【摘要】目的基于哈默-流程再造理論優(yōu)化急性心肌梗死合并心源性休克患者體外膜肺氧合（ECMO）支持下經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）救治流程，縮短首次醫(yī)療接觸-梗死相關(guān)動脈開通時間（FMC-To-B）。方法設(shè)立流程再造管理團隊，梳理原有流程，分析各環(huán)節(jié)非增值時間占比，制訂流程優(yōu)化方案，包括開發(fā)移動PDA，對堆積于急診科的操作進行前移或后移，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作機制，加強救治小組培訓(xùn)，建立多部門協(xié)同監(jiān)管機制。結(jié)果流程再造后，F(xiàn)MC-首份心電圖時間、FMC-多學(xué)科遠程會診時間、FMC-PCI知情同意時間、FMC-ECMO知情同意時間、FMC-To-B時間均較流程再造前縮短。結(jié)論再造后的救治流程可有效縮短患者FMC-To-B時間，提高醫(yī)療質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死;心源性休克;體外膜肺氧合（ECMO）;經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）；首次醫(yī)療接觸-梗死相關(guān)動脈開通時間（FMC-To-B）；流程再造；醫(yī)療質(zhì)量

中圖分類號：R197.323 文獻標(biāo)識碼：B

Process Reengineering of Emergency PCI Supported by ECMO in Patients with Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock/WANG Yanzhe，ZHAO Jing，YANG Chunxiao，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：18-23

AbstractObjectiveTo optimize the treatment process of PCI supported by extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock based on the Hammer-process reengineering model， and to shorten the first medical contact to balloon （FMC-To-B）.MethodsThrough the establishment of a process reengineering management team， combing the original process， analyzing the proportion of non-value-added time in each link of the process， formulating process improvement plans， including the development of mobile PDA， moving forward or moving backward the operations accumulated in the emergency department， establishing a multi-disciplinary collaboration mechanism， strengthening the training of treatment teams， and establishing a multi-sectoral collaborative supervision mechanism.ResultsAfter the process reengineering， FMC-first ECG time， FMC-multi-disciplinary remote consultation time， FMC-intervention opening time， FMC-ECMO placement completion time， FMC-To-B time were shorter than before the process reengineering.Conclusion The reengineered treatment process can effectively shorten the FMC-To-B time，improve the medical quality.

Key wordsAcute Myocardial Infarction; Cardiogenic Shock; Extracorporeal Membrane Oxygenation（ECMO）; Percutaneous Coronary Intervention（PCI）; First Medical Contact to Balloon（FMC-To-B）; Process Reengineering; Medical Quality

First-author's addressThe Second People's Hospital of Liaocheng City，Liaocheng，Shandong，252600，China

急性心肌梗死合并心源性休克 （Acute Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock， AMI-CS）是急性心肌梗死搶救過程中最危重和最嚴(yán)重的合并癥，是急性心肌梗死患者的主要死亡原因［1］。盡管及時、有效的再灌注治療，尤其是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI），能夠明顯改善患者預(yù)后［2］，但臨床上仍有5%～10%的急性心肌梗死患者會合并心源性休克，其病死率高達40%～50%［3］。機械循環(huán)支持已成為AMI-CS患者短期內(nèi)恢復(fù)全身灌注的新治療策略［4］。其中，體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxy—genation， ECMO）又稱體外生命支持，通過完全或部分替代肺或心功能，能夠使心肺得到充分休息［5］。首次醫(yī)療接觸（First Medical Contact， FMC）后，在PCI術(shù)之前［6］，快速啟動ECMO支持，同時盡量縮短首次醫(yī)療接觸-梗死相關(guān)動脈（Infarct Related Artery， IRA）開通時間（First Medical Contact to Balloon，F(xiàn)MC-To-B），是提高AMI-CS患者生存率、改善AMI-CS患者預(yù)后的關(guān)鍵手段［7-8］。已有研究著眼于院內(nèi)ECMO團隊的構(gòu)建及實踐［9］，以及借助醫(yī)聯(lián)體擴大ECMO應(yīng)用覆蓋面和實現(xiàn)區(qū)域轉(zhuǎn)運［10］等。但關(guān)注ECMO應(yīng)用時機及效率，通過急救全流程管控，縮短ECMO輔助下AMI-CS患者FMC-To-B時間的研究較少。聊城市第二人民醫(yī)院關(guān)注AMI-CS患者救治全流程中的時間延遲、流程冗雜、環(huán)節(jié)不暢等問題，聯(lián)合多學(xué)科團隊，基于哈默-流程再造理論，優(yōu)化患者救治流程，最終達到縮短患者在ECMO支持下FMC-To-B時間的目的。1對象與方法

