【摘要】隨著醫(yī)保政策改革和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，國家鼓勵部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)的特殊治療向門診轉(zhuǎn)移。某院打破門診與住院資源壁壘，探索出區(qū)別于傳統(tǒng)門診與住院診療服務(wù)模式的新型門診診療服務(wù)模式，總結(jié)這一模式中的業(yè)務(wù)范圍、運行模式、收治流程、管理機(jī)制和信息化建設(shè)，并分析醫(yī)院內(nèi)涵結(jié)構(gòu)、患者就醫(yī)時間與經(jīng)濟(jì)成本的變化。

【關(guān)鍵詞】門診；診療服務(wù)；資源配置；醫(yī)保支付

中圖分類號：R197.323" "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

Construction and Practice of New Outpatient Diagnosis and Treatment Service Mode/SU Yu，LI Gang，YAO Gang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：06-09

AbstractWith the optimization of medical insurance policy and the advancement of medical technology， the state encourages the transfer of some special treatments suitable for outpatient clinics， which are more economical than hospitalization， to outpatient clinics. A hospital breaked down the barriers between outpatient and inpatient services， explores a new outpatient diagnosis and treatment service mode that is different from the traditional outpatient and inpatient service mode， and summarized the business scope， operation mode， admission process， management mechanism and information construction，and analyzed the changes of hospital connotation structure， patient treatment time and economic cost.

Key wordsOutpatient; Diagnosis and Treatment Service; Resource Allocation; Medical Insurance Payment

First-author's addressTongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，Hubei，430030， China

1研究背景

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)保政策的優(yōu)化［1］，日間醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)模式在我國快速發(fā)展［2］，國家和行業(yè)也逐步建立了規(guī)范化管理體系［3］。在傳統(tǒng)門診與住院診療服務(wù)中，二者醫(yī)保報銷制度差異較大［1］，這導(dǎo)致近年來我國住院率快速上升。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及門診醫(yī)保政策改革的深化［2］，門診開展治療和手術(shù)服務(wù)逐步成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)內(nèi)容之一。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》［3］指出，鼓勵部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療向門診轉(zhuǎn)移，以提高醫(yī)保使用效率，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，門診診療服務(wù)特點易導(dǎo)致患者術(shù)前評估、治療及術(shù)后管理缺乏連續(xù)性，醫(yī)療質(zhì)量與安全風(fēng)險較住院診療相對較高等問題［4］。而在住院診療服務(wù)中，醫(yī)保支付方式強(qiáng)化了醫(yī)院對于病例組合指數(shù)（Case Mixed Index，CMI）等指標(biāo)的關(guān)注，在一定程度上弱化了日間醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)模式的開展［5-6］。如何結(jié)合并充分發(fā)揮二者的優(yōu)勢，是構(gòu)建新型門診診療服務(wù)模式的關(guān)鍵。在此背景下，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院打破門診與住院資源壁壘，探索出區(qū)別于傳統(tǒng)門診與住院診療服務(wù)模式的新型門診診療服務(wù)模式，將既往需收治住院的部分診療技術(shù)難度和醫(yī)療安全風(fēng)險相對較低的患者轉(zhuǎn)移至門診診療，患者在享受住院診療服務(wù)的同時，實現(xiàn)了門診結(jié)算，降低了時間與經(jīng)濟(jì)成本，優(yōu)化了醫(yī)院內(nèi)涵結(jié)構(gòu)，從而助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

2模式構(gòu)建

本研究以業(yè)務(wù)內(nèi)涵為核心，通過資源配置、流程再造等，促進(jìn)門診與住院資源流動共享，在保障就醫(yī)連續(xù)性和醫(yī)療安全的前提下，降低患者就醫(yī)成本，促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤歪t(yī)療資源的高效利用。新型門診診療服務(wù)模式框架見圖1。

2.1基礎(chǔ)資源準(zhǔn)備

2.1.1 明確業(yè)務(wù)范圍" "新型門診診療服務(wù)的目的是，在保證醫(yī)療安全的前提下，提升醫(yī)療資源使用效率，改善患者就醫(yī)體驗。因此，以診療技術(shù)難度和醫(yī)療安全風(fēng)險相對較低的治療項目為主要服務(wù)內(nèi)容。在此原則下，該院基于各科室申請的收治病種和操作目錄，并考慮醫(yī)保支付政策等因素，最終將短程放化療、靶向治療、免疫生物治療、需短暫留觀的檢查及治療、400余項門診手術(shù)及操作等納入業(yè)務(wù)范圍。

