摘要 冠心病對病人生命安全和生活質量的威脅較大，故應通過早期篩查積極控制病情進展，而手診可作為冠心病簡單辨識的方法。眾多臨床研究發(fā)現(xiàn)手部大魚際青筋可簡單辨識冠心病血瘀證，但其形成機理仍不清晰?；凇鹅`樞·經水》的“手心主”學說認為手的特征變化可以反映心臟病變，其是冠心病血瘀證大魚際青筋形成的理論依據(jù)。此外，血行不暢、血液停積被認為是冠心病血瘀證及大魚際青筋形成的可能機理。本研究通過分析“手心主”學說的理論內涵，探討冠心病血瘀證大魚際青筋的形成機制，以期為進一步的機制研究提供研究思路和方向。

關鍵詞 “手心主”學說；冠心??；血瘀證；大魚際青筋；形成機制

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.21.031

基金項目 中國中醫(yī)科學院科技創(chuàng)新工程（No.CI2021A00105）；中國中醫(yī)科學院第十五批自主選題（No.Z0814）

作者單位 1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院（北京 100053）；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所（北京 100700）

通訊作者 韓學杰，E-mail：xuejiehan@126.com

引用信息 張晗，尹彤，王麗穎，等.基于“手心主”學說探討冠心病血瘀證大魚際青筋的形成機制［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（21）：4014-4017.

冠心病對病人生命安全和生活質量的威脅較大，發(fā)病率呈明顯上升趨勢^［1］。根據(jù)國家心血管病中心最新發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報告2020概要》^［2］，中國冠心病現(xiàn)患人數(shù)已達1 139萬人。冠心病的早期篩查和盡早干預是控制病情進展、保障病人生命安全、改善預后的重要環(huán)節(jié)。目前，臨床篩查冠心病多采用冠狀動脈造影、冠狀動脈CT等，有檢查方法復雜、費用較昂貴、有一定創(chuàng)傷等缺點^［3］，故目前臨床缺乏更加簡單易行的辨識冠心病的方法。手診有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)勢，有望為冠心病預警、健康評估提供評價指標。

基于《靈樞·經水》的“手心主”學說，認為外在手部特征的變化可以反映內部心臟的病變。手通過手厥陰心包經和手三陽脈與心包絡相聯(lián)系，心包絡又包括心的外膜以及心外的絡脈而與心臟相維系，故可通過觀察手部特征達到簡單辨識冠心病的目的。韓學杰主任醫(yī)師及其他研究人員的前期研究均提示手部大魚際青筋與冠心病血瘀證具有相關性，但其形成的發(fā)病機理仍不清晰。因此，本研究基于“手心主”學說的學術觀點，探討分析冠心病血瘀證大魚際青筋形成的可能機理，以期為進一步的機制研究提供研究思路和方向。

1 厘清手診在中醫(yī)診斷中的作用和現(xiàn)狀

望診居四診之首，在疾病診斷中具有易辨識、易測量、客觀性相對較強的優(yōu)勢，幾千年來在中醫(yī)學中發(fā)揮了重要作用^［4］。手診作為中醫(yī)望診的一部分，早在《黃帝內經》中就有記載，如《靈樞·經脈》云：“胃中寒，手魚之絡多青矣；胃中有熱，魚際絡赤；其暴黑者，留久痹也。其有赤有黑有青者，寒熱氣也。其青短者，少氣也”，胃的寒熱或久病均可在手部顯示出不同的特征，說明了利用手部特征可以輔助診斷疾病^［5］。近現(xiàn)代生物全息理論的提出，為手診提供了理論支撐，亦使“司外揣內”成為現(xiàn)實；其認為機體的任一獨立部分可包含著整體的全像信息，當某一部位或器官出現(xiàn)病變時，便會在相應部位上出現(xiàn)異常反應，因此可用來診斷與預測疾病^［6］。隨著科技的發(fā)展，中醫(yī)手診辨證的客觀化、現(xiàn)代化證據(jù)越來越多，如基于手部特征的融合識別和算法研究^［7-8］，使中醫(yī)手診辨證從傳統(tǒng)的中醫(yī)“定性”診斷資料向客觀化“定量”指標轉變，拓展了中醫(yī)的診斷研究和臨床應用。然而，這些研究仍存在諸如過度依賴儀器、手部望診客觀化的研究內容尚不完善、量化指標和量化標準缺乏等問題。