1.1研究對象

選取2018年8月-2023年12月經(jīng)該院120急救轉(zhuǎn)入院的62例AMI-CS患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)120急救接診入院，接診點與該院距離≤40 km；（2）患者臨床癥狀、生命體征、心電圖等符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI-CS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者同意在ECMO支持下行PCI術(shù)；（4）患者發(fā)病12 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院前已死亡或家屬于救治中途放棄搶救；（2）存在ECMO安置或PCI術(shù)禁忌證；（3）介入診療室兩臺血管造影設(shè)備均被占用，無法于30 min內(nèi)空出。本研究將2018年8月-2022年8月接診的32例患者作為對照組（流程再造前），將2022年9月-2023年12月接診的30例患者作為觀察組（流程再造后）。研究過程中，對照組2例患者、觀察組1例患者因開通血管前已死亡故退出本研究。最終對照組納入30例患者，觀察組納入29例患者，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［2018醫(yī)倫審第（L-18）號］。

1.2研究方法

哈默-流程再造理論由麻省理工學(xué)院教授邁克爾·哈默提出，旨在支持組織使命、降低成本、提高效率，具體分為4個步驟：第一，組建流程再造管理團隊，在人力資源上做好保障；第二，充分梳理原有流程，分析各環(huán)節(jié)的重要程度、功能障礙，以及流程重新設(shè)計的可行性；第三，利用頭腦風(fēng)暴、逆向思維等設(shè)計流程再造方案；第四，系統(tǒng)化再造方案。結(jié)合哈默-流程再造理論，該院制訂了AMI-CS患者救治流程再造方案，具體如下。

1.2.1組建救治流程再造管理團隊" 管理團隊由15名成員組成，包括醫(yī)療業(yè)務(wù)副院長（1名）、醫(yī)務(wù)部副主任（1名）、護理部副主任（1名）、心內(nèi)科各病區(qū)主任及護士長（各1名）、ICU主任（1名）、急診科主任（1名）、介入診療室護士長（1名）、急診科護士長（1名）、超聲科主任（1名）、信息科成員（1名）。醫(yī)療業(yè)務(wù)副院長任總指揮，負(fù)責(zé)整體統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)；醫(yī)務(wù)部副主任和護理部副主任任副總指揮，從院級層面進行監(jiān)督、指導(dǎo)及質(zhì)量控制；心內(nèi)科護士長和急診科護士長為觀察員，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及記錄；其他成員作為協(xié)作部門提供醫(yī)療或信息技術(shù)支持。

1.2.2 充分梳理原有救治流程，明確改進重點" "首先，團隊成員通過現(xiàn)場追蹤，梳理AMI-CS患者ECMO支持下急診PCI術(shù)救治流程（圖1），并將救治流程劃分為3個環(huán)節(jié)10個節(jié)點，節(jié)點起始于FMC，結(jié)束于開通罪犯血管。

