Risk factors for gastrointestinal bleeding in patients after PCI：a Meta-analysis

FENG Haihuan1，CHANG Shuangyin2，HONG Siqi1，F(xiàn)ENG Xiaoyu3，WU Xiaobing3*1.School of Nursing，Guangzhou Medical University，Guangdong 510030 China;2.Qingyuan Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University（Qingyuan People′s Hospital）；3.The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University*Corresponding Author" WU Xiaobing，E-mail：1390049816@qq.com

Abstract" Objective：To systematically evaluate the risk factors for gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention （PCI）.Methods：Publicly published case-control studies and cohort studies related to risk factors for gastrointestinal bleeding in patients after PCI were retrieved from CNKI，WanFang Database，VIP，CBM，the Cochrane Library，PubMed，EMbase，Ovid，EBDCO host，Web of Science，and other databases.The search period was up to April 2023.After literature screening，data extraction and quality evaluation，RevMan 5.2 was used for Meta-analysis.Results：A total of 16 articles were included in this study，involving 584，903 patients，and 10 risk factors and 1 protective factor were identified.Meta-analysis results showed that the risk factors for gastrointestinal bleeding in patients after PCI included age≥60 years（OR＝1.27，95％CI 1.20-1.34，P＜0.000 01），smoking history（OR＝1.33，95％CI 1.22-1.44，P＜0.000 01），hypertension history（OR＝1.28，95％CI 1.18-1.40，P＜0.000 01），renal insufficiency（OR＝2.33，95％CI 1.61-3.36，P＜0.000 01），previous history of gastrointestinal disease（OR＝2.01，95％CI 1.47-2.75，P＜0.000 01），cardiogenic shock（OR＝2.00，95％CI 1.53-2.60，P＜0.000 01），diagnosis of acute coronary syndrome（OR＝2.90，95％CI 2.07-4.07，P＜0.000 01），thrombocytopenia（OR＝2.97，95％CI 1.89-4.68，P＜0.000 01），baseline hemoglobin decline（OR＝1.55，95％CI 1.23-1.94，P＝0.000 2），and use of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors（OR＝1.80，95％CI 1.40-2.30，P＜0.000 01）.Protective factors for gastrointestinal bleeding in patients after PCI include the use of proton pump inhibitors （PPI）（OR＝0.37，95％CI 0.24-0.56，P＜0.000 01）.Conclusion：Available evidence suggests that multiple factors are associated with an increased risk of gastrointestinal bleeding after PCI.This study is helpful for clinical staff to identify high-risk groups as early as possible and take intervention measures to prevent the occurrence and progression of gastrointestinal bleeding.

Keywords" percutaneous coronary intervention，PCI;gastrointestinal bleeding;risk factors;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要" 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后病人發(fā)生消化道出血的危險(xiǎn)因素。方法：系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID、EBDCO host、Web of Science等公開發(fā)表的與PCI術(shù)后病人發(fā)生消化道出血危險(xiǎn)因素相關(guān)的病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年4月，經(jīng)文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.2進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入16篇文獻(xiàn)，涉及584 903例病人，確定了10個(gè)危險(xiǎn)因素、1個(gè)保護(hù)因素。Meta分析結(jié)果顯示，PCI術(shù)后病人消化道出血的危險(xiǎn)因素包括年齡≥60歲［OR＝1.27，95%CI（1.20，1.34），P＜0.000 01］、吸煙史［OR＝1.33，95%CI（1.22，1.44），P＜0.000 01］、高血壓史［OR＝1.28，95%CI（1.18，1.40），P＜0.000 01］、腎功能不全［OR＝2.33，95%CI（1.61，3.36），P＜0.000 01］、既往消化道疾病史［OR＝2.01，95%CI（1.47，2.75），P＜0.000 01］、心源性休克［OR＝2.00，95%CI（1.53，2.60），P＜0.000 01］、診斷為急性冠脈綜合征［OR＝2.90，95%CI（2.07，4.07），P＜0.000 01］、血小板下降［OR＝2.97，95%CI（1.89，4.68），P＜0.000 01］、基線血紅蛋白下降［OR＝1.55，95%CI（1.23，1.94），P＝0.000 2］、使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑［OR＝1.80，95%CI（1.40，2.30），Plt;0.000 01］；PCI術(shù)后病人消化道出血的保護(hù)因素包括使用質(zhì)子泵抑制藥（PPI）［OR＝0.37，95%CI（0.24，0.56），P＜0.000 01］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，多個(gè)因素與PCI術(shù)后病人消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；本研究有助于臨床工作人員在工作中盡早識(shí)別高危人群，采取干預(yù)措施預(yù)防消化道出血的發(fā)生和進(jìn)展。