2 明晰“手心主”學說的理論內涵

“手心主”學說提示外在手部特征變化可以反映內部心臟的病變。手通過手厥陰心包經和手三陽脈與心包絡相聯(lián)系，心包絡又包括心的外膜以及心外的絡脈而與心臟相維系，故手部特征可反映心臟病變，手診可作為簡單辨識冠心病的方法。

2.1 手部通過經絡與心包絡相聯(lián)系

手部有手三陽經與手三陰經六條經脈循行貫穿，且手部有86個經穴和224個奇穴，集中了與體內所有器官有關系的穴位?！笆中闹鳌弊钤缫娪凇饵S帝內經》，《靈樞·經水》中將手厥陰心包經稱作“手心主”，其起于胸中，止于手指，出屬心包絡。陳修遠《醫(yī)學實在易·手心主說》云：“心乃五臟六腑之大主，其包絡為君主之外衛(wèi)，相火代君主而行事也，所以亦有主名。何以系之以手？蓋以手厥陰之脈出屬心包，手三陽之脈散絡心包，是手與心主合”，陳修遠沿用了《黃帝內經》中所言之“心主”為“心包絡”的思想，繼而又闡發(fā)了“手與心主合”思路，“合”即聯(lián)系、相關之義，此指心包絡通過手厥陰之脈與手相維系，且手三陽脈均從手出發(fā)而散絡于心包，亦為心包絡與手之聯(lián)系。近年來大量臨床和動物實驗也充分證實了手厥陰心包經穴位對心肌缺血具有明顯的治療作用^［9］。

2.2 心包絡包括心之外膜和心外的絡脈

對于心包絡與心臟的關系，各醫(yī)家的認識眾說紛紜，但普遍認為中醫(yī)理論強調的是二者在功能上的聯(lián)系?！饵S帝內經》云：“心包絡為心的外衛(wèi)，代心受邪并代心行令”；孫思邈《備急千金要方》云：“手心主之脈，起于胸中，出屬心包”；王清任《醫(yī)林改錯》云：“其論心包絡，細筋如絲，與心肺相連者，心包絡也”。劉峰等^［10］提出了將“心包”定為專有名詞，在《內經》中，多強調心包的功能，而并未描述其形態(tài)，其提示心包代表了心臟可直接影響的一系列功能。

近代醫(yī)家認為在西醫(yī)解剖學上中醫(yī)心包絡包括心的外膜和心外的絡脈。心包絡從字面上看指的是包心的絡脈，絡脈就是指包裹在心臟表面的網狀血管。李麗霞等^［11］提出了心包絡是冠狀動脈的假說，其認為心包絡中的“絡”指的是血絡、脈絡，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的血管，推而論之，心包絡可理解為冠狀動脈。宋知行^［12］提出心包絡應包括心的外膜，以及包裹在心外的絡脈，二者合稱為心包絡，可簡稱心包。鄒婷婷等^［13］認為心包與心包絡是同一概念，均為心的外圍組織，其應包括心外絡脈，均具有保護心臟的作用。近幾年西醫(yī)關注冠狀動脈微循環(huán)障礙^［14］和心外膜脂肪組織^［15］，此均與中醫(yī)心包絡的概念類似，相關研究發(fā)現(xiàn)二者均可影響心臟功能，是造成心肌缺血的重要危險因素。

