【摘要】 目的：探討腰椎旁神經(jīng)阻滯加針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)治療重癥腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床效果。方法：選取2021年1月—2023年9月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的重癥LDH患者80例，按隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各40例。對照組采取腰椎旁神經(jīng)阻滯，研究組在對照組基礎(chǔ)上采取針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)治療。比較兩組治療效果、腰部活動度、疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）評分]、腰椎功能[日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分]及下肢麻木、安全性。結(jié)果：研究組治療總有效率高于對照組（Plt;0.05）；治療后兩組腰部前屈、后伸、側(cè)屈活動度均大于治療前，且研究組前屈、后伸活動度均大于對照組，JOA評分均高于治療前，且研究組明顯高于對照組（Plt;0.05）；治療后，兩組疼痛VAS評分、麻木VAS評分均較治療前降低，且研究組麻木VAS評分明顯低于對照組（Plt;0.05）；兩組均無不良事件發(fā)生。結(jié)論：采用針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)配合腰椎旁神經(jīng)阻滯治療重癥LDH可有效緩解患者臨床癥狀，并重建腰部功能，減輕腰部活動受限，并展現(xiàn)出高安全性。

【關(guān)鍵詞】 針刀脊神經(jīng)觸激術(shù) 腰椎旁神經(jīng)阻滯 腰椎間盤突出癥 臨床癥狀

Effect of Paravertebral Lumbar Nerve Block plus Acupotomy Spinal Nerve Stimulation in the Treatment of Severe Lumbar Disc Herniation/NIE Jianjun， YANG Fan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-042

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of paravertebral lumbar nerve block plus acupotomy spinal nerve stimulation in the treatment of severe lumbar disc herniation （LDH）. Method： A total of 80 patients with severe LDH admitted to Jingdezhen No.1 People's Hospital from January 2021 to September 2023 were selected and divided into study group and control group according to random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with paravertebral lumbar nerve block， and the study group was treated with acupotomy spinal nerve stimulation on the basis of the control group. The treatment effect， lumbar motion， pain degree [visual analogue scale （VAS） score]， lumbar function [Japanese orthopaedic association （JOA） score]， and lower limb numbness and safety were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the study group was higher than that of the control group （Plt;0.05）. After treatment， the motion of lumbar forward flexion， backward extension and lateral flexion in both groups were greater than those before treatment， and the motion of lumbar forward flexion and backward extension in the study group were greater than those in the control group， JOA scores were higher than those before treatment， and that in the study group was significantly higher than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the pain VAS scores and numbness VAS scores of both groups were lower than those before treatment， and numbness VAS score in the study group was significantly lower than that in the control group （Plt;0.05）. No adverse events occurred in either group. Conclusion： Paravertebral lumbar nerve block combined with acupotomy spinal nerve stimulation in the treatment of severe LDH can effectively relieve the clinical symptoms， rebuild the lumbar function and reduce the restriction of lumbar movement， and show high safety.

[Key words] Acupotomy spinal nerve stimulation Paravertebral lumbar nerve block Lumbar disc herniation Clinical symptoms

First-author's address： Department of Orthopedics and Traumatology of Traditional Chinese Medicine， Jingdezhen No.1 People's Hospital， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.009

