Construction of hospital safe transport practice scheme for adult critically ill patients

LIU Fei，DING Juan

Health Science Center，Yangtze University，Hubei 434000 China

Corresponding AuthorDING Juan，E-mail：63313781@qq.com

Keywordscritically ill patients;intrahospital transport;Delphi technique;evidence-based nursing

摘要目的：構建成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案，為其院內安全轉運提供參考。方法：基于最佳證據總結構建成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案初稿，采用德爾菲法進行2輪專家函詢，結合專家意見修改條目并形成最終實踐方案。結果：2輪專家函詢的問卷回收有效率分別為90.91%、95.00%，專家權威系數分別為0.886，0.887;第1輪專家函詢各條目的重要性和可操作性的變異系數分別為0.00～0.21，0.00～0.25，肯德爾和諧系數分別為0.188，0.191;第2輪專家函詢各條目的重要性和可操作性的變異系數分別為0.00～0.21，0.00～0.23，肯德爾和諧系數分別為0.231，0.245。最終形成的成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案包括4個一級指標、16個二級指標和60個三級指標。結論：本研究形成的成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案具有科學性、可行性和實用性，對于降低院內轉運不良事件發(fā)生率、提高轉運質量和護理管理水平、進一步提高病人整體滿意度和保證病人安全具有重要意義。

關鍵詞危重癥病人;院內轉運;德爾菲技術;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.015

危重病人院內轉運是指危重病人經過緊急初步處理，在病情相對穩(wěn)定的情況下，為了明確診斷、得到更專業(yè)的治療，在院內各科室之間的必要轉運過程［1］。由于脫離治療搶救環(huán)境，人員及搶救設備相對不足，加之轉運過程中的搬運，危重病人的院內轉運存在風險，易導致其出現嚴重的不良事件及并發(fā)癥，如意外拔管和循環(huán)、呼吸、中樞神經系統(tǒng)功能改變，甚至出現窒息、心博驟停等［2］。既往相關報道表明，危重癥病人院內轉運過程中不良事件的發(fā)生總體呈高發(fā)態(tài)勢，轉運病人死亡率比正常組高9.6%［3］，轉運相關不良事件總發(fā)生率為21.2%～67.9%，嚴重不良事件發(fā)生率為4.2%～9.1%［4］。但目前國內外大多數安全轉運干預方案較單一，如組建團隊轉運、制定轉運清單、加強病人評估等，尚缺乏科學、系統(tǒng)、有效、全面的干預策略。因此，本研究通過文獻分析、質性研究和專家函詢法構建成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案，為其院內安全轉運提供參考，進一步降低院內轉運不良事件發(fā)生率，提高轉運質量、護理管理水平及病人滿意度，進而保證病人安全。

1資料與方法

1.1成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案的構建

1.1.1文獻檢索策略

按照“6S”證據模型［5］自上而下進行證據檢索。檢索的數據庫及網站包括：the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數據庫、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、歐洲醫(yī)學會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）、蘇格蘭學院間指南網（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN）、英國醫(yī)學雜志（British Medical Journal，BMJ）、循證醫(yī)學指南、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫。中文檢索詞為：院內轉運/院內交接/院內轉送、危重患者/危重病人/危重癥病人/重癥病人/重癥患者/危重癥患者、安全/安全轉運/安全交接;英文檢索詞為：intra-hospital transfer*/intra-hospital handoff/intra-hospital transition*/intra-hospital transport*/intra-hospital handover*、critical illness*/critically ill/emergency patient*/high risk patient*/acutely ill patient*/critical patient*、safety/safe transfer/ safe handover。

1.1.2文獻納入及排除標準

納入標準：1）研究對象為院內轉運的成人危重癥病人;2）研究內容為危重病人院內轉運風險評估、計劃、實施、交接、安全管理等;3）文獻類型為臨床決策支持、指南、系統(tǒng)評價、證據總結及專家共識等;4）研究環(huán)境為醫(yī)院危重癥科室;5）語種為中文或英文。排除標準：1）灰色文獻;2）文獻不全或重復發(fā)表的文獻;3）原始數據不完整的文獻;4）低質量文獻。

1.1.3成立研究小組

研究小組由10名成員組成，包括研究生導師2名、護理部副主任護士1名、神經外科主任醫(yī)師1名、神經外科護士長2名、神經外科專科護士2名及護理在讀研究生2名。其中，研究生導師和護理部副主任護士負責統(tǒng)籌規(guī)劃研究過程與方法學指導;副主任醫(yī)生、護士長及?？谱o士負責制定訪談提綱與確定訪談對象、遴選專家、擬定專家函詢問卷與方案初稿;研究生負責文獻檢索、證據匯總與評價，以及收集分析資料。

