摘要：病理穿刺活檢是胸部腫瘤早期診斷和治療的關(guān)鍵，經(jīng)皮穿刺活檢（PTNB）技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用。PTNB常見(jiàn)并發(fā)癥包括氣胸、空氣栓塞、出血等。為優(yōu)化傳統(tǒng)PTNB，開(kāi)發(fā)了一種新型肺部病灶經(jīng)皮穿刺診斷與消融技術(shù)，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生，增加了病理穿刺活檢的準(zhǔn)確性，同時(shí)可橋接靶病灶消融。該文詳細(xì)介紹了全麻肌松硬鏡低壓常頻開(kāi)放通氣條件下填塞輔助的肺部病灶經(jīng)皮穿刺診斷與消融技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及操作流程。

關(guān)鍵詞：活組織檢查，針吸；麻醉，全身；內(nèi)填塞；肌松弛；消融技術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R443，R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20240150

A new diagnosis and ablation technique of lung isolated percutaneous transthoracic needle biopsy

LIU Dan， WAN Nansheng， WANG Jie， LI Guangsheng， XIE Wei， TIAN Yu， FENG Jing△

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

△Corresponding Author E-mail： zyyhxkfj@126.com

Abstract： Pathological puncture biopsy is the key to early diagnosis and treatment of thoracic tumours， and percutaneous puncture biopsy （PTNB） technology has been widely used in clinical practice. Common complications of PTNB include pneumothorax， air embolism and pulmonary hemorrhage. In order to optimize traditional PTNB， our center has developed a new percutaneous puncture diagnosis and ablation technology for lung lesions， which greatly reduces the occurrence of complications， increases the accuracy of pathological biopsy. At the same time， it can bridge target lesion ablation. This article describes the standard operating procedure for diagnosis and ablation techniques of filling operation assisted percutaneous transthoracic needle biopsy under rigid endoscopy with regular frequency controlled ventilation during general anesthesia.

Key words： biopsy， needle; anesthesia， general; endotamponade; muscle relaxation; ablation techniques

目前，全球肺癌發(fā)病形勢(shì)日益嚴(yán)峻，病理穿刺活檢是肺癌早期診斷和治療的關(guān)鍵。經(jīng)皮穿刺活檢（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）技術(shù)是近年來(lái)診斷肺部疾病常用的一種介入微創(chuàng)診療技術(shù)，尤其在肺部惡性疾病的診斷中具有較高準(zhǔn)確性［1-2］。隨著影像檢查技術(shù)以及活檢穿刺耗材的更新發(fā)展，PTNB技術(shù)的臨床應(yīng)用更加廣泛［3］。然而，PTNB患者易產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥，其中氣胸、空氣栓塞、出血等是PTNB較為主要的并發(fā)癥。研究顯示，基礎(chǔ)肺部疾病、病變位置和大小、進(jìn)針路徑、穿透胸膜次數(shù)等是影響PTNB安全性及準(zhǔn)確性的重要因素［4-5］。Lee等［3］研究顯示，肺下葉病變也是PTNB診斷失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肺深部病灶也可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)出血雖通常具有自限性，但也有肺內(nèi)大出血導(dǎo)致死亡的案例［6］。肺內(nèi)出血也是PTNB診斷準(zhǔn)確率降低的重要因素［7］。為優(yōu)化傳統(tǒng)PTNB，筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了一種新型全麻肌松硬鏡低壓常頻開(kāi)放通氣條件下填塞輔助的肺部病灶經(jīng)皮穿刺診斷與消融技術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)將肺部病灶相對(duì)隔離起來(lái)，以減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。因此將該技術(shù)簡(jiǎn)稱(chēng)為“肺隔離穿刺消融術(shù)”，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 肺隔離穿刺消融術(shù)的具體操作過(guò)程