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見疾病，且發(fā)病人群趨向年輕化[1]。多數(shù)LDH患者對手術(shù)治療存在恐懼心理，多傾向于采取針灸、理療、物理療法等保守干預(yù)措施[2]。實際上，80%以上的LDH患者可以通過保守治療獲得較好的效果，僅15%左右的患者最終需要手術(shù)治療[3]。西醫(yī)臨床常采取腰椎旁神經(jīng)阻滯治療LDH，即用長效麻醉藥羅哌卡因混合少量激素注射到神經(jīng)根周圍，使神經(jīng)根炎癥反應(yīng)和水腫得以緩解，防止局部粘連或壓迫，促進損傷修復(fù)。然而，經(jīng)上述治療后，隨訪部分LDH患者發(fā)現(xiàn)，單純采用腰椎旁神經(jīng)阻滯治療的作用有限，而且療效不持久。LDH在中醫(yī)學(xué)可歸屬“腰尻痛”“痹癥”“腰脊痛”“腿股風(fēng)”“腰腿痛”等病證，患病后肢體困重，肌膚不仁，腰腿疼痛，活動不利。多因脾腎氣血虧虛、瘀滯凝結(jié)，或外傷勞損而邪侵襲機表，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)運行不暢，病延日久，不通則痛?！秲?nèi)經(jīng)》云：“太陽所至為腰痛，……其為病，項如拔，挾脊痛，腰似折，髀不可以曲，是經(jīng)氣虛則邪客之，痛病生矣。夫邪者，是風(fēng)熱濕燥寒，皆能為病，大抵寒濕多而風(fēng)熱少?！蹦壳爸嗅t(yī)針對LDH已經(jīng)有多種療法：如四維牽引法、針灸療法、整脊法、推拿腰臀法、中藥內(nèi)服及外用法、刮痧敷貼法及熏蒸熨燙法等，但兼具“效、廉、快、易”的療法甚少。而針刀療法具有療程短、療效確切、花費小、不良反應(yīng)少、簡便易推廣的優(yōu)點，其結(jié)合了中醫(yī)針灸與西醫(yī)解剖，以針刀刺入病變部位切割，有效減少病變椎體周圍軟組織粘連、攣縮、瘢痕、堵塞，恢復(fù)腰椎整體平衡，還能從根本上改善神經(jīng)根微循環(huán)、神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，抑制免疫炎癥反應(yīng)，恢復(fù)肌肉纖維的正常運動，實現(xiàn)改善患者癥狀和體征效果，已在頸椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎等治療中獲得良好成效[4-5]。然而，既往將此療法應(yīng)用于LDH治療中較少，故本研究選取重癥LDH患者，采用針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)聯(lián)合腰椎旁神經(jīng)阻滯治療，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2021年1月—2023年9月收治的重癥LDH患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查，綜合癥狀和體征，符合LDH西醫(yī)、中醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；Pfirrmann分級Ⅳ、Ⅴ級（MRI T2WI示，Ⅳ級為椎間盤結(jié)構(gòu)不均質(zhì)、灰黑低信號，髓核與后方纖維環(huán)分界消失、椎間盤高度有中度到重度的減低；Ⅴ級為椎間盤結(jié)構(gòu)低信號，髓核與纖維環(huán)分界消失，椎間隙塌陷[8]）。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在骨質(zhì)增生、馬尾綜合征、腰椎管狹窄及感染；合并重度骨質(zhì)疏松、骨軟化癥及其他代謝性骨病；伴有腰椎節(jié)段性不穩(wěn)；存在后縱韌帶鈣化；伴有心腦血管病變；存在骶管囊腫；合并精神障礙及神經(jīng)系統(tǒng)病變；存在嚴(yán)重脊柱側(cè)凸與先天性畸形。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組40例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍僦獣员狙芯?，自愿簽署紙質(zhì)知情同意書。

1.2 方法

兩組均行牽引療法，患者身體自然放松仰臥，固定保護好腰背，兩側(cè)分別固定一根牽引繩至床足，稍微抬高床尾，據(jù)患者病情與耐受情況懸吊合理重量的沙袋，30 min/次，1次/d，治療期間禁止負(fù)重及參加劇烈活動。

對照組予以腰椎旁神經(jīng)阻滯：患者微屈膝側(cè)臥，保持患側(cè)在上；常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)記受累神經(jīng)節(jié)段棘突中線1/3，患側(cè)旁開2.5 cm為穿刺點，于內(nèi)側(cè)傾斜10°～15°進針，觸及第4、5腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)旁即定位，退針至皮下；7#穿刺針再次垂直椎板外側(cè)進針，深度約5 cm，越過橫突邊緣1 cm，正對椎間孔，復(fù)抽無血或腦脊液；緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛混合液[2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：北京益民藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020322，規(guī)格：2 mL︰40 mg）3 mL+曲安奈德（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33021092，規(guī)格：1 mL︰5 mg）2 mL+0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025239，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）15 mL]，出針按壓包扎。每7天1次。