1.1.4文獻質量評價與證據匯總

由2名接受過循證護理培訓的研究生獨立進行篩選文獻，通過去除重復文獻、閱讀題目和摘要初篩文獻、閱讀全文復篩文獻，并對篩選的文獻進行質量評價，最終納入19篇文獻;包括指南5篇［6-10］、專家共識4篇［11-14］、證據總結3篇［15-17］、系統(tǒng)評價5篇［18-22］、隨機對照試驗1篇［23］、隊列研究1篇［24］。對納入的證據進行分類與整合，基于循證結果通過研究小組討論，初步擬定危重病人院內安全轉運實踐方案。

1.2德爾菲專家函詢

1.2.1擬定函詢問卷

專家函詢問卷包括3部分。1）前言：研究目的、研究方法及問卷填寫說明。2）專家基本情況調查表：一般資料、對問卷內容的判斷依據及熟悉程度。3）正文：包括4個一級指標、16個二級指標、65個三級指標，專家需要對所有指標的重要性和可操作性做出評價，采用Likert 5級評分法，“非常重要”計5分，“重要”計4分，“一般”計3分，“不重要”計2分，“很不重要”計1分;并設置意見修改欄及增加指標欄，供專家填寫修改意見。

1.2.2遴選函詢專家

本研究采取目的抽樣法選取函詢專家。入選標準：危重癥領域的醫(yī)療專家、護理專家及從事醫(yī)院管理和護理管理的專家;具有危重癥領域10年及以上工作經驗;具有中級及以上職稱;具有本科及以上學歷;自愿參與研究，有較高的積極性。

1.2.3實施專家函詢

本研究于2023年7月—8月實施專家函詢，函詢問卷通過微信和電子郵件的形式發(fā)送給專家，專家于14個工作日內回函。第1輪專家函詢結束后，研究小組成員結合各指標的重要性和可操作性評分對專家意見逐條研究，修改和調整指標形成第2輪專家函詢問卷。間隔2周，再次發(fā)放函詢問卷，當專家意見趨于一致時，終止函詢，研究小組成員根據專家意見修改和完善指標。

1.3統(tǒng)計學方法

通過Excel軟件錄入數據，采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。采用專家權威系數（Cr）評價專家權威程度，并計算專家判斷系數（Ca）和內容熟悉程度系數（Cs），Cr=（Ca+Cs）/2，Cr越大表示該意見的價值及可靠性越高;采用問卷回收有效率與專家提出建議比例評價專家積極性;采用肯德爾協(xié)調系數（Kendall′s W）和變異系數（CV）評價專家意見的協(xié)調程度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1專家一般資料

本研究共函詢19名專家，分別來自北京市、山東省、河北省、河南省、湖北省、江西省、廣東省等7個省市，第2輪函詢時1名專家退出。專家一般資料見表1。

2.2專家的積極性、權威程度和意見協(xié)調程度

2輪專家函詢分別發(fā)放問卷22份、20份，分別回收有效問卷20份、19份，問卷回收有效率分別為90.91%、95.00%;分別有12名（60.00%）、3名（15.79%）專家提出意見，表明函詢專家參與本研究的積極性較高。第1輪函詢Ca為0.945，Cs為0.830，Cr為0.886;第2輪函詢Ca為0.942，Cs為0.832，Cr為0.887，表明專家的權威程度較高。

第1輪專家函詢條目重要性和可操作性評分對應的Kendall′s W分別為0.188，0.191（Plt;0.05），第2輪專家函詢的Kendall′s W分別為0.231，0.245（Plt;0.05），表明2輪函詢的專家對各指標的意見趨近一致，專家意見協(xié)調程度較高。

2.3專家函詢結果

第1輪函詢后，研究小組根據指標篩選標準及專家意見討論后對各級指標進行修訂。一級指標中將“預防策略”修改為“轉運策略”，并增加2個二級指標、4個三級指標;刪除2個二級指標;合并5個三級指標，且對12個三級指標的內容進行了修改。第1輪專家函詢后成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案包括4個一級指標、16個二級指標和65個三級指標。第2輪函詢后，研究小組根據篩選標準、專家函詢意見討論后對指標進行調整，修改11個三級指標;合并6個三級指標。最終形成了成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案的終稿，包括4個一級指標、16個二級指標和60個三級指標。第2輪函詢后各指標的重要性及可操作性評價見表2。