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）根據(jù)患者病情取平或半側(cè)臥位，以束縛帶固定，必要時(shí)加以頭枕、靠枕或墊肩，以保證患者全麻肌松后體位穩(wěn)定并避免傷害到頸椎。取頸部過(guò)伸位，加以頸托固定，以方便插入硬質(zhì)氣管鏡。（2）連接心電、血壓、血氧和經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)儀，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。（3）全身麻醉使患者肌肉松弛，在麻醉滿意后插入硬質(zhì)氣管鏡，接駁低壓常頻通氣，調(diào)整開(kāi)放式噴射通氣機(jī)前端壓力為0.1～0.2 MPa，噴射頻率30～40次/min，噴射吸呼比1∶1。操作過(guò)程中根據(jù)患者情況實(shí)時(shí)調(diào)整參數(shù)。（4）以高膨脹率封堵海綿完全封閉填塞病灶所在支氣管葉段以及操作所在葉段的開(kāi)口；一般填塞至亞段級(jí)別，即每一亞段分別填塞，盡量封堵得確切嚴(yán)密；必要時(shí)，以注射管向封堵海綿微量注水，高膨脹率封堵海綿遇水后進(jìn)一步膨脹壓塞，會(huì)使封堵更加確切嚴(yán)密；也可以用豬源纖維蛋白粘合劑填塞封堵，其優(yōu)勢(shì)在于，對(duì)于局部出血多的患者，手術(shù)結(jié)束后可將其留置而不必取出，經(jīng)一段時(shí)間可自行吸收或咳出。（5）將封堵球囊預(yù)置部署在病灶所在葉段開(kāi)口或附近，以便發(fā)生出血時(shí)隨時(shí)對(duì)未封堵或未封堵嚴(yán)密的出血葉段開(kāi)口進(jìn)一步加壓封堵。（6）在全身麻醉、肌肉松弛、硬鏡低壓常頻開(kāi)放通氣條件下，于封閉填塞輔助下，進(jìn)行肺部病灶的經(jīng)皮穿刺、消融。

1.2 操作過(guò)程 （1）胸部CT掃描，設(shè)定靶窗位，建議首次掃描層厚2～5 mm，以進(jìn)一步了解病灶具體情況。（2）在靶窗位附近垂直CT進(jìn)床方向橫向粘貼穿刺標(biāo)尺（第2次掃描）。進(jìn)行穿刺點(diǎn)體表定位，設(shè)定穿刺路徑，測(cè)量進(jìn)針角度以及進(jìn)針距離（即進(jìn)程）。穿刺點(diǎn)和穿刺路徑的選擇應(yīng)避開(kāi)骨骼、血管、氣管等重要部位，并盡量選擇最短進(jìn)程。（3）常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，以尖刀片在穿刺點(diǎn)處刺破皮膚。穿刺針（或消融針）針尖于胸壁軟組織內(nèi)走行，穿刺至壁層胸膜附近，在未進(jìn)入肺組織前，即尚未刺透壁層胸膜進(jìn)行CT掃描（第3次掃描）。（4）穿刺針（或消融針）針尖刺透壁層胸膜進(jìn)入肺組織即刻進(jìn)行CT掃描（第4次掃描）。（5）穿刺針（或消融針）穿刺并逐漸接近靶病灶過(guò)程中，反復(fù)進(jìn)針并調(diào)整（至少1～2次掃描，可作為第5、6次掃描）。（6）穿刺針針尖抵達(dá)靶病灶邊緣，或消融針抵達(dá)消融部位（病灶內(nèi)或與病灶平行貼近）。CT掃描確認(rèn)穿刺針（或消融針）與靶病灶的相對(duì)位置及與周?chē)匾M織、結(jié)構(gòu)的關(guān)系（第7次掃描）。（7）穿刺擊發(fā)1～2次后或消融針消融后即刻，CT掃描確認(rèn)是否出現(xiàn)較嚴(yán)重的即刻并發(fā)癥（第8次掃描）。（8）借助快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（rapid on site evaluation，ROSE）［8］確認(rèn)穿刺結(jié)果是否滿意，穿刺成功或消融針消融后，再次掃描全景，確認(rèn)是否有即刻并發(fā)癥及初步判斷療效（第9次掃描）。若出現(xiàn)大量胸腔積血或積液、氣胸等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，立即給予對(duì)癥治療。（9）確認(rèn)未發(fā)生即刻嚴(yán)重并發(fā)癥以后，拔除用于填塞的海綿，吸引清除可能存在的少量出血。拔除硬鏡，插入喉罩，轉(zhuǎn)入蘇醒過(guò)程?；驑蚪油瑐?cè)肺門(mén)淋巴結(jié)氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）引導(dǎo)的激光多點(diǎn)消融［9］。（10）對(duì)于需俯臥位，不方便插入硬質(zhì)氣管鏡的患者，可采用如下操作順序進(jìn)行手術(shù)：平臥位→全麻肌松→插入硬質(zhì)氣管鏡→封堵→拔硬質(zhì)氣管鏡→插管→預(yù)置封堵球囊→俯臥位→穿刺→ROSE→消融→轉(zhuǎn)回平臥位→拔插管→插硬鏡→取封堵→橋接喉罩→復(fù)蘇。

2 肺隔離穿刺消融術(shù)的優(yōu)勢(shì)