關(guān)鍵詞" 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；消化道出血；危險(xiǎn)因素；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.004

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）在臨床上被廣泛應(yīng)用，但是PCI術(shù)

作者簡(jiǎn)介" 馮海歡，護(hù)師，碩士研究生在讀

*通訊作者" 吳曉冰，E-mail：1390049816@qq.com

引用信息" 馮海歡，唱雙印，洪斯淇，等.PCI術(shù)后病人消化道出血危險(xiǎn)因素的Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4011-4018.

后病人發(fā)生支架內(nèi)血栓、復(fù)發(fā)性血管栓塞事件、復(fù)發(fā)性缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)依然較大［1］。PCI術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療能有效減少心臟不良事件的發(fā)生，但是病人在接受抗血小板治療同時(shí)，也增加了局部和全身出血風(fēng)險(xiǎn)［2］。研究表明，在PCI術(shù)后抗血小板治療并發(fā)的出血事件中以消化道出血最為常見［3］。消化道出血不僅延長(zhǎng)了病人住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，而且增加病人早期和晚期病死率和心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，極大地影響了病人的生存預(yù)后［4-5］。因此，盡早識(shí)別消化道出血風(fēng)險(xiǎn)人群，及早防治消化道出血的發(fā)生對(duì)病人的生存預(yù)后非常重要。因此，本研究將系統(tǒng)地對(duì)國(guó)內(nèi)外PCI術(shù)后病人發(fā)生消化道出血的相關(guān)因素進(jìn)行篩選、整合，以期通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)獲得更全面、更高級(jí)的臨床證據(jù)，為該疾病的臨床預(yù)防和治療提供參考。

1" 資料與方法

本研究遵循流行病學(xué)觀察性研究Meta分析的流程［6］，但未進(jìn)行前瞻性注冊(cè)。

1.1" 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID、EBDCO host、Web of Science等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年4月。以“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈氣囊血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、PCI、消化道出血、胃腸道出血、出血、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素、因素”為中文檢索詞。以“percutaneous coronary intervention*”“percutaneous transluminal coronary angioplasty” “percutaneous coronary arterystent implantation” “PCI” “gastrointestinal hemorrhage” “hematochezia” “gastrointestinal bleeding” “hemorrhage*” “bleeding” “risk factor*” “risk score” “factor*”等為英文檢索詞。以主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行全面檢索，同時(shí)以滾雪球方式查閱文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充可能相關(guān)的臨床研究。

1.2" 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1" 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對(duì)象：PCI術(shù)后病人；2）結(jié)局：PCI術(shù)后病人發(fā)生消化道出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素或保護(hù)因素；3）研究類型：病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究；4）數(shù)據(jù)類型：報(bào)道了與發(fā)生消化道出血相關(guān)因素的比值比（OR）或相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度（RR）以及95％置信區(qū)間（CI）。

1.2.2" 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）數(shù)據(jù)獲取不全或無(wú)法獲取原文文獻(xiàn)；2）非中、英文文獻(xiàn)；3）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；4）質(zhì)量評(píng)價(jià)≤6分的文獻(xiàn)。