2.1.2 建立運行模式" " 為保障醫(yī)療資源有效利用，該院運用現(xiàn)有門診及住院場所，選擇獨立區(qū)域或適當(dāng)改造原有場景，探索建立了專科和集中兩種運行模式，實現(xiàn)在不同場景下收治門診患者。

?？七\行模式指各科室利用現(xiàn)有門診或病房資源，相對集中設(shè)置診療區(qū)域，由醫(yī)院集體管理，各科室自主運行，且各科室由專門的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊為患者提供治療與照護(hù)服務(wù)，使門診患者享受到與住院患者相同的就醫(yī)服務(wù)。?？七\行模式以開展手術(shù)及操作治療的患者為主，多在各?？葡鄬Κ毩⒌牟^(qū)或區(qū)域收治。

集中運行模式指建立獨立的門診診療中心，中心配備診室、輸液座椅、留觀病床、護(hù)理單元等診療資源，獨立成科，并組建專門的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，接受全院各科室預(yù)約。集中運行模式以化療、需短暫留觀的檢查及治療患者為主，采取白天門診治療、夜間居家休息的模式［7］。

2.1.3 梳理收治流程" "新型門診診療服務(wù)模式的規(guī)?；_展有賴于對現(xiàn)有收治流程的重構(gòu)，這是模式構(gòu)建的重要環(huán)節(jié)。各科室醫(yī)生在門診接診后，首先評估患者是否應(yīng)納入新型門診診療服務(wù)以及需采取的運行模式，然后根據(jù)不同模式引導(dǎo)患者前往相應(yīng)診療區(qū)域。為標(biāo)記此類患者，并盡量減少流程改造增加的醫(yī)患學(xué)習(xí)成本，該院分別參考傳統(tǒng)的門診與住院就診流程設(shè)計了新型門診診療服務(wù)流程（圖2）。

集中運行模式中，門診醫(yī)生開具零費用的“門診治療單”對患者進(jìn)行標(biāo)記，患者至門診藥房自行領(lǐng)取藥品后，持相應(yīng)醫(yī)囑和治療單于門診診療中心進(jìn)行預(yù)約和診療，整體流程與普通門診患者相近。

?？七\行模式中，門診醫(yī)生開具“門診診療引導(dǎo)單”，并為患者預(yù)約收治時間，引導(dǎo)單中明確展示收治科室、地點、護(hù)理單元、聯(lián)系方式等，患者持該引導(dǎo)單繳納費用后至?？崎T診或病房接受治療。?？谱o(hù)士將患者收入“門診診療護(hù)士站”指定診位中，醫(yī)生登錄“門診診療醫(yī)生站”開具醫(yī)囑，書寫電子病歷及下一階段治療計劃。診療期間，門診患者不收取床位費、護(hù)理費等費用，結(jié)束診療后患者辦理門診結(jié)算。

2.2工作保障

2.2.1 建立備案審批制度" "為保障新型門診診療服務(wù)模式規(guī)范化開展，建立了備案審批制度。審批內(nèi)容主要包括擬開展項目的適應(yīng)證與禁忌證、采用的運行模式、業(yè)務(wù)范圍和收治流程，管理部門對醫(yī)療安全風(fēng)險、服務(wù)運行流程等因素進(jìn)行評估，審批合格后方可開展相關(guān)業(yè)務(wù)，并開通醫(yī)護(hù)工作站。

2.2.2 制訂質(zhì)控措施 目前，全國開展此類服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，行業(yè)內(nèi)尚無統(tǒng)一的電子病歷書寫模板［8］。該院參考傳統(tǒng)門診電子病歷，建立了新型門診診療服務(wù)知情同意書、門診手術(shù)及操作記錄等專屬模板。一方面，為降低新型門診診療服務(wù)患者在結(jié)算和退出后產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛風(fēng)險，該院制訂了知情同意書，告知患者此類服務(wù)屬于門診診療范圍，若病情發(fā)生變化需進(jìn)一步留院治療時，將結(jié)束此種服務(wù)另行治療。另一方面，針對門診手術(shù)及操作治療，制訂了專屬模板，并要求于患者完成診療后在規(guī)定時間內(nèi)歸檔至病案科管理。

