Implementation path on integration of medical and elderly care model for chronic disease elderly in rural areas

Keywords" rural areas； chronic diseases； the aged； care model； integration of medical care and elderly care； elderly care； personnel training

摘要" 目的：通過實(shí)地走訪廣東省某村，調(diào)查慢性病老年人的照護(hù)現(xiàn)狀，并探討實(shí)現(xiàn)農(nóng)村慢性病老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)模式的可行性對策。方法：選取廣東省某村慢性病老年人照護(hù)實(shí)踐作為研究案例，采用案例分析法，對村民間互助照護(hù)的實(shí)踐做法及其成效進(jìn)行深入分析與評價(jià)。結(jié)果：農(nóng)村地區(qū)存在較為緊密的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。案例村通過動(dòng)員閑置勞動(dòng)力資源，有效緩解了慢性病老年人的照護(hù)壓力，減輕了家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，病人通過共同購買康復(fù)輔助器具，實(shí)現(xiàn)了成本分?jǐn)?，降低了康?fù)治療費(fèi)用。共同的康復(fù)需求促使病人頻繁聚集，有利于促進(jìn)彼此的身心健康，形成了一種有效的醫(yī)療互助照護(hù)模式。結(jié)論：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型互助照護(hù)模式可以在一定程度上緩解基層慢性病老年人的養(yǎng)老困境，有助于解決農(nóng)村養(yǎng)老照護(hù)人力資源短缺、照護(hù)服務(wù)水平低下以及康復(fù)成本高昂等問題。

關(guān)鍵詞" 農(nóng)村；慢性??；老年人；照護(hù)模式；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老護(hù)理；人才培養(yǎng)

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.017

根據(jù)第七次全國人口普查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國60歲及以上人口數(shù)量達(dá)到2.64億人，占總?cè)丝诒壤秊?8.70%，而65歲及以上人口數(shù)量為1.91億人，占總?cè)丝诒壤秊?3.50%，我國成為全球唯一老年人口超過2億人的國家，這一現(xiàn)象凸顯了我國當(dāng)前養(yǎng)老問題的嚴(yán)峻性[1]。2021年12月發(fā)布的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》明確提出了未來一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展方向，從服務(wù)模式、供給和服務(wù)質(zhì)量3個(gè)維度進(jìn)行了闡述[2]。該規(guī)劃強(qiáng)調(diào)了通過加速構(gòu)建居家與社區(qū)、醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支持體系，以滿足老年人日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合被視為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略和積極應(yīng)對人口老齡化的重要策略，同時(shí)也是提升養(yǎng)老服務(wù)體系質(zhì)量的關(guān)鍵要素[3?4]。

當(dāng)前，慢性病已成為我國居民健康的主要威脅，其中老年人群是慢性病的高發(fā)群體。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國超過78%的老年人患有至少1種慢性病[5]。該群體普遍呈現(xiàn)長壽但健康狀況不佳的特點(diǎn)，這顯著降低了我國老年人的生活質(zhì)量。研究指出，相較于疾病發(fā)生后的醫(yī)療干預(yù)，早期介入并管理老年人健康的影響因素，通過康養(yǎng)服務(wù)的手段更能有效提升老年人的生命健康質(zhì)量[6]。本研究以廣東省某村的照護(hù)模式實(shí)踐案例為研究對象，從多角度分析并提出構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型互助照護(hù)體系的構(gòu)想，旨在解決農(nóng)村慢性病老年人在照護(hù)服務(wù)方面所面臨的困境。本研究進(jìn)一步探討了農(nóng)村慢性病老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)的影響機(jī)制，旨在為后續(xù)相關(guān)政策的完善和老年人康養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量的提升提供理論支撐。

1" 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀

為應(yīng)對老年人群體對醫(yī)療服務(wù)及養(yǎng)老需求的多元化，我國于2013年首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念，旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的有效整合[7]。隨后，2015年頒布了相關(guān)政策，2016年啟動(dòng)了全國范圍內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策試點(diǎn)工作，以探索“養(yǎng)、醫(yī)、康、護(hù)、健”一體化的服務(wù)模式[8]。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)主要涵蓋以下3種模式：第1種是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制內(nèi)實(shí)施的健康管理，主要表現(xiàn)為二級(jí)及以上綜合醫(yī)院設(shè)立老年病科及老年病床，以及基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年人提供健康管理服務(wù)[9]；第2種是在養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)實(shí)施的健康管理，通過推廣各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)項(xiàng)目，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，為當(dāng)?shù)乩夏耆颂峁┚C合的康養(yǎng)服務(wù)，亦可稱之為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的老年健康管理機(jī)制[10]；第3種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與家庭合作的模式，通過建立“社區(qū)助醫(yī)”等服務(wù)方式，或由養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)將專業(yè)服務(wù)拓展至家庭，為居家老年人提供上門醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老護(hù)理[11]。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系已達(dá)到相對完善的程度，然而，養(yǎng)老服務(wù)體系尚處于發(fā)展與探索階段。第1種健康管理模式較為普遍且相對成熟，其主要缺陷在于模式單一性和覆蓋人群的局限性，這要求老年人必須主動(dòng)尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)[12]；第2種和第3種模式雖然覆蓋了更廣泛的人群，但其不足之處在于由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于探索階段，不同地區(qū)的實(shí)踐模式存在差異，導(dǎo)致健康管理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和均衡性存在不一致的問題[13]。