1.3" 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，出現(xiàn)意見不一致時(shí)則通過第3名研究者協(xié)商決定。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、樣本量及危險(xiǎn)因素等。

1.4" 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［7］，該量表由3部分組成，包括研究對(duì)象選擇（4個(gè)條目，每個(gè)條目1分）、組間可比性（1個(gè)條目，共2分）、結(jié)果或暴露因素評(píng)價(jià)（3個(gè)條目，每個(gè)條目1分），總分為9分，評(píng)分0～3分、4～6分、7～9分依次為低、中等、高質(zhì)量研究。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧，通過尋求第3方意見，最終納入得分≥7分的高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.2與Stata 17軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，定性資料用OR或RR及95％CI表示，連續(xù)性變量用均數(shù)差（MD）和95％CI表示。納入研究間的異質(zhì)性采用I2進(jìn)行評(píng)估，若P≥0.1且I2≤50％，提示研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析［8］。采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析以及根據(jù)研究類型、消化道出血的部位、消化道出血隨訪時(shí)間等方法進(jìn)行亞組分析，以探討Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性與異質(zhì)性來源。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)6 804篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)2 203篇，閱讀題目、摘要后進(jìn)行初篩，剔除4 530篇，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，剔除55篇，最終納入文獻(xiàn)16篇［4-5，9-22］，其中英文文獻(xiàn)7篇，中文文獻(xiàn)9篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2" 納入研究的基本特征

共納入16篇文獻(xiàn)，涉及584 903例病人，共調(diào)查了17個(gè)危險(xiǎn)因素、2個(gè)保護(hù)因素；其中11個(gè)因素研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)完整且在3篇及以上文獻(xiàn)中提及，予以進(jìn)行Meta分析，其余因素因提及研究數(shù)量較少容易產(chǎn)生偏倚，故不予Meta分析。納入研究的基本特征見表1。

2.3" 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究均為高質(zhì)量文獻(xiàn)（NOS評(píng)分≥7分）。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2、表3。

2.4" Meta分析結(jié)果

2.4.1" 年齡≥60歲

6項(xiàng)［4，16，18-21］研究報(bào)道了年齡對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的影響，各研究間異質(zhì)性可接受（P＝0.13，I2＝41%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝1.27，95％CI（1.20，1.34），P＜0.000 01］，見圖2；予逐一排除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，合并效應(yīng)量未發(fā)生方向性改變，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)健。

2.4.2" 吸煙史

4項(xiàng)［17-20］研究報(bào)道了吸煙史對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的影響。異質(zhì)性結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P＝0.44，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，吸煙史是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝1.33，95％CI（1.22，1.44），P＜0.000 01］。

2.4.3" 高血壓史

4項(xiàng)［15，17-18，20］研究報(bào)道了高血壓史對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的影響。異質(zhì)性結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2＝97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，高血壓史是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝1.66，95％CI（0.88，2.99），P＝0.12］。通過逐一排除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，剔除徐意等［18］研究后各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性明顯下降，考慮異質(zhì)性原因可能是該研究出血部位與其他研究不完全一致，該研究的出血部位包括上消化道，并不排除下消化道出血，而其余研究出血部位限定上消化道。提示PCI術(shù)后出血部位可能是一個(gè)需要進(jìn)一步探索的混雜因素。剔除該研究后，各研究間異質(zhì)性降低，I2＝0，P＝1.0，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，高血壓史是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝1.28，95％CI（1.18，1.40），P＜0.000 01］。