3討論

3.1成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案的可靠性

本研究基于循證方法尋找最佳證據構建實踐方案，通過系統(tǒng)全面檢索中英文數據庫及網站中的臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據總結及專家共識等，根據納入及排除標準嚴格篩選文獻和進行文獻質量評價，提取并整合匯總證據，初步構建實踐方案。通過質性研究獲取臨床經驗豐富專家的意見，對初步擬定的實踐方案進行調整。運用德爾菲法進行2輪專家函詢，專家對各級指標的重要性和操作性進行量化評分并提出意見，對實踐方案進行完善，確保實踐方案的實用性和科學性。

3.2成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案的科學性

本研究兩輪函詢專家各20、19名，包括來自7個省市的護理專家和醫(yī)療專家，專家函詢人數符合要求，且均理論基礎扎實，臨床經驗豐富。2輪專家函詢有效問卷回收率分別為90.91%、95.00%，意見提出率分別為60.00%、15.79%，表明函詢專家參與本研究的積極性較高。2輪函詢專家的Cr分別為0.886，0.887，接受程度較高。2輪指標的重要性和可操作性尚可，且第2輪Kendall′s W大于第1輪，且各指標重要性評分均＞3.5分、CV＜0.25，各指標的離散程度低，表明專家意見趨于一致，較認同該方案，認為該方案對實踐具有借鑒和指導意義。

3.3成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案的針對性和可行性

本研究危重癥病人院內安全轉運方案圍繞“評估-計劃-實施-評價”分別針對轉運前、轉運中、轉運后進行評估，轉運前評估轉運風險、病人自身情況、病人管道及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況，并根據轉運風險級別對病人、轉運人員、設備、藥品等做出計劃；轉運中注重監(jiān)測，對在此期間發(fā)生的嚴重不良事件和高危不良事件進行界定，對不良事件進行分類上報及追蹤并采取改進措施，具有較強的針對性。本研究基于“結構-過程-結果”三維模式對安全轉運指標進行評價，經過2輪專家函詢最終確定的指標CV均＜0.25，指標的可操作性得分均＞3.5分，其中“1.2.2 科室成立后備搶救支援小組”等5個指標的可操作性評分為5分，且危重病人院內轉運人員定期培訓率及考核合格率、危重病人院內轉運藥品合格率、危重病人院內轉運物品齊全率、危重病人院內轉運不良事件發(fā)生率等指標均以通過考評、檢查、科室上報等途徑獲得，各指標具有較強的可操作性和實用性。

4小結

本研究基于循證證據總結并結合質性訪談，通過2輪德爾菲專家函詢最終構建了成人危重癥病人院內安全轉運實踐方案，包括4個一級指標、16個二級指標和60個三級指標，指標內容完善、可行性較強，對臨床實踐具有借鑒和指導意義。今后應將本方案應用于臨床實踐進行實證研究，進一步完善和調整方案，以服務病人，提高其轉運安全。

參考文獻：

［1］高健，華小雪，徐軍.急診危重癥患者院內轉運共識——標準化分級轉運方案［J］.中華衛(wèi)生應急電子雜志，2017，3（5）：257-261.

［2］邵欣，韓媛媛，關欣.優(yōu)化ICU危重患者院內安全轉運流程的實踐探索［J］.中國護理管理，2018，18（9）：1245-1248.

［3］張偉英，肖松梅，周如女，等.危重患者院內轉運不良事件的研究進展［J］.解放軍護理雜志，2019，36（1）：51-54.

［4］譚然，曹英娟，夏京花，等.護士發(fā)生用藥錯誤心理體驗質性研究的系統(tǒng)評價［J］.中華護理雜志，2020，55（5）：740-746.

［5］DICENSO A，BAYLEY L，HAYNES R B.Accessing pre-appraised evidence：fine-tuning the 5S model into a 6S model［J］.Evidence Based Nursing，2009，12（4）：99-101.

［6］CHANG Y N，LIN L H，CHEN W H，et al.Quality control work group focusing on practical guidelines for improving safety of critically ill patient transportation in the emergency department［J］.Journal of Emergency Nursing，2010，36（2）：140-145.

［7］Intensive Care Society.Guidelines for the transport of thecritically ill adult （3rd Edition 2011）［EB/OL］.（2015-07-10）［2022-08-29］.http：//www.ics.ac.uk/ics-homepage/guidelines-and-standards/.