2" 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)模式典型案例

2.1 案例情況

2.1.1 案例基本資料

筆者對廣東省某農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行了實(shí)地考察。該村莊的總?cè)丝诩s為1 330人，其中超過42%的居民選擇外出務(wù)工或從事個(gè)體經(jīng)營。根據(jù)戶籍資料，60歲及以上的老年人口比例約為24%，而根據(jù)常住人口統(tǒng)計(jì)，該年齡段的老年人口比例高達(dá)62%，其中包括17例患有慢性病的老年人。本次調(diào)研時(shí)間為2021—2023年，調(diào)研對象主要包括該村莊60歲及以上的老年人、村委會(huì)工作人員以及村衛(wèi)生院的工作人員。調(diào)研方法采用了深度訪談和現(xiàn)場觀察相結(jié)合的方式。在研究過程中，對12例慢性病老年人進(jìn)行了深入訪談，老年人年齡60～85歲，老年人一般資料見表1。本研究經(jīng)廣東茂名健康職業(yè)學(xué)院倫理委員會(huì)審查（審查編號(hào)：MJZYL20241125001）。

2.1.2 農(nóng)村老年人群體經(jīng)濟(jì)收入低下，公共照護(hù)資源支持不足

該村老年人群體普遍面臨經(jīng)濟(jì)收入低下的問題，其主要經(jīng)濟(jì)來源為養(yǎng)老金及政府補(bǔ)助。在健康保障方面，盡管村衛(wèi)生室為患有慢性病的老年人安排了年度體檢，但目前尚未建立電子健康檔案系統(tǒng)，導(dǎo)致慢性病病人的健康管理缺乏系統(tǒng)性記錄。此外，村衛(wèi)生室僅配備1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，該醫(yī)生需為周邊超過3 000名村民提供醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備簡陋，且部分慢性病治療藥物供應(yīng)不足。目前，衛(wèi)生室僅能提供基礎(chǔ)的初級(jí)診療服務(wù)，缺乏專業(yè)的康復(fù)治療設(shè)備?？h人民醫(yī)院是該地區(qū)唯一提供康復(fù)治療科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但康復(fù)醫(yī)療資源的匱乏導(dǎo)致慢性病老年人難以得到科學(xué)和規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。加之老年人普遍缺乏自我保健意識(shí)[14]，這使得中重度失能情況較為普遍。實(shí)地調(diào)查還觀察到，由于大多數(shù)老年人的子女外出務(wù)工或從事個(gè)體經(jīng)營，家庭照護(hù)資源嚴(yán)重不足，且存在照護(hù)疲勞現(xiàn)象。對于需要護(hù)工服務(wù)的慢性病老年人而言，每日護(hù)工費(fèi)用為100～300元，給一般家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，具備基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)和養(yǎng)老護(hù)理技能的專業(yè)照護(hù)人員極為稀缺，公共照護(hù)資源支持不足，導(dǎo)致該村落中重度失能老年人的照護(hù)問題尤為突出。

2.1.3 農(nóng)村地區(qū)存在著較為密集的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)

當(dāng)?shù)卮迕裢ㄟ^利用剩余勞動(dòng)力資源，有效解決了慢性病老年人的照護(hù)難題。如40～50歲的農(nóng)村婦女，在接受了一定的社會(huì)培訓(xùn)并掌握了相關(guān)的養(yǎng)老服務(wù)技術(shù)后，開始為本村的輕中度失能老年人提供護(hù)理服務(wù)。她們提供的服務(wù)收費(fèi)低于市場平均水平，同時(shí)能在照顧自己家庭的同時(shí)，為2名及以上的鄰近老年人提供上門服務(wù)。由于鄰里間關(guān)系密切，溝通順暢，這在很大程度上緩解了部分家庭在照護(hù)資源方面的短缺。這些剩余勞動(dòng)力具有顯著的開發(fā)潛力，通過定期的專業(yè)照護(hù)技能培訓(xùn)，可以轉(zhuǎn)化為失能老年人提供照護(hù)的人力資源。