2.4.4" 腎功能不全

7項(xiàng)［5，9，11，13，17，19-20］研究報(bào)道了腎功能不全對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的關(guān)系。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大（P＝0.02，I2＝61%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，腎功能不全是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝2.33，95％CI（1.61，3.36），P＜0.000 01］，見圖3；予逐一排除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，剔除李超等［20］研究后發(fā)現(xiàn)各研究間異質(zhì)性明顯下降（I2＝0，P＝0.88），結(jié)果顯示，腎功能不全是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝2.68，95％CI（2.01，3.57），P＜0.000 1］。根據(jù)消化道出血隨訪時(shí)間：術(shù)后隨訪1年、術(shù)后住院期間、未說明隨訪時(shí)間等進(jìn)行亞組分析，分組后隨訪1年的結(jié)果顯示，腎功能不全是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝2.63，95％CI（1.96，3.36），P＜0.000 01］；住院期間發(fā)生消化道出血以及沒有說明隨訪時(shí)間的研究各1項(xiàng)，推測(cè)隨訪時(shí)間可能是該結(jié)果的異質(zhì)性來源。因此，病人PCI術(shù)后消化道出血隨訪時(shí)間可能是一個(gè)需要進(jìn)一步探索的混雜因素。

2.4.5" 既往消化道疾病史

10項(xiàng)［4-5，9，12-13，15，17-18，21-22］研究報(bào)道了既往消化道疾病史對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2＝85%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，既往消化道疾病史可能是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝2.01，95％CI（1.47，2.75），P＜0.000 1］，見圖4；予逐一排除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，合并效應(yīng)量未發(fā)生方向性改變，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)健。

2.4.6" 基線血紅蛋白下降

5項(xiàng)［5，12，18，20-21］研究報(bào)道了血紅蛋白下降對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大（P＝0.003，I2＝75%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，血紅蛋白下降是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝1.55，95％CI（1.23，1.94），P＝0.000 2］。逐一排除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，合并效應(yīng)量未發(fā)生方向性改變，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)健。

2.4.7" 血小板下降

3項(xiàng)［12，18，20］研究報(bào)道了血小板下降對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P＝0.26，I2＝25%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，血小板下降是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝2.97，95％CI（1.89，4.68），P＜0.000 01］。逐一排除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，合并效應(yīng)量未發(fā)生方向性改變，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)健。

2.4.8" 心源性休克

3項(xiàng)［9-10，12］研究報(bào)道了心源性休克對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P＝0.24，I2＝30%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，心源性休克是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝2.00，95％CI（1.53，2.60），P＜0.000 01］。予逐一排除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，合并效應(yīng)量未發(fā)生方向性改變，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)健。

2.4.9" 診斷為急性冠脈綜合征

3項(xiàng)［11，14，18］研究報(bào)道了診斷為急性冠脈綜合征對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P＝0.38，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，診斷為急性冠脈綜合征可能是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝2.90，95％CI（2.07，4.07），P＜0.000 01］。

2.4.10" 使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑

4項(xiàng)［10-12，18］研究報(bào)道了使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大（P＝0.001，I2＝81%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝2.22，95％CI（1.46，3.38），P＝0.000 2］。逐一剔除研究進(jìn)行敏感性分析，剔除Kwok等［10］研究后各研究間異質(zhì)性明顯下降（P＝0.64，I2＝0），結(jié)果顯示使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［OR＝1.80，95％CI（1.40，2.30），P＜0.000 01］。

2.4.11" 使用PPI

4項(xiàng)［13-14，17，19］研究報(bào)道了使用PPI對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P＝0.15，I2＝43%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，使用PPI是預(yù)防消化道出血的保護(hù)因素［OR＝0.37，95％CI（0.24，0.56），P＜0.000 01］。逐一排除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，剔除Chin等［14］研究后，其余研究間異質(zhì)性明顯下降（P＝0.90，I2＝0），提示該研究是Meta結(jié)果的異質(zhì)性來源，審查結(jié)果發(fā)現(xiàn)Chin等［14］研究的術(shù)后出血隨訪時(shí)間為30 d，其余研究的術(shù)后出血隨訪時(shí)間均為1年。因此，推測(cè)術(shù)后隨訪時(shí)間可能導(dǎo)致該結(jié)果的異質(zhì)性。

