摘 要 目的：觀察冠狀動(dòng)脈旁路移植與心臟瓣膜置換術(shù)同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者效果。方法：將88例冠心病合并心臟瓣膜病患者按照治療方法分為觀察組（n=44）和對照組（n=44），觀察組實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植與心臟瓣膜置換術(shù)同期治療，對照組為非同期實(shí)施，比較2組治療效果、術(shù)中和術(shù)后情況、心功能、缺血情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對照組，觀察組升主動(dòng)脈阻斷和呼吸機(jī)輔助、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)、ICU停留的時(shí)間均短于對照組；觀察組術(shù)后3個(gè)月心胸比例、左室舒張末容積（LVEDV）、左室收縮末容積（LVESV）均低于對照組，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于對照組；缺血持續(xù)時(shí)間短于對照組，缺血發(fā)生次數(shù)少于對照組，缺血總負(fù)荷低于對照組（均P<0.05）。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈旁路移植與心臟瓣膜置換術(shù)同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者效果優(yōu)于分期手術(shù)，有利于圍術(shù)期恢復(fù)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，改善缺血情況。

關(guān)鍵詞 冠心病 心臟瓣膜病 冠狀動(dòng)脈旁路移植 心臟瓣膜置換術(shù)

中圖分類號：R654 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）19-0048-04

引用本文 袁超， 王笑天， 常峰榮， 等. 冠狀動(dòng)脈旁路移植與心臟瓣膜置換術(shù)同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者的療效[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（19）： 48-51.

Effect of simultaneous treatment of coronary artery bypass grafting and heart valve replacement in patients with coronary heart disease complicated with heart valve disease

YUAN Chao， WANG Xiaotian， CHANG Fengrong， LYU Zhichao

（ICU of Cardiovascular Surgery， the Seventh People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of simultaneous treatment of coronary artery bypass grafting and heart valve replacement on patients with coronary heart disease complicated with heart valve disease. Methods： Eighty-eight cases of the patients were divided into an observation group （n=44） and a control group （n=44） according to the treatment method. The observation group received simultaneous treatment of coronary artery bypass grafting and heart valve replacement surgery， while the control group received asynchronous treatment. The treatment effects， intraoperative and postoperative conditions， cardiac function and ischemia were compared between the two groups. Results： The total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group. The observation group had shorter duration of ascending aortic occlusion， ventilator assistance， cardiopulmonary bypass surgery， and ICU stay compared to the control group. The cardiothoracic ratio， left ventricular end diastolic volume （LVEDV）， and left ventricular end systolic volume （LVESV） were all lower and the left ventricular ejection fraction （LVEF） was higher in the observation group than the control group three months after surgery. The duration of ischemia was shorter， the number of ischemic occurrences was less and the total ischemic load was lower in the observation group than the control group （all P<0.05）. Conclusion： Simultaneous treatment of coronary artery bypass grafting and heart valve replacement for the patients is more effective than staged surgery， and is of benefit to perioperative recovery， promoting cardiac function recovery and improving ischemic conditions.

KEY WORDS coronary heart disease； valvular heart disease； coronary artery bypass grafting； heart valve replacement

冠心病是指冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌缺血和心絞痛，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致心肌梗死。心臟瓣膜病是指心臟瓣膜發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心臟瓣膜無法正常開閉的疾病，會(huì)影響心臟血液流動(dòng)[1]。當(dāng)冠心病與心臟瓣膜病同時(shí)存在時(shí)，冠狀動(dòng)脈供血不足可能會(huì)加重心臟瓣膜疾病的癥狀和風(fēng)險(xiǎn)[2]。治療冠心病合并心臟瓣膜病需要綜合考慮兩個(gè)疾病的特點(diǎn)，通常情況下，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和癥狀進(jìn)行治療，包括藥物治療、介入手術(shù)或心臟手術(shù)等。冠狀動(dòng)脈旁路移植能恢復(fù)冠狀動(dòng)脈供血，減輕冠心病引起的心肌缺血；心臟瓣膜置換手術(shù)能修復(fù)或替代受損的瓣膜，改善心臟功能[3]。通過同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植和心臟瓣膜置換手術(shù)，可以全面修復(fù)或改善心臟的功能，減少患者接受手術(shù)的次數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)，避免多次手術(shù)帶來的不便和康復(fù)時(shí)間[4]。但目前相關(guān)研究較少，同期進(jìn)行手術(shù)是否優(yōu)于分期實(shí)施尚不明確，基于此，本研究觀察冠狀動(dòng)脈旁路移植與心臟瓣膜置換術(shù)同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年1月—2023年1月我院收治的88例冠心病合并心臟瓣膜病患者納入研究，按照治療方法分為觀察組（n=44）和對照組（n=44）。觀察組中，男16例，女28例；年齡44～81歲，平均（64.42±6.36）歲；冠狀動(dòng)脈病變情況：單支病變25例，兩支病變16例，三支病變3例；美國紐約心臟學(xué)會(huì)（New York Heart Association， NYHA）分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級13例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級33例。對照組中，男19例，女25例；年齡42～82歲，平均（64.75±6.18）歲；冠狀動(dòng)脈病變情況：單支病變23例，兩支病變19例，三支病變2例；NYHA分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級14例；ASA分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級31例。2組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查及批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：倫審科2022第（KYLN-030）]，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中冠心病、心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心臟彩色超聲檢查確診為心臟瓣膜病、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診冠心??；③符合進(jìn)行手術(shù)的適應(yīng)證；④ASA分級Ⅱ～Ⅲ級范圍內(nèi)；⑤意識(shí)狀態(tài)清楚；⑥具有良好的遵醫(yī)行為。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病患者；②其他類型心臟疾病患者；③麻醉、手術(shù)不耐受者；④有心臟手術(shù)史者；⑤中途放棄手術(shù)者。

