【摘要】 目的：探討低劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的有效性。方法：選取2021年1月—2023年1月新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院收治的76例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者，隨機(jī)分為對照組（n=36）、觀察組（n=40）。對照組采用酒石酸美托洛爾治療，觀察組采用低劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療。比較兩組臨床療效、心功能指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對照組（Plt;0.05）。治療后，觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）水平均高于對照組，左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及血清N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平均低于對照組（Plt;0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：低劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭臨床效果確切，能有效改善患者心功能及血清學(xué)指標(biāo)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 擴(kuò)張型心肌病 心力衰竭 低劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉 酒石酸美托洛爾 心功能

Efficacy of Low Dose Sacubitril Valsartan Sodium Combined with Metoprolol Tartrate in the Treatment of Heart Failure in Patients with Dilated Cardiomyopathy/WEN Zhang， WU Wen， LI Sirou， HUANG Qiang， GE Xingfeng， WANG Jian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -144

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and effect of low dose Sacubitril Valsartan Sodium combined with Metoprolol Tartrate in the treatment of heart failure in patients with dilated cardiomyopathy. Method： A total of 76 patients with dilated cardiomyopathy and heart failure admitted to the Central Hospital of Xinyu Iron and Steel Group Co.， Ltd. from January 2021 to January 2023 were selected and randomly divided into control group （n=36） and observation group （n=40）. The control group was treated with Metoprolol Tartrate， and the observation group was treated with low dose Sacubitril Valsartan Sodium combined with Metoprolol Tartrate. The clinical efficacy， cardiac function indexes， serological indexes and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The total effective rate of observation group was higher than that of control group （Plt;0.05）. After treatment， the left ventricular ejection fraction （LVEF） and stroke output （SV） levels in the observation group were higher than those in the control group， the levels of left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） and serum N-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）， cardiac troponin I （cTnI） and creatine kinase-MB （CK-MB） were lower than those of control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Low dose of Sacubitril Valsartan Sodium combined with Metoprolol Tartrate has definite clinical efficacy in the treatment of heart failure in patients with dilated cardiomyopathy， which can effectively improve cardiac function and serological indexes without increasing the incidence of adverse reactions.

[Key words] Dilated cardiomyopathy Heart failure Low dose Sacubitril Valsartan Sodium Metoprolol Tartrate Cardiac function

First-author's address： Pharmacy Department， Central Hospital of Xinyu Iron and Steel Group Co.， Ltd.， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.032

擴(kuò)張型心肌病是一種臨床常見擴(kuò)張型心肌病，以心室擴(kuò)大及收縮力降低為主要臨床特征，嚴(yán)重時可誘發(fā)多種合并癥，其中以心力衰竭較為常見，且兩癥相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[1]。目前，臨床針對擴(kuò)張型心肌病心力衰竭以藥物對癥治療為主，其中酒石酸美托洛爾可通過減弱兒茶酚胺的生理作用，發(fā)揮良好的抗心律失常作用，進(jìn)而保護(hù)患者的心功能[2]。沙庫巴曲纈沙坦鈉作為全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI），具有雙靶點調(diào)節(jié)作用，在臨床中應(yīng)用效果顯著[3-5]。但目前，臨床關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦鈉用藥劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏有效的參考依據(jù)。鑒于此，本研究旨在探討上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的有效性及對心功能的影響，為臨床合理用藥提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年1月新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院收治的76例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床確診為擴(kuò)張型心肌病心力衰竭[6-7]；（2）NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級；（3）既往無心臟大型手術(shù)史、服藥依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型心肌??；（2）肝、腎功能嚴(yán)重不全；（3）臨床資料不全或藥物不耐受；（4）合并惡性腫瘤、精神疾病。隨機(jī)分為對照組（n=36）和觀察組（n=40）。本研究經(jīng)新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批；患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組均給予強(qiáng)心、利尿等標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭藥物治療；在此基礎(chǔ)上，對照組給予酒石酸美托洛爾片[生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，阿斯利康藥業(yè)（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32025390，規(guī)格：50 mg]口服治療，25 mg/次，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片（生產(chǎn)廠家：Novartis Farma S.p.A，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20170362，規(guī)格：50 mg）治療，起始劑量25 mg/次，每周逐漸增量25 mg，2次/d。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效評定：呼吸困難等癥狀消失，心功能趨于正常為顯效；呼吸困難等癥狀與治療前相比緩解，NYHA心功能分級提高≥1級為有效；治療無效或惡化為無效。治療總有效率=顯效率+有效率。（2）心功能指標(biāo)：于治療前和治療4周后均行心臟超聲檢查，選擇飛利浦iE33型心臟超聲采集左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。（3）血清學(xué)指標(biāo)：采集兩組靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min離心過濾處理后，采用免疫分析法檢測血清N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：包括胃腸道反應(yīng)、低血壓、竇性心動過緩、高鉀血癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男24例，女12例；年齡39～72歲，平均（58.25±5.13）歲。觀察組男25例，女15例；年齡37～73歲，平均（59.03±5.20）歲。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組（字2=6.123，P=0.013），見表1。

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組LVEF、SV水平均高于治療前，LVESD、LVEDD均低于治療前，且觀察組LVEF、SV水平均高于對照組，LVESD、LVEDD均低于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組血清學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組NT-proBNP、cTnI、CK-MB水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.028，P=0.866），見表4。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病在臨床中發(fā)病率較高，其具有異質(zhì)性的特征，隨病情進(jìn)展可誘發(fā)多種不良心血管事件，尤其是合并心力衰竭患者，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞異常及心室擴(kuò)張，進(jìn)一步加重心功能損害程度，這也是導(dǎo)致患者不良預(yù)后結(jié)局的重要原因[8]。故探索高效、安全的治療方法十分重要。