2.3 手診可作為簡單辨識冠心病的方法，大魚際是較好的觀察部位

手診可作為簡單辨識冠心病的方法。手為四末，是氣血輸注、陰陽交匯、表里溝通、經脈聚集、五輸分布的重要部位，需靠經脈的流暢、氣血的充盈，才能強勁有力。早在《黃帝內經》中即有手診的相關記載，手部通過經絡與心包絡相聯(lián)系，心臟的營養(yǎng)供給亦通過微循環(huán)依賴心包絡以供養(yǎng)，手與心臟聯(lián)系密切。“手心主”學說是中醫(yī)基礎理論中“司外揣內”的體現(xiàn)，心臟等內部臟器的異?？梢燥@現(xiàn)在外在手部特征上，如《丹溪心法》云：“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者形諸外”。

大魚際是手診較好的觀察部位。首先，張穎清教授提出的生物全息論，提示人的手掌可為整個人體的縮影，貯存著人體全部的生物信息，并且提出了大魚際是心臟區(qū)域^［16］。其次，在中醫(yī)基礎理論中，心有主血脈的生理功能，心氣推動血液在脈管中運行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。在西醫(yī)解剖與組織學中，手掌側皮膚移動性最差，變化小；而且手掌部皮膚有較厚的透明層，可更直觀地觀察顏色狀態(tài)；手掌皮膚無汗毛、色素含量少，容易觀察；手部橈側皮膚與外界接觸多，經常受到摩擦擠壓，血管較細，皮下組織少，而尺側靜脈較橈側淺靜脈更為粗大，更利于靜脈回流；手掌敏感度高，皮膚下血液循環(huán)豐富、神經網絡密布^［17］。最后，手部望診不受化妝、飲食、隱私等因素影響，更為方便易行。綜上所述，“手心主”學說，是基于經絡學說與中醫(yī)基礎理論將手與心臟相關聯(lián)的高度概括。通過手診簡單辨識冠心病具有較充足的理論依據(jù)。

3 臨床研究提示大魚際青筋與冠心病血瘀證具有相關性

手診在冠心病臨床診斷中多有應用，相關臨床實踐均已提示手部大魚際青筋可反應冠狀動脈病變，與冠心病血瘀證具有相關性。韓學杰主任醫(yī)師致力于手診的相關研究，前期提出了大魚際三維望診法和三焦縱向定位法，在食指與中指指縫間向腕橫紋做垂直線，靠近拇指方向的區(qū)域定為上焦，對應心肺^［18-20］。此外，韓學杰主任醫(yī)師基于臨床觀察，發(fā)現(xiàn)大魚際尤拇指根部出現(xiàn)血管，多提示冠心病，故進而做了大量臨床研究，均提示手部大魚際青筋出現(xiàn)血管與冠心病血瘀證高度相關：如大魚際青筋者冠狀動脈狹窄多為76%～100%，且左前降支病變概率高于其他三支冠狀動脈；冠心病病人大魚際青筋與多支病變相關，且大魚際青筋在區(qū)分冠狀動脈非梗阻性狹窄與冠心病時比耳褶征更具有優(yōu)勢^［21-22］。

其他眾多醫(yī)家也進行了相關臨床研究：劉劍鋒等^［23］提出“氣色形態(tài)手診法”，將大魚際上2/3區(qū)域定義為心區(qū)，以拇指第一掌指橫紋中點與腕橫紋中點連線將心區(qū)分為左右兩邊，靠近拇指側為左心，靠近食指側為右心；大魚際拇指根部為冠狀動脈區(qū)。玄昌波^［24］結合了冠狀動脈微循環(huán)學說，研究并觀察測量了魚際絡脈的顏色、魚際絡脈占魚際比例、絡脈長度、絡脈粗細以及迂曲情況，結果得出冠狀動脈病變程度越重，魚際絡脈所占魚際比例越大、長度越長、直徑越粗、越迂曲的結論。李開武^［25］發(fā)現(xiàn)病人的大魚際拇指根部出現(xiàn)小血管，其表現(xiàn)為突出、瘀曲、發(fā)硬，可診斷為冠心病。趙睿霆^［26］提出手部臟腑反射區(qū)出現(xiàn)青色多代表循環(huán)不暢，如手掌色紅紫，同時大魚際色青紫暗，或有青筋凸顯，多見于冠心病病人。