其次，兩名觀察員根據(jù)自行設(shè)計的“急性胸痛患者時間管理表”，統(tǒng)計各環(huán)節(jié)增值時間和非增值時間（表2）。增值時間指某環(huán)節(jié)中的有效作業(yè)時間，非增值時間指某環(huán)節(jié)中因不必要的等待、多余的流程等延誤的時間。結(jié)果顯示，“FMC-醫(yī)院”環(huán)節(jié)的非增值時間占2/3，改進空間較大；“急診科救治”環(huán)節(jié)的非增值時間占1/3，也存在改進空間。

再次，團隊成員進行頭腦風(fēng)暴，針對需要優(yōu)化的環(huán)節(jié)進行原因分析：（1）信息技術(shù)支持不到位。院前急救階段，患者心電圖等信息通過微信群傳輸，心內(nèi)科醫(yī)師和ICU醫(yī)師無法及時進行遠程診斷、判斷ECMO安置指征，延長了后續(xù)救治環(huán)節(jié)用時；（2）各科室間配合程度低。參與AMI-CS患者救治的科室各自為戰(zhàn)，系統(tǒng)意識較淡薄，如120急救醫(yī)護人員僅負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運，ICU醫(yī)護人員僅關(guān)注ECMO應(yīng)用，導(dǎo)致“FMC-醫(yī)院”環(huán)節(jié)時間浪費，大量的操作堆積在急診科；（3）急診科醫(yī)源性延誤。包括患者等待超聲檢查、介入診療室完全開放、會診醫(yī)師到達；（4）操作技能不熟練。靜脈通道建立、氣管插管、ECMO安置前機器準(zhǔn)備及安置配合等操作不熟練，造成返工。

1.2.3 制訂救治流程優(yōu)化方案" "團隊成員檢索文獻，參照中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)［11］、成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識［12］等，結(jié)合工作實際，制訂救治流程優(yōu)化方案。

（1）加強信息化支持。由信息科負(fù)責(zé)，依托醫(yī)院智慧信息系統(tǒng)，開發(fā)并完善120急救移動PDA，并利用云平臺技術(shù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)進行互聯(lián)互通。移動PDA包括患者信息采集與錄入、病歷管理、云會診、時間采集、助醫(yī)等模塊。120急救人員首次接觸患者后，快速辦理虛擬住院手續(xù)，并通過移動PDA上傳患者現(xiàn)病史等資料，便于心內(nèi)科醫(yī)師和ICU醫(yī)師遠程會診，同時記錄FMC、上傳心電圖等關(guān)鍵節(jié)點的時間。此外，移動PDA助醫(yī)模塊可播放手術(shù)講解視頻，幫助家屬快速了解手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，縮短知情同意時間。

（2）合理應(yīng)用“FMC-醫(yī)院”環(huán)節(jié)非增值時間，對堆積于急診科的大量操作進行改進，減少醫(yī)源性延誤。一方面，基于120院前急救轉(zhuǎn)運時間無法縮減這一情況，將急診科部分操作前移至院前急救環(huán)節(jié)。第一，早診斷。首次接觸患者后，120急救護士立即進行心電圖檢查，并通過移動PDA上傳，保證間隔時間＜5 min。同時，120急救醫(yī)師采集并上傳患者的現(xiàn)病史和既往史，心內(nèi)科醫(yī)師和ICU醫(yī)師進行遠程會診，明確疾病診斷及診療措施。第二，早談話。若患者確診為AMI-CS，120急救醫(yī)師立即向家屬解釋病情，進行術(shù)前談話，取得知情同意并簽字。第三，早啟動。一是，心內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)啟動介入團隊，ICU醫(yī)師A負(fù)責(zé)啟動ECMO團隊；二是，120急救醫(yī)師為患者進行中心靜脈置管、氣管插管及術(shù)前準(zhǔn)備。另圖2AMI-CS患者ECMO支持下急診PCI術(shù)再造后救治流程圖3ECMO同步行PCI術(shù)手術(shù)站位圖一方面，將心臟超聲檢查及ECMO安置后移至介入診療室完成。流程再造過程中，救治小組曾考慮在急診科開設(shè)ECMO安置專用區(qū)域，經(jīng)反復(fù)研究，認(rèn)為此方案存在兩個弊端：一是延誤IRA開通時間；二是患者在ECMO安置完成后，由急診科轉(zhuǎn)運至介入診療室途中轉(zhuǎn)運風(fēng)險增加。故經(jīng)救治小組反復(fù)演練，認(rèn)為在介入診療室同步行ECMO安置及PCI術(shù)具備可行性。因此，將介入診療室的血管造影手術(shù)間作為ECMO安置專用室，并在介入診療室常規(guī)放置一臺ECMO機器備用。