研究組在對照組基礎(chǔ)上實施針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)：患者俯臥，醫(yī)師確定并標(biāo)記出腰椎橫突（棘突旁2～2.5 cm、椎間孔外口）與兩側(cè)髂脊點連線垂線及坐骨神經(jīng)周圍的敏感壓痛點。在完成腰椎旁神經(jīng)阻滯后，在淺筋膜層快速向外各方向小幅度進3～5針（操作時應(yīng)輕微擺動針刀，幅度不可過大），隨后略微退針，根據(jù)肌肉纖維方向，直刺或斜刺2.5～4.0 cm，對深部的阻力韌帶和皮下筋膜行疏通剝離，直至感覺局部減壓松解后出針。在此過程中，小心避開腰部神經(jīng)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，且不斷與患者溝通，若答患處有“觸電感”，即成功觸激神經(jīng)根鞘膜，標(biāo)志針刀操作成功。拔針后用棉球壓迫止血，預(yù)防血腫，并貼上無菌敷貼，每7天1次。

兩組均以7 d為1個療程，整個療程為4周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床治療效果。治療后，按照以下4級標(biāo)準(zhǔn)評估療效。①痊愈：癥狀及體征消失，身體活動不受限制，能參與日常勞動；②顯效：腰腿痛等癥狀近乎消失，腰部和四肢活動能力恢復(fù)；③有效：癥狀和體征雖有緩解，但腰腿痛偶爾會發(fā)作，行動輕度不便；④無效：癥狀體征未有好轉(zhuǎn)，部分情況下甚至加重[9]。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）腰部活動度。檢測治療前后兩組患者前屈、后伸、側(cè)屈活動度。（3）疼痛程度及腰椎功能。測定治療前后視覺模擬評分法（VAS）、日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分。VAS分值0～10分，分值越高，疼痛感越重。JOA評分依據(jù)主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）和日?；顒邮芟薅龋?4分）定量，最高29分，分值越低，腰椎功能障礙越嚴(yán)重[10]。（4）下肢麻木及安全性。治療前后采用VAS評估下肢麻木程度。以尺子的0～10刻度做VAS標(biāo)記，患者根據(jù)自我感覺在刻度上作標(biāo)記，代表自己的麻木程度，0表示正常，10表示麻木難以忍受。記錄整個療程中兩組不良事件（如局部感染、皮下血腫等）例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

研究組男21例，女19例；年齡23～74歲，平均（46.90±5.83）歲；病程1～5年，平均（2.68±0.81）年。對照組男22例，女18例；年齡25～75歲，平均（44.70±5.63）歲；病程1～5年，平均（2.72±0.97）年。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 臨床療效

研究組治療總有效率高于對照組（字2=4.501，P=0.034），見表1。

2.3 腰部活動度

治療前，兩組腰部前屈、后伸、側(cè)屈活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)均增加，研究組前屈、后伸活動度均較對照組大（Plt;0.05）；治療后，兩組側(cè)屈活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.4 疼痛程度及腰椎功能

治療前，兩組疼痛VAS及JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組疼痛VAS評分均降低（Plt;0.05）；治療后，兩組疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組JOA評分均升高，且研究組更高（Plt;0.05）。見表3。

2.5 下肢麻木及安全性

治療前，兩組麻木VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組麻木VAS評分均降低，且研究組低于對照組（Plt;0.05）。見表4。兩組均無不良事件發(fā)生。