2.4.12" 其他因素

1項(xiàng)研究顯示，使用循環(huán)支持、高血脂的病人發(fā)生消化道出血風(fēng)險(xiǎn)更高［10］；1項(xiàng)研究結(jié)果表明，基線血細(xì)胞比容每降低5％，發(fā)生消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高0.64倍，使用比伐盧定是其保護(hù)因素［11］；1項(xiàng)研究顯示，低蛋白血癥病人發(fā)生PCI術(shù)后消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)更高［19］；1項(xiàng)研究顯示，既往冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人是PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素［12］；1項(xiàng)研究顯示，低體重病人發(fā)生PCI術(shù)后消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)更高［22］；1項(xiàng)研究顯示，三聯(lián)抗血小板治療是PCI術(shù)后消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。以上因素均無(wú)足夠數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。

3" 討論

3.1" PCI術(shù)后消化道出血的影響因素

本研究確定了11個(gè)能夠影響PCI術(shù)后消化道出血的獨(dú)立因素，包括老年（年齡≥60歲）、吸煙史、高血壓史、腎功能不全、既往消化道疾病史、心源性休克、診斷急性冠脈綜合征、血小板下降、基線血紅蛋白下降、使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑等能夠增加PCI術(shù)后病人消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；僅有使用PPI是保護(hù)性因素。

3.1.1" 老年、吸煙史、既往有消化道疾病史

老年、吸煙史、既往有消化道疾病史等是常見的危險(xiǎn)因素，與《口服抗栓藥物相關(guān)消化道損傷防治專家共識(shí)》［3］中提及的危險(xiǎn)因素相一致。目前，指南推薦PCI術(shù)后病人接受雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月，對(duì)于出血高危病人也應(yīng)持續(xù)3個(gè)月［23］；由于老年病人多數(shù)存在機(jī)體功能下降、藥物代謝減慢等情況，更容易發(fā)生出血事件，其次老年病人胃腸道黏膜供血量減少，不利于胃腸道黏膜的生長(zhǎng)和修復(fù)［24］。此外，有研究顯示，吸煙會(huì)增加消化道出血的危險(xiǎn)，其機(jī)制可能是吸煙病人胃壁細(xì)胞更容易增生和刺激［25-26］。分泌的胃酸會(huì)抑制胃十二指腸黏膜中前列腺素的合成，減少胃黏膜的血流量，最終破壞消化道的保護(hù)屏障［27］。其次，吸入的煙霧會(huì)抑制血液中一氧化氮合酶的活動(dòng)，阻礙胃黏膜中表皮生長(zhǎng)因子的合成，不利于胃黏膜修復(fù)，從而容易誘發(fā)出血［28］。因此，勸導(dǎo)吸煙病人戒煙可能會(huì)在一定程度上減少消化道出血發(fā)生率。

3.1.2" 高血壓史、急性冠脈綜合征、血小板減少、血紅蛋白下降、心源性休克

本研究Meta分析結(jié)果顯示，許多疾病與消化道出血相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，既往有高血壓病史以及急性冠脈綜合征病人，其PCI術(shù)后消化道出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高［29］?？赡苁蔷哂懈哐獕翰∈芬约凹毙怨诿}綜合征病人，更容易因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)靜脈血流減少，從而影響胃黏膜的再生修復(fù)功能，增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。病人合并慢性腎功能不全時(shí)，血小板減少的發(fā)生率增加［30］以及對(duì)血管壁的保護(hù)作用下降，以致胃腸道黏膜出血的風(fēng)險(xiǎn)增加［21］。而血小板數(shù)量是反映機(jī)體凝血系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)。因此，血小板減少常意味著消化道出血發(fā)生率升高。此外，有研究顯示，貧血病人發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)是非貧血病人的2～4倍［31］；而血紅蛋白是運(yùn)送氧的重要載體，其量是判斷機(jī)體組織供氧及血供情況的數(shù)據(jù)之一，血紅蛋白下降使胃腸道容易發(fā)生缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致消化道潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)增加。心源性休克引起的全身性低血壓會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜灌注不足和缺血，繼而導(dǎo)致黏膜損傷，增加潰瘍和出血的發(fā)生率。