（3）建立多學(xué)科協(xié)作機制。 由流程再造管理團隊牽頭，成立AMI-CS多學(xué)科救治小組，共2支，每支核心成員有10名，任命組長、副組長各1名，24 h待命，每周輪換。小組所有成員均具備gt;10 a工作經(jīng)驗、本科及以上學(xué)歷。多學(xué)科救治小組成員、資質(zhì)及崗位職責(zé)見表3。

（4）加強培訓(xùn)。第一，管理團隊開展120急救醫(yī)師氣管插管等操作的資質(zhì)認(rèn)定工作。由120急救醫(yī)師提出申請，醫(yī)務(wù)部安排其進行為期3個月的臨床輪轉(zhuǎn)（心內(nèi)科一個月、ICU兩個月），重點掌握氣管插管、中心靜脈置管操作以及急性心肌梗死患者處置流程。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由醫(yī)務(wù)部組織人員對120急救醫(yī)師進行考核，考核合格者授權(quán)其氣管插管及中心靜脈置管資質(zhì)。第二，根據(jù)再造后救治流程（圖2），對救治小組成員進行崗位職責(zé)及救治專科知識和技能培訓(xùn)。第三，組織小組成員針對再造后救治流程進行演練。第四，結(jié)合介入診療室實際布局、手術(shù)需要等情況，合理安排人員站位，形成ECMO+PCI術(shù)最優(yōu)配合站位圖（圖3），并反復(fù)演練操作要點。

（5）建立多部門協(xié)同監(jiān)管機制。救治小組梳理再造后救治流程，明確小組成員崗位職責(zé)，提交管理團隊，由管理團隊組織醫(yī)院質(zhì)量安全委員會審核后執(zhí)行。醫(yī)務(wù)部與績效管理辦公室協(xié)同制訂救治小組績效考核方案。救治小組每年年初制訂培訓(xùn)計劃，提交醫(yī)務(wù)部、護理部審核，每月按計劃對小組成員進行培訓(xùn)及考核，并將考核結(jié)果與績效掛鉤。質(zhì)控小組將120急救醫(yī)師中心靜脈首次穿刺成功率、氣管插管耗時、ECMO安置各環(huán)節(jié)用時等納入考核，每月匯總數(shù)據(jù)，并及時匯報，將存在問題明確至科室，限時整改，并由醫(yī)務(wù)部追蹤整改效果。信息科監(jiān)測移動PDA使用流暢性、時間收集完整性，不斷完善PDA功能。

1.3統(tǒng)計分析方法

使用Epidata 3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性數(shù)據(jù)采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

流程再造后，F(xiàn)MC-首份心電圖時間雖有縮短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)MC-多學(xué)科遠程會診時間、FMC-PCI知情同意時間、FMC-ECMO知情同意時間、FMC-介入診療室開放時間、FMC-ECMO安置完成時間、FMC-To-B時間均有所縮短，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

3討論

針對急性心肌梗死患者救治流程，楊琴［13］通過優(yōu)化介入診療室護理流程，縮短了患者導(dǎo)管室激活時間、入院至球囊擴張時間（D-to-B）。而張麗萍等［14］將流程優(yōu)化關(guān)注點由D to B延伸至FMC-To-B，但患者僅為急性ST段抬高型心肌梗死患者，救治團隊主要為急診和介入團隊。對于AMI-CS患者ECMO機器的運用，對于ECMO團隊加入后的流程設(shè)置、多學(xué)科協(xié)作，上述研究均未提及。因此，在面對病情更危重、死亡率更高的AMI-CS患者時，如何在FMC后，快速啟動ECMO支持，加強多學(xué)科協(xié)作，同時盡量縮短FMC-To-B時間，具有必要性和迫切性。