3 討論

腰椎旁神經(jīng)阻滯治療通過在神經(jīng)干周圍注入局麻類藥物（如利卡多因）與激素類藥物（如曲安奈德），直接作用于病灶并擴散至鄰近組織，充分接觸神經(jīng)根鞘，以消除炎癥與水腫，改善局部血供，促進神經(jīng)恢復(fù)[11-13]。此法可阻斷痛感傳遞，精準(zhǔn)緩解肌肉痙攣，打破疼痛惡性循環(huán)，廣泛用于治療脊柱病變引起的疼痛。但其無法復(fù)位椎間盤，且作為單一療法，其療效可能不夠持久，腰痛仍可能反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致在臨床應(yīng)用中，一些患者因療效未達預(yù)期或耐受性問題而停止治療。故結(jié)合其他治療以維持療效，對LDH患者腰椎功能恢復(fù)至關(guān)重要。

近年來，LDH的中醫(yī)特色療法運用愈加成熟，且副作用小、價廉、見效快[14]?！吨T病源候論》云：“腎經(jīng)虛損，……故腰痛也”；《普濟方》記載：“二曰風(fēng)痹……五曰取寒……痛不止”；《素問·刺腰痛論》亦提道：“衡絡(luò)之脈，令人腰痛，不可以俛仰，…衡絡(luò)絕，惡血歸之”。這些揭示了腰痛的兩種致病因素，氣血失養(yǎng)、素體虛弱等為內(nèi)因，跌撲損傷、六邪入侵等為外因，尤其風(fēng)、寒、濕為甚。內(nèi)因為本，故內(nèi)因多補；外因為標(biāo)，故外因多泄[15-16]。針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)將中醫(yī)傳統(tǒng)針灸與西醫(yī)手術(shù)刀融合，既有中醫(yī)針灸調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)等作用，又兼具手術(shù)刀切割效果，對松解軟組織粘連、增生、瘢痕等療效顯著，實現(xiàn)安全與高效地治療腰椎疼痛。目前，LDH的針刀治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有整體松解術(shù)、解剖點松解、針刀松解椎間孔外口、壓痛點松解、針刀觸激術(shù)等多種方法[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的總有效率高于對照組，治療4周后的前屈、后伸活動度均大于對照組，JOA高于對照組。這表明針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)聯(lián)合腰椎旁神經(jīng)阻滯治療重癥LDH能改善患者腰部活動受限。推測其原因，針刀通過觸激神經(jīng)根，激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，增加內(nèi)啡肽分泌，強化下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)控，加速神經(jīng)水腫的吸收及無菌性炎癥消退，松解神經(jīng)根與周圍組織的粘連，從而解除壓迫，實現(xiàn)疼痛的緩解和功能的恢復(fù)。

脊柱的長期擠壓、彎曲和扭轉(zhuǎn)可使腰椎間盤缺血缺氧，引發(fā)退變，并可能與神經(jīng)根和硬脊膜粘連[19]。這種壓迫或刺激可引起局部水腫和下肢放射痛[20]。本次研究中，與治療前相比，兩組患者治療后的麻木VAS評分均降低，且研究組低于對照組，兩組均無不良事件發(fā)生，表明針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)聯(lián)合腰椎旁神經(jīng)阻滯治療可有效改善重癥LDH患者的下肢麻木癥狀，整個治療過程安全性高。這種聯(lián)合治療策略的優(yōu)勢在于其不僅直接刺激LDH患者神經(jīng)根鞘膜，有效改善神經(jīng)根及周圍組織的血液循環(huán)，激發(fā)神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，促進損傷神經(jīng)修復(fù)；還有解除痙攣及粘連，舒筋散結(jié)的作用，內(nèi)達臟腑外至筋結(jié)，使經(jīng)脈之氣循行，達到調(diào)整臟腑、化瘀生新、調(diào)和氣血的目的，加速肌梭傳入速度，恢復(fù)腰部內(nèi)外平衡，提高腰背肌收縮力和協(xié)調(diào)性，從而防止肌肉痙攣和僵縮。

綜上所述，針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)配合腰椎旁神經(jīng)阻滯有利于提高重癥LDH患者脊柱穩(wěn)定性、改善腰椎關(guān)節(jié)的靈活性，減輕臨床癥狀，且安全性高。

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（收稿日期：2024-02-21） （本文編輯：陳韻）