2.2.3 建立激勵與監(jiān)督機(jī)制 在開展新型門診診療服務(wù)模式初期，醫(yī)生因?qū)冃Х峙浞桨复嬉?，仍以收治住院患者為主。為保障績效合理分配，該院以?？茷閱挝患?xì)化門診核算單元（如將內(nèi)科門診拆分為呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科），將全院20余個核算單元增加至60余個，門診收治的患者無論采取集中或?qū)？颇姆N運行模式，產(chǎn)生的績效均會歸集到相應(yīng)?？?，以鼓勵各?？评矛F(xiàn)有資源積極收治門診患者［9］。同時，建立負(fù)向監(jiān)督機(jī)制，在醫(yī)院層面成立CMI專項行動工作組，在?？茖用嬖u價CMI值貢獻(xiàn)率，并在醫(yī)療組層面對于極低權(quán)重組進(jìn)行績效扣罰，以改變部分低權(quán)重病種收治方式，為提升疑難危重癥診療能力釋放空間［10］ 。

2.3信息化建設(shè)

為提升診療效率，將分散的門診患者進(jìn)行有序管理，一方面，該院自主研發(fā)新型門診診療工作站，其配置模式與住院工作站類似，各專科配置一個醫(yī)生站，每個診區(qū)配置相應(yīng)的護(hù)士站。新型門診診療工作站具有以下優(yōu)點：第一，可將每位患者的信息、狀態(tài)展示于系統(tǒng)中，以便護(hù)士及時追蹤患者的狀態(tài)；第二，開具的藥品可由患者自行領(lǐng)取或由科室集體領(lǐng)取；第三，檢查檢驗醫(yī)囑可由科室統(tǒng)一預(yù)約后直接執(zhí)行，縮短患者治療前等候時間；第四，治療期間產(chǎn)生的所有費用可于診療周期完成后統(tǒng)一結(jié)算。另一方面，建立了追蹤隨訪制度。基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的圖文與視頻問診等功能，醫(yī)生可于下一診療周期前，在線上提前為患者開具常規(guī)復(fù)查項目醫(yī)囑，患者執(zhí)行后，醫(yī)生再為符合收治條件的患者開具電子入院證，真正實現(xiàn)了線上與線下的有效銜接。

3實施效果

3.1服務(wù)覆蓋面擴(kuò)大

從2022年4月15日開始，該院共有48個?？崎_展新型門診診療服務(wù)模式，2023年全年累計服務(wù)患者7.05萬人次。其中，服務(wù)量排名前3位的腫瘤科、婦科腫瘤科、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科分別累計服務(wù)患者2.70萬人次、0.58萬人次、0.51萬人次。在服務(wù)患者構(gòu)成中，化療患者占86.74%，門診手術(shù)患者占11.89%，放療患者占1.37%。

3.2內(nèi)涵結(jié)構(gòu)優(yōu)化

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指標(biāo)整體向好。2023年，全院CMI值從省標(biāo)1.50提升至1.88，住院手術(shù)占比從2022年的37.02%提升至44.58%，四級手術(shù)占比從2022年的33.63%提升至36.15%，平均住院日與床位使用率分別同比下降0.34%、0.25%，醫(yī)療服務(wù)收入占比同比提升1.83%，藥耗收入占比同比下降3.43%，門診收入占比同比提升13.83%。

3.3時間與經(jīng)濟(jì)成本降低

本研究以診斷明確、不同收治方式中治療方案基本一致為病例選取標(biāo)準(zhǔn)。將診斷為扁桃體肥大伴有腺樣體肥大/腺樣體肥大（J35.300/J35.200）、結(jié)腸惡性腫瘤（C18.900）和直腸惡性腫瘤（C20.x00）的患者作為研究對象，比較2023年1月-6月接受新型門診診療服務(wù)模式的患者較2022年同期住院患者的醫(yī)療費用和平均住院日。

結(jié)果顯示，3個病種中，新型門診診療服務(wù)模式患者的醫(yī)療費用低于普通住院患者，平均住院日短于普通住院患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。這提示，新型門診診療服務(wù)模式對于降低患者醫(yī)療費用支出和縮短患者住院天數(shù)具有顯著效果。見表1。