4 辨明冠心病血瘀證的病因病機

冠心病在中醫(yī)歸屬于“胸痹”“真心痛”的范疇，血瘀證為其關鍵病機。施今墨曾言：“有心虛邪干而痛，有陽氣郁伏而痛……有痰濕阻抑而痛，最后皆導致血行不暢，不通則痛”^［27］，眾多病理因素均可導致血行不暢、血脈瘀阻而發(fā)病，故可知血瘀證為胸痹的核心病機，且貫穿疾病始終。寒凝、氣滯、痰濁等實邪或氣、血、陰、陽虧虛，均可影響血液運行，血行不暢則可瘀滯于胸中，從而發(fā)為冠心病血瘀證^［28］。如若陰寒之邪侵犯，寒性凝滯，則凝結阻滯氣血、血脈運行不暢，或寒性收引，若客于血脈，則心血凝滯、脈管攣縮；若情志失宜，肝失條達，氣機阻滯，不能正常推動血液，則血行瘀滯，心脈痹阻；若恣食肥甘，或飲食不節(jié)，則生痰飲，痰濁停滯，則阻滯氣機，妨礙血液運行；若年老體虛，或久病耗傷，則可致氣、血、陰、陽虧虛，氣不足則運血無力，血液虧虛則不能充養(yǎng)心脈，陰虛則津液虧耗、營血虛少，胸陽不振則失于溫煦心脈，以上均可使血行澀滯，停留為瘀，發(fā)為冠心病血瘀證。由上可知，冠心病血瘀證的致病因素眾多，發(fā)病機制繁雜，但其病機關鍵在于血行不暢、血液停積。

5 剖析冠心病血瘀證與大魚際青筋形成之間的可能機制

5.1 “手心主”學說為冠心病血瘀證大魚際青筋的形成提供理論基礎

目前，冠心病的發(fā)病率日益增加，其早期篩查是控制病情進展的重要環(huán)節(jié)。冠狀動脈造影或冠狀動脈CT可明確冠狀動脈病變，而中醫(yī)手診在冠心病辨識方面亦有簡便廉驗的優(yōu)勢?！笆中闹鳌睂W說是基于經絡學說和臟腑學說將手與心臟相關聯(lián)的高度概括，其理論核心是通過手部特征可反映心臟病變，此理論不僅強調了手診的重要性，還使通過手診辨識冠心病具有充足的理論依據(jù)。此外，“手心主”學說還為后來研究者進行更深層次的機制研究提供了奠基與研究方向，基于手部特征可反應心臟病變理論，可繼而進行相關機制研究，為通過觀察手部特征早期篩查冠心病提供科學依據(jù)，亦為冠心病預警和輔助診斷作出貢獻。

5.2 血行不暢、血液停積亦為大魚際青筋形成的可能機制

血行不暢、血液停積是冠心病血瘀證的病機關鍵，此亦為大魚際青筋形成的可能機理。冠心病血瘀證可由于寒凝、氣滯、痰濁等實邪或氣、血、陰、陽虧虛導致血行不暢而發(fā)病，反之，血瘀證亦會導致機體血行不暢、血液停積，而手掌大魚際為肢體末端，血液循環(huán)欠佳，再加之大魚際血管淺表、易于觀察，故若血液停積于大魚際，則可形成大魚際青筋且易被發(fā)現(xiàn)。大魚際青筋屬于中醫(yī)絡病范疇，冠心病的發(fā)病亦可認為是絡脈為病，同屬機體絡脈系統(tǒng)，故機體若因為各種致病因素而形成瘀血，則整個絡脈系統(tǒng)皆可有血瘀，阻于心脈則可發(fā)為冠心病血瘀證，阻于手掌大魚際則可表現(xiàn)為大魚際青筋形成。