本研究中，AMI-CS患者救治流程始于FMC，止于介入醫(yī)師開通IRA，管理團隊將再造前救治流程分為3個主體環(huán)節(jié)（院前急救、急診救治、介入治療）、4項耗時操作（知情同意、中心靜脈置管、氣管插管、ECMO安置）、3種延誤時間情況（ICU醫(yī)師到達延誤、心臟超聲檢查延誤、介入診療室開放延誤）。3個主體環(huán)節(jié)中，120院前急救轉(zhuǎn)運非增值時間占比最高，但屬于無法壓縮的“必要時間”，而急診科非增值時間占比僅次于院前急救轉(zhuǎn)運，操作最多，環(huán)節(jié)冗雜，是可以優(yōu)化的主要環(huán)節(jié)，故考慮對急診科救治環(huán)節(jié)進行改進，將在急診科進行的3項耗時操作前移。3種延誤時間情況直指同一原因：啟動過遲。對此，一方面，流程再造過程中重點關(guān)注“FMC-診斷-知情同意-啟動程序”環(huán)節(jié)，借助移動PDA，實現(xiàn)早診斷、早談話、早啟動。從結(jié)果來看，流程再造后FMC-多學(xué)科遠程會診時間、FMC-PCI知情同意時間、FMC-ECMO知情同意時間均較流程再造前大幅度縮短（P＜0.001），避免了不必要的醫(yī)源性延誤。另一方面，多學(xué)科救治小組探討“ECMO安置模塊”與“介入診療模塊”是否具有由“串聯(lián)”改為“并聯(lián)”的可能性［15］，即患者抵達醫(yī)院后直接繞開急診科進入介入診療室，在介入診療室同步行ECMO安置及PCI術(shù)。這是本研究流程再造的難點，也是優(yōu)勢。考慮到流程再造前患者攜帶ECMO由急診科轉(zhuǎn)運至介入診療室風(fēng)險較高、耗時較長的缺點，以及ECMO安置與PCI術(shù)入路、手術(shù)站位并不沖突的優(yōu)勢，在傳統(tǒng)胸痛中心急救流程基礎(chǔ)上加入了ECMO團隊，并將ECMO團隊及介入團隊重新調(diào)整為循環(huán)組、介入組、ECMO組、機動組，同時合理安排站位，明確各組職責(zé)，經(jīng)反復(fù)討論、演練，決定在介入診療室同步行ECMO安置和PCI術(shù)。雖然因空間限制，ECMO安置時間略有延長，但最終患者FMC-To-B時間大幅度縮短（P＜0.001）。此外，本研究汲取戴明環(huán)［16］（即PDCA［17］/PDSA循環(huán)）及哈默-流程再造理論的經(jīng)驗，關(guān)注流程再造的同時也注重質(zhì)量把控［18］。通過多學(xué)科協(xié)作、救治小組培訓(xùn)、多部門協(xié)同監(jiān)管，提高了資源配置水平，暢通了各部門之間的協(xié)作，提升了小組急危重癥救治能力，最終達到縮短患者血流開通時間的目的。

但再造后流程在運行過程中仍存在問題，如個別院前急救人員對于流程的整體認(rèn)識不足，有抵觸情緒，依從性差，后續(xù)會進一步加強溝通與培訓(xùn)。

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通信作者：

閆春林：聊城市第二人民醫(yī)院護理部主管護師

E-mail：623249786@qq.com

收稿日期：2024-01-22

修回日期：2024-06-02

責(zé)任編輯：任紅霞