3.1.3" 使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑、腎功能不全

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑能夠抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，能積極預(yù)防急性冠脈綜合征病人的心血管事件［32］。但是該類藥物的抗血小板功效可能會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究報(bào)道，使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑能夠使病人出血風(fēng)險(xiǎn)增加2倍［33］。其中替羅非班因半衰期短，通過膽道和腎臟即可清除，目前在臨床上尤其在PCI中已被廣泛應(yīng)用；但是對(duì)于腎功能不全病人，替羅非班半衰期隨著肌酐清除率下降而延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加［34］。故臨床上應(yīng)根據(jù)病人的出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓負(fù)荷合理用藥，同時(shí)密切關(guān)注出血情況和腎功能指標(biāo)以及時(shí)調(diào)整用藥。

3.1.4" 使用PPI

本研究結(jié)果顯示，使用PPI能降低PCI術(shù)后病人胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，與段蓉等［35］的Meta分析結(jié)果一致。PPI因抑制胃酸分泌，能有效促進(jìn)消化道糜爛或潰瘍的愈合，從而降低抗血小板藥物導(dǎo)致的消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，被多項(xiàng)專家共識(shí)與指南建議作為預(yù)防雙聯(lián)抗血小板病人消化道出血的常規(guī)治療［35］。孟利敏等［36］研究結(jié)果表明，對(duì)于PCI術(shù)后具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人聯(lián)用PPI治療可以降低消化道出血發(fā)生率，且不顯著增加心腦血管不良事件的發(fā)生率。此外，PPI優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)［37］提出，PPI是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物，高危病人可在抗血小板藥物治療的前6個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為間斷服用；對(duì)于預(yù)防性用藥，推薦可按常規(guī)量的PPI給藥，每日1次。

3.2" 建議

根據(jù)本研究結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐過程提出以下建議：1）臨床中應(yīng)采集病人詳細(xì)的臨床信息，包括年齡、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、既往疾病史等資料，盡早識(shí)別能引起出血的高危人群；2）對(duì)于有出血高風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)盡早預(yù)防性聯(lián)合使用PPI；3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期篩查病人血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人消化道情況，根據(jù)病人個(gè)體情況，及時(shí)調(diào)整用藥方案，以便早期預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)；4）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人及其家屬的健康宣教，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)癥狀，若出現(xiàn)血便、黑便、反酸、腹痛、腹脹等癥狀時(shí)需及時(shí)就診。

本研究對(duì)PCI術(shù)后病人消化道出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和Meta分析，以幫助臨床醫(yī)務(wù)人員盡早識(shí)別可能發(fā)生胃腸道出血的高危人群，為病人提供更有針對(duì)性的護(hù)理和干預(yù)措施，對(duì)臨床評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)具有重要的參考價(jià)值。但是本研究也存在一定的局限性：1）僅對(duì)中文和英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，且并未檢索灰色文獻(xiàn)，可能對(duì)結(jié)果的全面性存在影響；2）部分研究之間仍存在顯著的異質(zhì)性，這種異質(zhì)性并不能用任何亞組分析來解釋，因此異質(zhì)性的原因是推測(cè)，可能包括術(shù)后隨訪時(shí)間及出血時(shí)間、細(xì)微的差異診斷標(biāo)準(zhǔn)定義消化道出血癥狀體征或與研究的樣本量、暴露因素差異較大有關(guān)；3）部分風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)因素相關(guān)文獻(xiàn)少，未進(jìn)行合并分析，可能還有其他風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)因素有待探索。

4" 小結(jié)