5.3 靜脈回流受阻、靜脈淤血是西醫(yī)研究大魚際青筋形成的可能機制

現(xiàn)階段針對大魚際青筋的研究較少，其形成的可能機制更是缺乏。在西醫(yī)方面，大魚際青筋的形成可能與靜脈回流受阻、靜脈淤血、血管新生等因素有關。在局部解剖學，手掌的淺筋膜在魚際處較疏松，淺血管、淋巴結及正中神經掌支行于其內，橈動脈掌淺支行于手掌大魚際處為其主要的血液供應，故若出現(xiàn)靜脈回流受阻、靜脈淤血等情況易于在手掌大魚際處顯現(xiàn)^［29］。在生物組織學，若出現(xiàn)靜脈回流受阻、靜脈淤血，則淤血組織中小靜脈及毛細血管擴張，充滿紅細胞，有時紅細胞可被巨噬細胞吞噬，可表現(xiàn)為大魚際處顯現(xiàn)血管；若淤血持續(xù)時間較長，則淤血組織的實質細胞可發(fā)生萎縮、變性甚至壞死，間質結締組織可發(fā)生增生，可表現(xiàn)為大魚際處血管凸出皮膚^［30］。此外，當某一靜脈發(fā)生阻塞時，由于靜脈有豐富的吻合支，故其吻合支能及時擴張，可有代償性靜脈叢生成，起到助于局部血液回流的代償作用，此或許亦為大魚際青筋形成的可能機制^［31］。

6 小 結

手診作為中醫(yī)望診的一部分，早在《黃帝內經》中就有記載。利用手部信息診察疾病，既是中醫(yī)“象思維”的體現(xiàn)，也是中醫(yī)全息療法的重要體現(xiàn)。“手心主”學說提示外在手部特征的變化可以反映內部心臟的病變，其可為探討冠心病血瘀證大魚際青筋的形成提供理論依據(jù)?；凇笆中闹鳌睂W說和絡脈理論，認為血行不暢、血液停積是冠心病血瘀證的病機關鍵，亦為大魚際青筋形成的可能機制。但目前冠心病血瘀證大魚際青筋形成的相關機制仍在探索階段，其形成的具體機制仍不清晰，故研究冠心病血瘀證與大魚際青筋形成的機理是現(xiàn)階段需要突破的瓶頸問題。因此，應鼓勵各醫(yī)家積極開展進一步相關研究工作，以期明確冠心病血瘀證大魚際青筋形成的機理，并可為臨床簡單辨識和早期預警冠心病提供參考和借鑒。

參考文獻：

［1］MASSERA D，HU M，DELANEY J A，et al.Adverse cardiac mechanics and incident coronary heart disease in the Cardiovascular Health Study［J］.Heart，2022，108（7）：529-535.

［2］中國心血管健康與疾病報告編寫組.中國心血管健康與疾病報告2020概要［J］.中國循環(huán)雜志，2021，36（6）：521-545.

［3］AL-LAMEE R K，NOWBAR A N，F(xiàn)RANCIS D P.Percutaneous coronary intervention for stable coronary artery disease［J］.Heart，2019，105（1）：11-19.

［4］劉峰.中醫(yī)望診中全息理論的應用［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（16）：40-41.

［5］石雪芹，高雅，安宏，等.手診源流考［J］.中國醫(yī)藥導報，2021，18（23）：127-130.

［6］張穎清.生物全息律簡介［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1982（8）：45.

［7］李溫溫.手形與指節(jié)紋雙模態(tài)手部特征識別算法研究［D］.長春：吉林大學，2018.