2.1 填塞輔助的優(yōu)勢(shì) （1）阻止低壓常頻噴射通氣的沖擊氣流進(jìn)入操作相關(guān)葉段，基本隔離了病灶所在葉段。由于被隔離葉段內(nèi)的氣體需要較長(zhǎng)時(shí)間方能吸收，故在操作中病灶所在葉段以及操作相關(guān)葉段與外界形成等壓力氣體環(huán)境，也無(wú)氣流的擾動(dòng)，理論上避免了氣胸與空氣栓塞的發(fā)生。（2）如操作相關(guān)葉段發(fā)生較大出血，高膨脹率封堵海綿接觸血液后會(huì)進(jìn)一步膨脹壓塞，減少甚至可完全阻止出血和血液進(jìn)入氣道腔內(nèi)，避免了咯血窒息這一致死性并發(fā)癥。（3）無(wú)沖擊氣流進(jìn)入病灶所在葉段，操作范圍內(nèi)無(wú)組織抖動(dòng)，CT影像清晰無(wú)偽影，形成“凍肺影像”，便于穿刺與消融操作。

2.2 全麻肌松聯(lián)合低壓常頻通氣的優(yōu)勢(shì) （1）患者能夠耐受長(zhǎng)時(shí)間操作且?guī)缀跆幱陟o止?fàn)顟B(tài)，無(wú)組織抖動(dòng)，CT影像穩(wěn)定。穿刺消融下肺病灶時(shí)，可通過(guò)控制通氣機(jī)來(lái)控制呼吸，方便精準(zhǔn)操作。（2）手術(shù)醫(yī)生可長(zhǎng)時(shí)間細(xì)致操作，調(diào)小CT掃描區(qū)域后，允許操作器械以毫米級(jí)調(diào)整，逐步接近病灶，可進(jìn)行精細(xì)的取材與消融。（3）穿刺與消融過(guò)程中，患者無(wú)緊張和疼痛感，減少了不良體驗(yàn)。醫(yī)生可以從容處理術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2.3 硬鏡低壓常頻開(kāi)放通氣的優(yōu)勢(shì) （1）經(jīng)硬鏡預(yù)置封堵球囊，進(jìn)一步減少了潛在的大咯血的風(fēng)險(xiǎn)。（2）經(jīng)硬鏡才能確切封堵填塞病灶所屬相應(yīng)葉段。（3）可根據(jù)CT影像調(diào)整低壓常頻開(kāi)放通氣的壓力，盡量獲得清晰穩(wěn)定的CT影像。（4）在全麻肌松條件下，肺內(nèi)病灶通過(guò)經(jīng)皮穿刺標(biāo)本ROSE確認(rèn)為惡性后，可同時(shí)給予經(jīng)皮消融術(shù)。消融術(shù)后，借助硬鏡通道，可同期橋接同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)的EBUS，引導(dǎo)激光多點(diǎn)消融［9］。這種同期同側(cè)引流淋巴結(jié)的消融清掃術(shù)可將肺內(nèi)惡性病灶和潛在的縱隔轉(zhuǎn)移病灶（同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)）同時(shí)滅活，達(dá)到更好的效果，甚至根治。

2.4 使用超細(xì)同軸針的優(yōu)勢(shì) （1）可以穩(wěn)定安全地重復(fù)取材，避免了腫瘤細(xì)胞污染針道。（2）肺內(nèi)病灶通過(guò)經(jīng)皮穿刺標(biāo)本ROSE確認(rèn)為惡性后，可同時(shí)采用麥帝施接觸式激光光纖（直徑0.9～1.1 mm）進(jìn)行肺內(nèi)惡性病灶的消融。

3 肺隔離穿刺消融術(shù)的適應(yīng)證

3.1 肺隔離穿刺的適應(yīng)證 （1）需獲取肺部病灶標(biāo)本進(jìn)行病理、分子生物學(xué)、核酸測(cè)序等檢查以明確診斷，（2）經(jīng)支氣管鏡取材困難或取材失敗的患者。

3.2 肺隔離穿刺消融的適應(yīng)證 （1）爭(zhēng)取根治消融的適應(yīng)證：不能耐受或不愿手術(shù)切除的肺癌臨床分期ⅠA期肺部惡性病灶，能在相對(duì)安全情況下對(duì)病灶完全消融覆蓋。（2）寡轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)，能在相對(duì)安全情況下對(duì)病灶完全消融覆蓋。（3）患者影像學(xué)檢查提示惡性，活檢困難或失敗，與患者協(xié)商知情同意后，可行無(wú)病理消融。目前，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，筆者仍然建議做病灶消融前應(yīng)有病理學(xué)依據(jù)。

3.3 減少腫瘤負(fù)荷消融的適應(yīng)證 減少腫瘤負(fù)荷，減輕癥狀，改善患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生命?？尚卸噌?、多點(diǎn)或分期消融。