1.3 方法

觀察組患者接受同期冠狀動(dòng)脈旁路移植和心臟瓣膜置換術(shù)治療。冠狀動(dòng)脈旁路移植：確?；颊咴谌砺樽淼耐瑫r(shí)接受低溫心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，采取仰臥位進(jìn)行手術(shù)，一旦確定胸骨中心的位置即開刀并找出大隱靜脈和左乳內(nèi)動(dòng)脈的位置，接著游離。然后插入上、下腔靜脈和主動(dòng)脈插管以維持心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，在手術(shù)過程中進(jìn)行灌注。灌注以冠狀靜脈竇逆行為主，同時(shí)采用冷血停博液斷流灌注以有效保護(hù)心肌。當(dāng)患者的心臟停搏跳動(dòng)時(shí)，進(jìn)行橋血管遠(yuǎn)端的吻合。在進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)時(shí)，進(jìn)行心臟內(nèi)部的治療，在心跳恢復(fù)后進(jìn)行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣的造型或替換，選擇人造機(jī)械瓣膜作為替換瓣膜，接著固定主動(dòng)脈瓣并使用間斷縫合法。盡量在65～240 min內(nèi)控制心肺轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間則控制在50～200 min內(nèi)。

對照組進(jìn)行非同期治療，使用與觀察組相同的手術(shù)方法，先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，再進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)，時(shí)間間隔在4～10個(gè)月之間。

1.4 觀察指標(biāo)

1）臨床療效 優(yōu)：手術(shù)后患者的心臟功能等級提升至Ⅰ級，且無任何癥狀、體征和并發(fā)癥出現(xiàn)；良：患者手術(shù)后心臟功能等級為Ⅱ級，表現(xiàn)出輕微癥狀，有手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)；差：患者在手術(shù)后心臟功能等級仍為Ⅲ～Ⅳ級，病癥、體征沒有減輕或者有所加重，且出現(xiàn)較多并發(fā)癥。總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2）術(shù)中、術(shù)后情況 觀察升主動(dòng)脈阻斷和呼吸機(jī)輔助、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)、ICU停留的時(shí)間。

3）心功能 術(shù)后3個(gè)月，采用彩色多普勒超聲儀對心胸比例以及左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume， LVEDV）和左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume， LVESV）進(jìn)行測量，同時(shí)利用Simpson方法確定左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）。

4）缺血情況 術(shù)后3個(gè)月，觀察2組缺血持續(xù)時(shí)間、缺血發(fā)生次數(shù)、缺血總負(fù)荷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率高于對照組（表1，P<0.05）。

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況

觀察組升主動(dòng)脈阻斷和呼吸機(jī)輔助、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)、ICU停留的時(shí)間均短于對照組（表2，P<0.05）。

2.3 心功能

術(shù)后3個(gè)月，觀察組心胸比例和LVEDV、LVESV均低于對照組，LVEF高于對照組（表3，P<0.05）。

2.4 缺血情況

術(shù)后3個(gè)月，觀察組缺血持續(xù)時(shí)間短于對照組，缺血發(fā)生次數(shù)少于對照組，缺血總負(fù)荷低于對照組（表4，P<0.05）。

3 討論

冠心病合并心臟瓣膜病可導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，心臟排血功能減弱，增加心絞痛、胸悶、呼吸困難等癥狀的嚴(yán)重程度，并進(jìn)一步限制日?；顒?dòng)[6-7]。同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植和心臟瓣膜置換手術(shù)具有一定優(yōu)勢，包括減少手術(shù)次數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)、綜合治療效果好、統(tǒng)一術(shù)后管理等。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，升主動(dòng)脈阻斷和呼吸機(jī)輔助、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)、ICU停留的時(shí)間均短于對照組；術(shù)后3個(gè)月，觀察組心胸比例和LVEDV、LVESV均低于對照組，LVEF高于對照組，且缺血持續(xù)時(shí)間短于對照組，缺血發(fā)生次數(shù)少于對照組，缺血總負(fù)荷低于對照組。表明相較于分期手術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植與心臟瓣膜置換術(shù)同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者能夠提升療效，加快機(jī)體恢復(fù)，有利于提升心功能和減輕心肌缺血。同期手術(shù)可以全面修復(fù)或改善心臟的功能，冠狀動(dòng)脈旁路移植可以恢復(fù)冠狀動(dòng)脈供血，緩解冠心病引起的心肌缺血；心臟瓣膜置換術(shù)則可以修復(fù)或替代受損的瓣膜，改善心臟功能和血液流動(dòng)，減少負(fù)荷對心肌供血的影響，進(jìn)一步減輕心肌缺血的程度[8]。同期手術(shù)能夠綜合考慮冠心病和心臟瓣膜病的不同方面，如心臟負(fù)荷和血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)整，通過同時(shí)修復(fù)冠狀動(dòng)脈供血和瓣膜功能，可以更好地優(yōu)化心臟的負(fù)荷狀態(tài)和血液循環(huán)，有利于心臟功能的恢復(fù)[9]。同期手術(shù)使患者在術(shù)后可以進(jìn)行統(tǒng)一的康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療和隨訪管理，醫(yī)師可以根據(jù)整體情況監(jiān)測患者的康復(fù)進(jìn)程，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，提供個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)和支持，從而促進(jìn)心功能的恢復(fù)[10]。通過合理的康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療，可以進(jìn)一步優(yōu)化心臟負(fù)荷和血流動(dòng)力學(xué)，有利于心肌缺血的改善。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈旁路移植與心臟瓣膜置換術(shù)同期治療冠心病合并心臟瓣膜病患者效果優(yōu)于分期手術(shù)，有利于圍術(shù)期恢復(fù)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，改善缺血情況。

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