2.1.4 互助現(xiàn)象

該村患有慢性病的老年人家庭通過共同購買相同需求的康復(fù)輔助設(shè)備，并分?jǐn)偲涑杀?，形成了一種醫(yī)療互助模式。在這種模式下，慢性病老年人通過錯(cuò)峰或同時(shí)使用這些康復(fù)輔助設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了成本節(jié)約。該模式不僅有效降低了家庭的購買成本，減輕了家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，而且促進(jìn)了慢性病老年人群體的社交互動(dòng)，有利于增進(jìn)其身心健康，進(jìn)而減輕了家庭成員的心理壓力。此外，這種集體訓(xùn)練式的互動(dòng)行為顯著提高了慢性病老年人的康復(fù)效果，部分輕度失能者甚至能夠恢復(fù)至相對健康的狀態(tài)。

2.2 案例發(fā)現(xiàn)

2.2.1 農(nóng)村老年人群普遍缺乏對失能風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防意識(shí)

農(nóng)村地區(qū)慢性病呈現(xiàn)低齡化趨勢，短期內(nèi)患病例數(shù)顯著增加，這為失能預(yù)防工作帶來了挑戰(zhàn)[15]。目前，農(nóng)村慢性病病人的健康檔案建設(shè)仍處于收集健康信息的初級(jí)階段，針對常見慢性病的健康教育及干預(yù)措施尚顯不足。

2.2.2 農(nóng)村老年人群在醫(yī)療保健意識(shí)方面存在顯著不足，且就醫(yī)行為的依從性較低

近年來，心血管疾病等慢性病的發(fā)病率在農(nóng)村地區(qū)持續(xù)攀升，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢[16]。眾多農(nóng)村居民在出現(xiàn)病癥后未能及時(shí)就醫(yī)，極易延誤疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而導(dǎo)致疾病預(yù)后不良，甚至出現(xiàn)不同程度的功能障礙。

2.2.3 農(nóng)村慢性病老年人的康復(fù)意識(shí)及康復(fù)理念普及程度較低

農(nóng)村慢性病老年人的康復(fù)意識(shí)及康復(fù)理念普及程度較低，導(dǎo)致輕度至中度功能障礙者易于發(fā)展為重度功能障礙。部分老年人在失能初期有機(jī)會(huì)通過早期的科學(xué)康復(fù)干預(yù)迅速恢復(fù)并重新融入家庭生活，然而，由于家庭護(hù)理的內(nèi)部矛盾或經(jīng)濟(jì)條件的限制，他們無法得到科學(xué)且規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，從而錯(cuò)失了最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)，進(jìn)一步加重了其功能障礙的程度。

2.2.4 慢性病老年人對于醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理一體化服務(wù)需求較高

在農(nóng)村地區(qū)，老年人及其子女對于居家養(yǎng)老服務(wù)的購買意愿偏低[17]，然而慢性病老年人對于醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理一體化服務(wù)需求較高。由于專業(yè)服務(wù)的實(shí)施難度較大以及專業(yè)照護(hù)人力資源的短缺，這些因素在很大程度上加劇了鄉(xiāng)村中度和重度失能老年人的健康狀況惡化。此外，慢性病老年人的活動(dòng)范圍通常受限于家庭環(huán)境，部分個(gè)體甚至長期臥床不起，這種長期的孤立生活模式對他們的身心健康極為不利，容易引發(fā)阿爾茨海默病、抑郁情緒以及其他心理精神問題，嚴(yán)重地影響了家庭的和諧氛圍及老年人的生命質(zhì)量[18]。

2.3 案例啟示

在本研究案例中，村民所采取的2項(xiàng)措施被證明是應(yīng)對農(nóng)村照護(hù)人員資源短缺、照護(hù)資源可及性不足以及康復(fù)成本高昂等多重挑戰(zhàn)的有效策略，具有深入探討和推廣的價(jià)值。首先，通過將農(nóng)村剩余勞動(dòng)力進(jìn)行有效利用，并通過專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)技能培訓(xùn)，將這些勞動(dòng)力轉(zhuǎn)化為高質(zhì)量的農(nóng)村慢性病老年人照護(hù)人力資源。這一做法不僅降低了照護(hù)成本，緩解了家庭照護(hù)壓力，解決了農(nóng)村婦女的就業(yè)、農(nóng)村慢性病老年人家庭照護(hù)資源不足的問題，實(shí)現(xiàn)了多重效益。其次，自發(fā)形成的康復(fù)輔助用具互助行為，在降低慢性病老年人康復(fù)治療成本的同時(shí)，促進(jìn)了老年人間的社會(huì)互動(dòng)，有利于慢性病的康復(fù)。現(xiàn)代康復(fù)輔助用具已被證實(shí)能顯著改善失能老年人的健康狀況，但由于其價(jià)格昂貴，普通農(nóng)村家庭難以承受。在缺乏政府資金支持的情況下，民間自發(fā)的互助行為既具有偶然性也具有必然性。本案例中的互助行為由村民自發(fā)組織，這種模式亦可考慮擴(kuò)展至基金會(huì)、政府補(bǔ)貼或社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)等。建議鼓勵(lì)集體互助行為或由政府提供一定的財(cái)政補(bǔ)貼，以促進(jìn)個(gè)人或機(jī)構(gòu)形成互助模式，實(shí)現(xiàn)各類資源的最大化整合與利用。

