡樣的鎮(zhèn)痛劑，能使病人在水蛭活體治療過程中不覺疼痛；含有生物活性的透明質(zhì)酸能讓水蛭生物治療后的創(chuàng)口愈合后不留瘢痕；含有組胺樣的血管擴(kuò)張劑，可以舒張血管，提高血流量。

本案例將水蛭活體療法用于牙齦癌病人游離皮瓣清淤屬于國內(nèi)首創(chuàng)。盡管該病例的水蛭活體療法效果良好，但是感染、長時間出血、過敏、遷移仍然是常見的并發(fā)癥［13］。國內(nèi)關(guān)于水蛭療法的安全性評價體系、相關(guān)感染鮮少報道，且尚未出臺標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。大多數(shù)護(hù)士沒有接受過實(shí)施水蛭療法或飼養(yǎng)醫(yī)用水蛭的正式培訓(xùn)。因此，對于皮瓣血運(yùn)欠佳的病人，需要在術(shù)后加強(qiáng)對病人皮瓣的觀察，及時精確地判斷血管危象的發(fā)生。關(guān)于皮瓣血管危象的處理，需要遵循循證依據(jù)，多方探討，爭取選擇對病人最佳的治療方案與護(hù)理措施。

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（收稿日期：2024-03-02；修回日期：2024-09-22）

（本文編輯賈小越）