酒石酸美托洛爾是一種β受體阻滯劑，可通過組織心臟β1受體產(chǎn)生負(fù)性變力，使心肌β受體分泌增加，以減少心肌的耗氧量，提高心肌的儲備力及減輕心臟負(fù)荷，在多種心臟疾病臨床治療中應(yīng)用效果顯著[9-10]。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種雙效ARNI抑制劑，具有雙作用靶點，可通過拮抗RASS系統(tǒng)介導(dǎo)的心肌纖維化病理改變，發(fā)揮減緩心臟纖維化進(jìn)程、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)等多種心血管調(diào)節(jié)作用，已被文獻(xiàn)[11]推薦為心力衰竭的一線治療用藥。此外，也有研究證實，沙庫巴曲纈沙坦鈉可選擇性作用于心肌L型鈣通道，增加緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素等血管活性肽類，改善心肌缺血癥狀及心功能[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組心功能指標(biāo)改善效果優(yōu)于對照組，且臨床總有效率更高。說明低劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療可增強(qiáng)抗心衰效果，有效改善心功能。

已有多項研究表明，擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病情發(fā)生發(fā)展與心肌細(xì)胞損傷、局灶性壞死及心室重構(gòu)密切相關(guān)[14-15]。NT-proBNP是心肌細(xì)胞分泌的肽類激素，當(dāng)心功能急劇下降時，由于心肌壞死和電生理功能異?？蓪?dǎo)致心室肌細(xì)胞大量分泌NT-proBNP，在臨床上常作為心力衰竭患者病情及預(yù)后評估的敏感指標(biāo)。cTnI、CK-MB均是反映心功能的敏感指標(biāo)，其水平升高與心肌損傷程度密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組NT-proBNP、cTnI、CK-MB水平均低于對照組。分析原因在于：沙庫巴曲纈沙坦鈉可抑制醛固酮與腎素釋放，改善心肌重構(gòu)；而酒石酸美托洛爾可通過降低血漿腎素血管緊張素水平，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌反應(yīng)性；兩藥聯(lián)合可通過不同作用機(jī)制發(fā)揮心肌保護(hù)的作用有關(guān)[17-18]。另外，本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。說明低劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉治療患者耐受性良好，不會增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，低劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭臨床效果確切，能有效改善患者心功能及血清學(xué)指標(biāo)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]扎西卓瑪，王吳婉，林雪，等.擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭患者出院后死亡的影響因素分析[J].中國心血管雜志，2022，27（2）：123-128.

[2]袁森，閆潔.倍他樂克聯(lián)合貝那普利治療老年慢性穩(wěn)定性心力衰竭的療效及對患者心室重塑的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2021，32（5）：563-566.

[3]陳會校，李娟，柴巧英，等.沙庫巴曲纈沙坦鈉對老年擴(kuò)張型心肌病繼發(fā)慢性心力衰竭病人心臟功能及運(yùn)動耐量的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（24）：4195-4197.

[4]劉春田，王曉娟.沙庫巴曲纈沙坦鈉對射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭病人心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的影響[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2020，34（10）：1034-1037.

[5]鄭冠群，盛曉東，周建龍，等.沙庫巴曲/纈沙坦治療射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭的效果及對神經(jīng)內(nèi)分泌激素活性和粒淋比的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2021，13（11）：1346-1349.

[6]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中國心肌炎心肌病協(xié)作組.中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南[J].臨床心血管病雜志，2018，34（5）：421-434.

[7]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[8]許麗君，張銀妝，匡圓圓，等.血漿TSG-6水平與擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心功能、心肌纖維化及預(yù)后的相關(guān)性[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2021，46（7）：689-696.

[9]國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員.冠心病合理用藥指南[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

[10]吳學(xué)斌.倍他樂克治療老年冠心病心絞痛的臨床價值研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2021，50（S02）：283-285.

[11] MCDONAGH T A，MMTRA M，ADAMO M，et al.2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].Eur Heart J，2021，42（36）：3599-3726.

[12]張婉馨，彭麗艷，賀巍，等.沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合胺碘酮對老年HF伴PAF患者心功能、炎癥因子及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2021，21（2）：254-258.

[13]張義，韓東建，劉志煜，等.不同起始劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的短期療效與安全性[J].實用心腦肺血管病雜志，2022，30（5）：102-107.

[14]王紅霞，趙霞，朱迅.高敏心肌肌鈣蛋白I水平在擴(kuò)張型心肌病心衰患者中的臨床意義及其預(yù)后價值[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2022，31（1）：46-50.

[15]黃青青，李書珍，杜晶晶，等.基于生物信息學(xué)對擴(kuò)張型心肌病與慢性心力衰竭共同生物標(biāo)志物的預(yù)測[J].解剖學(xué)雜志，2022，45（5）：439-444.

[16]戴書連，諸波，高發(fā)林，等.心力衰竭患者血清D-D、Cys-C、NT-proBNP、hs-cTnI和CRP水平及其對預(yù)后評估的價值[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2021，20（11）：1152-1155.

[17]劉菲，楊文燦.沙庫巴曲纈沙坦鈉對擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心室重構(gòu)和心臟功能的影響[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2023，51（2）：222-225.

[18]符媛，高運(yùn)安，文曉晶.倍他樂克聯(lián)合小劑量纈沙坦分散片治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2021，30（6）：4-8.

（收稿日期：2024-03-21） （本文編輯：馬嬌）