綜上所述，年齡≥60歲、吸煙史、有高血壓史、腎功能不全、既往消化道疾病史、心源性休克、診斷急性冠脈綜合征、血小板下降、基線血紅蛋白下降、使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑等能增加PCI術(shù)后病人消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；使用PPI是消化道出血的保護(hù)性因素。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)研究結(jié)果的相關(guān)危險(xiǎn)因素識(shí)別高危人群，針對(duì)高危病人相應(yīng)的高危因素給予個(gè)體化指導(dǎo)干預(yù)，實(shí)施早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以降低病人消化道出血發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

［1］" 何冰清，潘芷涵，朱仁英.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗栓治療合并出血的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)心血管病研究，2022，20（11）：1020-1025.

［2］" 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)，等.冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華心血管病雜志，2021，49（5）：432-454.

［3］" 中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）編輯委員會(huì).口服抗栓藥物相關(guān)消化道損傷防治專家共識(shí)［J］.中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版），2021，4（1）：1-8.

［4］" 傅亮，史濟(jì)華，羅慶鋒，等.老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療住院期間合并上消化道出血的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2021，40（7）：863-867.

［5］" 馬玉鳳，楊世誠(chéng).急性心肌梗死患者行急診PCI治療后消化道出血的危險(xiǎn)因素分析［J］.康頤，2021（18）：183-184.

［6］" STROUP D F，BERLIN J A，MORTON S C，et al.Meta-analysis of observational studies in epidemiology：a proposal for reporting.Meta-analysis of observational studies in epidemiology （MOOSE） group［J］.JAMA，2000，283（15）：2008-2012.

［7］" STANG A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa Scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in Meta-analyses［J］.European Journal of Epidemiology，2010，25（9）：603-605.

［8］" HIGGINS J P，THOMPSON S G，DEEKS J J，et al.Measuring inconsistency in Meta-analyses［J］.BMJ，2003，327（7414）：557-560.

［9］" CHUA S K，LIAO C S，HUNG H F，et al.Gastrointestinal bleeding and outcomes after percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Am J Crit Care，2011，20（3）：218-225.

［10］" KWOK C S，SIRKER A，F(xiàn)ARMER A D，et al.In-hospital gastrointestinal bleeding following percutaneous coronary intervention［J］.Catheterization and Cardiovascular Interventions：Official Journal of the Society for Cardiac Angiography amp; Interventions，2020，95（1）：109-117.

［11］" GAGLIA M A Jr，TORGUSON R，GONZALEZ M A，et al.Correlates and consequences of gastrointestinal bleeding complicating percutaneous coronary intervention［J］.The American Journal of Cardiology，2010，106（8）：1069-1074.

［12］" KIKKERT W J，HASSELL M E C J，DELEWI R，et al.Predictors and prognostic consequence of gastrointestinal bleeding in patients with ST-segment elevation myocardial infarction［J］.International Journal of Cardiology，2015，184：128-134.

［13］" 李娟妮，高麥倉(cāng)，浩育盈，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷用于PCI術(shù)后1年內(nèi)上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的影響因素研究［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2018，23（5）：621-624.

［14］" CHIN M W S，YONG G，BULSARA M K，et al.Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention：a case-control study［J］.The American Journal of Gastroenterology，2007，102（11）：2411-2416.

［15］" LEE J M，PARK S Y，CHOI J H，et al.Clinical risk factors for upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention：a single-center study［J］.Gut and Liver，2016，10（1）：58-62.

［16］" NADATANI Y，WATANABE T，TANIGAWA T，et al.Incidence and risk factors of gastrointestinal bleeding in patients on low-dose aspirin therapy after percutaneous coronary intervention in Japan［J］.Scandinavian Journal of Gastroenterology，2013，48（3）：320-325.

［17］" 張澤鋒，沙衛(wèi)紅，譚國(guó)瑜，等.華南地區(qū)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后服用雙重抗血小板藥物患者上消化道出血的發(fā)生率、臨床特征及危險(xiǎn)因素分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2016，55（6）：445-450.