［8］Australasian College for Emergency Medicine（ACEM），Australasian and New Zealand College of Anaesthetists （ANZCA），College of Intensive Care Medicine of Australia and New Zealand （CICM）.Guidelines for transport of critically Ill patients［EB/OL］.（2018-05-06）［2022-08-29］.https：//acem.org.au/getmedi-a/0daba691-5e60-4a88-b6a8-24f2af3e5ebf/P03 Transport-of-Critically-Ill-Patients_Aug _（2015）.aspx.

［9］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.《中國重癥患者轉運指南（2010）》（草案）［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2010，22（6）：328-330.

［10］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南［J］.中華重癥醫(yī)學電子雜志（網絡版），2018，4（2）：90-113.

［11］QUENOT J P，MILSI C，CRAVOISY A，et al.Intrahospital transport of critically ill patients （excluding newborns） recommendations of the Société de Réanimation de Langue Franaise （SRLF），the Société Franaise d′Anesthésie et de Réanimation （SFAR），and the Société Franaise de Médecine d′Urgence （SFMU）［J］.Annals of Intensive Care，2012，2（1）：1.

［12］中華醫(yī)學會麻醉學分會.2014版中國麻醉學指南與專家共識［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：193-197.

［13］急診危重癥患者院內轉運共識專家組.急診危重癥患者院內轉運共識——標準化分級轉運方案［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2017，26（5）：512-516.

［14］成人體外膜肺氧合患者院內轉運護理共識專家組，張玉俠，諸杜明，等.成人體外膜肺氧合患者院內轉運護理專家共識［J］.中國臨床醫(yī)學，2021，28（4）：716-723.

［15］The Joanna Briggs Institute（JBI）.Intra-hospital：clinician information" information［EB/OL］.（2017-06-27）［2022-08-29］.http：//ovidsp.dc2.ovid.com/sp4.05.0b/ovidweb.cgi？amp;S=NGPBFPNBGBEBIGNKIPBKMHEHEGNBAA00amp;Complete +Reference =S.sh.18% 7c1%7c1amp;Counter5.

［16］The Joanna Briggs Institute.Patient transfer （Intra--hospital）［EB/OL］.［2018-01-16］［2022-08-29］.http：//ovidsp.dc2.ovid.com/sp4.05.0b/ovidweb.cgi？amp;S=NGPBFPNBGBEBIG NKIP BKMHEH EGNBAA00amp;Complete+Reference=S. sh.36%7c6% 7c1amp; Counter5.

［17］The Joanna Briggs Institute（JBI）.Documentation at transitions of careEB/OL］.（2018-10-30）［2022-08-29］.https：//ovidsp.de2.ovid.com/ovid-a/ovidweb.cgi？amp;S=NDHAFPPAGMEBBCIDIP OJPHO GAHIGAA00amp;Link+Set-s.sh.42%7c1%7cs1amp;Counter5.

［18］ROBERTSON E R，MORGAN L，BIRD S，et al.Interventions employed to improve intrahospital handover：a systematic review［J］.BMJ Quality amp; Safety，2014，23（7）：600-607.

［19］CHANG A S，BERRY A，JONES L J，et al.Specialist teams for neonatal transport to neonatal intensive care units for prevention of morbidity and mortality［J］.The Cochrane Database of Systematic Reviews，2015，2015（10）：CD007485.

［20］REAY G，NORRIS J M，ALIX HAYDEN K，et al.Transition in care from paramedics to emergency department nurses：a systematic review protocol［J］.Systematic Reviews，2017，6（1）：260.

［21］MENDES P V，DE ALBUQUERQUE GALLO C，BESEN B A M P，et al.Transportation of patients on extracorporeal membrane oxygenation：a tertiary medical center experience and systematic review of the literature［J］.Annals of Intensive Care，2017，7（1）：14.

［22］PUSLECKI M，BAUMGART K，LIGOWSKI M，et al.Patient safety during ECMO transportation：single center experience and literature review［J］.Emergency Medicine International，2021，2021：6633208.

［23］辛晨，郭小靖，周蒙，等.清單式管理在體外膜肺氧合患者院內轉運中的應用效果研究［J］.護理管理雜志，2021，21（4）：296-300.

［24］FLETCHER-SANDERSJ A，FRENCKNER B，BROMAN M.A single-center experience of 900 interhospital transports on extracorporeal membrane oxygenation［J］.The Annals of Thoracic Surgery，2019，107（1）：119-127.

（收稿日期：2024-02-19;修回日期：2024-07-30）

（本文編輯趙奕雯）