3" 農(nóng)村慢性病老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)模式實(shí)現(xiàn)路徑

針對慢性病老年群體的生活狀況，本研究對其醫(yī)療及養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行了詳盡調(diào)查，并規(guī)范地收集了相關(guān)數(shù)據(jù)。依據(jù)“分類建檔、分層服務(wù)”的原則[19]，為每位老年人構(gòu)建了個(gè)人健康需求檔案。同時(shí)，本研究將老年人的生命健康數(shù)據(jù)與農(nóng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了有效整合，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療診療信息與養(yǎng)老信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通與共享。通過醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的整合，本研究旨在構(gòu)建一個(gè)全面覆蓋老年人日常生活照護(hù)、康復(fù)護(hù)理以及醫(yī)療救治等多維度服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)，并建立一個(gè)農(nóng)村醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老一體化的智慧服務(wù)平臺(tái)[20?21]。

3.1 強(qiáng)化老年專業(yè)照護(hù)人才培育，提高慢性病老年人養(yǎng)老護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量

首先，需培養(yǎng)一批具備醫(yī)療與養(yǎng)老知識(shí)的復(fù)合型人才，提供面向老年人群，尤其是向慢性病病人提供專業(yè)的照護(hù)服務(wù)。職業(yè)院校應(yīng)積極與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，簽訂合作培養(yǎng)協(xié)議，以輸送和儲(chǔ)備健康養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的高素質(zhì)、高技能型人才。其次，應(yīng)充分開發(fā)農(nóng)村地區(qū)的閑置人力資源，通過初級(jí)、中級(jí)乃至高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)，使其成為農(nóng)村慢性病老年人專業(yè)照護(hù)服務(wù)的中堅(jiān)力量。

3.2 積極展開農(nóng)村慢性病老年人智慧健康養(yǎng)老的實(shí)踐探索

利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，積極展開農(nóng)村慢性病老年人智慧健康養(yǎng)老的實(shí)踐探索，以提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，如推動(dòng)養(yǎng)老護(hù)理技術(shù)技能向家庭、基層、社區(qū)、機(jī)構(gòu)的延伸，為健康養(yǎng)老創(chuàng)新提供動(dòng)力；運(yùn)用人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)，通過智能穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對慢性病老年人健康狀況的實(shí)時(shí)監(jiān)控和緊急情況的應(yīng)急響應(yīng)。

3.3 積極推進(jìn)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)

較城市老年人不同，農(nóng)村老年人傾向于使用生活照料和輔助就醫(yī)等基本服務(wù)[22]，但是農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)購買意愿普遍偏低。通過借助社會(huì)力量，改善老年群體的社會(huì)保障待遇水平，提高老年人居家養(yǎng)老服務(wù)購買能力[23]。根據(jù)老年人差異化的養(yǎng)老服務(wù)需求，為老年人群體提供包括日間照料、康復(fù)訓(xùn)練、健康咨詢等在內(nèi)的多元化服務(wù)，并積極倡導(dǎo)家庭成員參與老年人的照護(hù)工作，以營造互助和諧的養(yǎng)老氛圍[24]。

3.4 構(gòu)建與完善政策扶持及激勵(lì)機(jī)制

近年來，地方政府逐漸重視農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)，然而，由于服務(wù)供給標(biāo)準(zhǔn)與居民需求脫節(jié)，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)市場開發(fā)不足，導(dǎo)致資源浪費(fèi)與養(yǎng)老需求未得到充分滿足的矛盾現(xiàn)象[15]。建議通過政府財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠政策等手段，激勵(lì)民間組織、慈善機(jī)構(gòu)及社會(huì)資本積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)模式的構(gòu)建，并確保老年人權(quán)益不受侵害。政府應(yīng)發(fā)揮引導(dǎo)或主導(dǎo)作用，促進(jìn)集體互助精神，推動(dòng)個(gè)人或機(jī)構(gòu)形成互助合作模式[25]。有效整合政府補(bǔ)貼資金、醫(yī)療資源與照護(hù)服務(wù)等社會(huì)資源，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年人互助式照護(hù)模式的發(fā)展，為慢性病老年人提供更為全面、便捷、高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)。

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