［18］" 徐意，樓玉鳳.急診PCI術(shù)后消化道出血的相關(guān)因素［J］.世界華人消化雜志，2016，24（12）：1921-1925.

［19］" 李博，歐柏青，鄧婷智.PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板導(dǎo)致消化道大出血的相關(guān)因素分析［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2022，19（2）：19-22.

［20］" 李超，劉志為.PCI術(shù)后應(yīng)用抗血小板聚集藥物致上消化道出血情況及影響因素分析［J］.解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，35（8）：961-963.

［21］" 王長(zhǎng)華，王世愛，王健，等.冠心病患者擇期PCI術(shù)后消化道大出血的危險(xiǎn)因素［J］.中華老年多器官疾病雜志，2016，15（10）：739-743.

［22］" 黃萍.PCI術(shù)后上消化道出血患者臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（5）：704-706.

［23］" 李世軍，司全金.2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)外周動(dòng)脈疾病診斷與治療指南解讀［J］.中華老年心腦血管病雜志，2018，20（6）：669-672.

［24］" 霍勇，王擁軍，谷涌泉，等.常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應(yīng)性人群診療專家共識(shí)［J］.中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版），2021，4（1）：1-13.

［25］" MORA-LUJN J M，IRIARTE A，ALBA E，et al.Gastrointestinal bleeding in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia：risk factors and endoscopic findings［J］.Journal of Clinical Medicine，2019，9（1）：82.

［26］" 鄧園園，黃應(yīng)文，熊紅，等.非甾體類抗炎藥相關(guān)性上消化道出血的危險(xiǎn)因素及凝血相關(guān)指標(biāo)分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2022，26（7）：13-17.

［27］" THOMAS M P，BATES E R.Update on primary PCI for patients with STEMI［J］.Trends in Cardiovascular Medicine，2017，27（2）：95-102.

［28］" STONE G W，SELKER H P，THIELE H，et al.Relationship between infarct size and outcomes following primary PCI：patient-level analysis from 10 randomized trials［J］.Journal of the American College of Cardiology，2016，67（14）：1674-1683.

［29］" 何華斌，肖喜風(fēng)，丁斌.PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療致上消化道出血的危險(xiǎn)因素分析及防治對(duì)策探究［J］.天津藥學(xué)，2023，35（3）：64-67.

［30］" 續(xù)廣娟，徐金慧，石璐，等.腎功能不全對(duì)利奈唑胺代謝物濃度及血小板減少的影響分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2022，42（24）：2655-2659.

［31］" GIUSTINO G，KIRTANE A J，BABER U，et al.Impact of Anemia on platelet reactivity and ischemic and bleeding risk：from the assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents study［J］.The American Journal of Cardiology，2016，117（12）：1877-1883.

［32］" ARADI D，TORNYOS A，PINTR T，et al.Optimizing P2Y12 receptor inhibition in patients with acute coronary syndrome on the basis of platelet function testing：impact of prasugrel and high-dose clopidogrel［J］.Journal of the American College of Cardiology，2014，63（11）：1061-1070.

［33］" 何菲，殷躍輝，李芝峰，等.不同性別急性冠脈綜合征患者的臨床特征分析：480例回顧性研究［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39（6）：489-493.

［34］" 中國(guó)醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)，中國(guó)老年學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì).《血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療的中國(guó)專家共識(shí)（2016）》盛大發(fā)布［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2017，25（4）：191.

［35］" 段蓉，張李剛，李正翔.質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板對(duì)急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2019，39（8）：851-856.

［36］" 孟利敏，張亞敏，程偉，等.基于CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)探討質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后消化道出血中的價(jià)值［J］.藥物評(píng)價(jià)研究，2023，46（3）：628-633.

［37］" 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)，質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)》寫作組.質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2020，40（21）：2195-2213.

（收稿日期：2024-03-27；修回日期：2024-08-29）

（本文編輯賈小越）