4討論與建議

4.1創(chuàng)新模式，實現(xiàn)多方互惠

新型門診診療服務(wù)模式可使患者、醫(yī)院、醫(yī)保和社會等多方獲益。在患者層面，由于門診效率更高且不收取床位費和護(hù)理費，多數(shù)患者愿意選擇新型門診診療服務(wù)模式，其在享受住院服務(wù)體驗的同時縮短了診療時間，降低了經(jīng)濟(jì)成本，改善了就醫(yī)感受。在醫(yī)院層面，可將更多的住院資源釋放給急危重癥患者，提升了住院診療效率，優(yōu)化了內(nèi)涵結(jié)構(gòu)。在醫(yī)保層面，患者經(jīng)濟(jì)成本的降低能夠在一定程度上節(jié)約醫(yī)?；鸬闹С?。在社會層面，因彌補了門診碎片化服務(wù)、住院等床等缺陷，可在一定程度上緩解醫(yī)療資源的供需矛盾，并促進(jìn)醫(yī)療資源的再分配。

4.2轉(zhuǎn)變觀念，動態(tài)優(yōu)化資源配置

開展新型門診診療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，醫(yī)院管理層及臨床科室需突破理念，接受并推動醫(yī)療資源再分配和服務(wù)模式改變。在頂層設(shè)計層面，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、機(jī)構(gòu)專業(yè)發(fā)展、病源結(jié)構(gòu)等情況靈活分配資源，構(gòu)建服務(wù)體系；在資源準(zhǔn)備層面，在建立初期，可利用現(xiàn)有門診或住院場所，兼顧門診與住院診療服務(wù)特點，選擇獨立區(qū)域或適當(dāng)改造原有場景，便于落地實施，而在運行成熟期，可探索建立獨立的門診診療區(qū)域或病區(qū)，組建專職管理與醫(yī)療團(tuán)隊，形成規(guī)模效應(yīng)。

4.3建章立制，規(guī)范管理手段

保障醫(yī)療安全是規(guī)?；_展新型門診診療服務(wù)的前提。因此，首先應(yīng)明確業(yè)務(wù)范圍，并規(guī)范準(zhǔn)入條件、收治流程與醫(yī)療文書等內(nèi)容。其次，建立醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系，定期開展監(jiān)測、評價與考核，建立正向激勵與負(fù)向監(jiān)督機(jī)制，調(diào)整如床位使用率等指標(biāo)的考核權(quán)重。同時，與財務(wù)、醫(yī)保等部門協(xié)同建立收費項目、費用結(jié)算與績效分配方案，建立門診與住院同質(zhì)化的績效分配機(jī)制。最后，加大信息化建設(shè)力度，根據(jù)臨床需求等設(shè)計運行平臺，以促使服務(wù)模式在規(guī)范化管理框架內(nèi)安全、平穩(wěn)、高效運行［11-12］。

4.4適時調(diào)整，完善行業(yè)管理政策

第一，雖然本研究的服務(wù)模式與國家層面定義的日間醫(yī)療服務(wù)形式類似，但日間醫(yī)療服務(wù)對象僅為住院患者［6］。隨著門診服務(wù)內(nèi)涵日益豐富，未來是否需擴(kuò)大日間醫(yī)療服務(wù)對象與涵蓋范圍還有待研究。第二，在醫(yī)保政策方面，當(dāng)前門診患者報銷比例、最低起付線等相較于住院患者差距仍較大，收治模式的改變將影響患者的醫(yī)保支付比例，因此新型門診診療服務(wù)模式下收治的患者也以門診報銷比例較高的慢特病患者為主，未來實施以項目付費為主的門診醫(yī)保支付方式［13］，建立以疾病治療為中心的醫(yī)保政策導(dǎo)向，將會更好地推動門診與住院資源合理流動［14］。第三，在價格政策方面，基于目前物價政策，新型門診診療服務(wù)中部分支出沒有設(shè)計收費項目，探索構(gòu)建符合此類服務(wù)特點的價格體系，可充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，從而形成服務(wù)規(guī)模。

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通信作者：

李剛：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院門診部主任

E-mail：ligang@tjh.tjmu.edu.cn

收稿日期：2024-02-18

修回日期：2024-05-09

責(zé)任編輯：任紅霞