［8］王黎黎.基于手部特征的圖像采集與識別系統(tǒng)研究［D］.沈陽：沈陽工業(yè)大學，2013.

［9］HONG X F，CHEN S T，LI H X.Investigation on the early evolution of \"heart dominating pericardium meridian of hand-jueyin\"［J］.Chinese Acupunctureamp;Moxibustion，2021，41（3）：349-353.

［10］劉峰，黃曉紅，龔小鋼，等.心主芻議［J］.醫(yī)學與哲學，2016，37（12）：84-86.

［11］李麗霞，杜翠云，劉洋.心包名實辨析——中醫(yī)臟象理論中的心包即冠狀動脈之假說［J］.醫(yī)藥產業(yè)資訊，2006（6）：111.

［12］宋知行.簡論心包［J］.云南中醫(yī)學院學報，1981（1）：26-28.

［13］鄒婷婷，諸毅暉，陳星宇，等.淺析心包代心受邪［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（20）：93-94.

［14］HAN J Y，LI Q，PAN C S，et al.Effects and mechanisms of QiShenYiQi pills and major ingredients on myocardial microcirculatory disturbance，cardiac injury and fibrosis induced by ischemia-reperfusion［J］.Pharmacological Research，2019，147：104386.

［15］FISSER C，COLLING S，DEBL K，et al.The impact of epicardial adipose tissue in patients with acute myocardial infarction［J］.Clinical Research in Cardiology，2021，110（10）：1637-1646.

［16］肖亮.張穎清與全息生物學［J］.師范教育，1993（10）：39.

［17］KIM B K，KWON H，IMANISHI N，et al.Anatomical study of cutaneous venous flow of the palm［J］.Annals of Plastic Surgery，2017，78（4）：448-454.

［18］韓學杰，郜亞茹，劉大勝，等.冠心病大魚際三維望診法的理論與機制探究［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2018，24（4）：441-442;456.

［19］李玉坤，劉大勝，任聰，等.大魚際三維望診法的臨床辨治［J］.中國中醫(yī)急癥，2020，29（2）：283-286.

［20］韓學杰，劉大勝，郜亞茹，等.中醫(yī)手診三維診斷法的理論淵源及臨床應用［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（9）：3935-3938.

［21］郜亞茹.基于冠脈CTA的冠心病患者大魚際表征與中醫(yī)證素的關聯(lián)性研究［D］.北京：中國中醫(yī)科學院，2020.

［22］于瀟.冠狀動脈粥樣硬化患者大拇指根部血管與手診、面診、耳診及其相關因素的臨床研究［D］.北京：中國中醫(yī)科學院，2017.

［23］劉劍鋒，周立峰，邱波.手特定部位氣色形態(tài)與腦動脈硬化癥關系的臨床研究［J］.山東中醫(yī)雜志，2009，28（1）：11-12.

［24］玄昌波.冠狀動脈造影與手掌魚際絡脈的相關性研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2015.

［25］李開武.望手診病一得［J］.吉林中醫(yī)藥，2007，27（10）：26.

［26］趙睿霆.“手診法”在中醫(yī)診斷學中的理論基礎及臨床應用研究［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學，2012.

［27］祝諶予.施今墨臨床經驗集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1-5.

［28］娜仁格日勒，張明雪，楊舒，等.冠心病血瘀證辨治述要［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2015，17（3）：87-89.

［29］崔慧先，李瑞錫.局部解剖學［M］.9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：1-5.

［30］SCHOINA M，LOUTRADIS C，MEMMOS E，et al.Nail capillary density during postocclusive reactive hyperemia and venous congestion is more impaired in diabetic compared to non-diabetic CKD patients［J］.Journal of Hypertension，2021，39（Supplement 1）：e328.

［31］ORREGO A.Ultrasound anatomy of dermal and subdermal venous plexus［J］.Journal of Vascular Surgery，2020，8（2）：317.

（收稿日期：2023-04-03）

（本文編輯 鄒麗）