3.4 放射性粒子植入適應(yīng)證 穿刺或消融后亦可植入放射性粒子，進(jìn)行局部放療，以加強(qiáng)療效。

4 肺隔離穿刺消融術(shù)的禁忌證及注意事項(xiàng)

4.1 絕對(duì)禁忌證 （1）嚴(yán)重的心、肺或其他生命重要臟器功能不全。（2）有嚴(yán)重的出血傾向、短期內(nèi)不能糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙。（3）隔離肺。（4）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)≥4級(jí)。

4.2 建議謹(jǐn)慎穿刺的情況 （1）嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、肺功能障礙。（2）血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）gt;1.5。（3）閉合式正壓機(jī)械通氣。（4）病變部位靠近擴(kuò)張支氣管動(dòng)脈分支或靠近慢性空洞性病變。（5）靶病灶為空洞性病變、不張的肺或血管炎性病變（如血管炎性磨玻璃）。（6）貧血、脫水、惡病質(zhì)或嚴(yán)重間質(zhì)性肺疾病等。（7）精神疾病患者發(fā)作期。

4.3 注意事項(xiàng) （1）術(shù)前抗凝或抗血小板聚集藥物建議停用5～7 d或術(shù)前1周將服用的抗凝或抗血小板聚集藥物改為低分子肝素，術(shù)前24 h停用低分子肝素。貝伐珠單抗等抗血管生成藥物建議術(shù)前停用6周。（2）穿刺針與胸膜切面盡量垂直，穿刺路徑盡量避開(kāi)肺大泡、大血管、氣管和葉間裂，減少經(jīng)過(guò)正常肺組織的情況。（3）穿刺取材應(yīng)避開(kāi)壞死區(qū)域，空洞性病變應(yīng)在實(shí)性組織部位取材。（4）術(shù)中應(yīng)避免同軸針套管開(kāi)口長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)放，并可利用同軸針通道抽吸積氣或積血、注射止血藥物與止血明膠。（5）消融可刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生胸膜反應(yīng)，使心率減慢，甚至導(dǎo)致心跳停止?？墒褂冒⑼衅返人幬飳?duì)癥、支持治療。（6）術(shù)后應(yīng)避免增加胸腔壓力的動(dòng)作，如咳嗽等。門(mén)診活檢術(shù)后觀察至少2 h。（7）術(shù)后氣胸可采用胸腔閉式引流或持續(xù)負(fù)壓吸引。（8）消融術(shù)后建議監(jiān)測(cè)生命體征，24～48 h后拍攝X線胸片或行CT掃描，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。（9）消融術(shù)后發(fā)熱、乏力、酸痛等除可予以非甾體類(lèi)藥物外，據(jù)病況亦可加用糖皮質(zhì)激素。（10）消融術(shù)后若有空洞感染、膿腫形成等，應(yīng)給予積極治療，需警惕曲霉菌感染，給予適當(dāng)防治。（11）術(shù)后如出現(xiàn)支氣管胸膜瘺、病灶無(wú)關(guān)區(qū)域灼傷或凍傷、神經(jīng)損傷、空氣栓塞等較嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)立即給予積極救治。

綜上所述，全麻肌松硬鏡低壓常頻開(kāi)放通氣條件下，填塞輔助的肺部病灶經(jīng)皮穿刺診斷與消融技術(shù)可極大降低并發(fā)癥的發(fā)生，在充分保障患者安全的前提下獲取充足的病理標(biāo)本，經(jīng)ROSE確認(rèn)為惡性后，可橋接經(jīng)皮消融及EBUS引導(dǎo)下同側(cè)引流淋巴結(jié)消融，實(shí)現(xiàn)診斷及治療同期完成，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ LEE K H，LIM K Y，SUH Y J，et al. Diagnostic accuracy of percutaneous transthoracic needle lung biopsies：a multicenter study［J］. Korean J Radiol，2019，20（8）：1300-1310. doi：10.3348/kjr.2019.0189.

［2］ HONG T，JI G，SUN T，et al. CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy （PTNB）：a thoracic surgeon's learning curve and experience summary［J］. Thorac Cancer，2023，14（7）：673-682. doi：10.1111/1759-7714.14793.

［3］ LEE S M，PARK C M，LEE K H，et al. C-arm cone-beam CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy of lung nodules：clinical experience in 1108 patients［J］. Radiology，2014，271（1）：291-300. doi：10.1148/radiol.13131265.

［4］ PARK R，LEE S M，KIM S，et al. Learning curve for CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy： retrospective evaluation among 17 thoracic imaging fellows at a tertiary referral hospital［J］. AJR Am J Roentgenol，2022，218（1）：112-123. doi：10.2214/AJR.21.26346.

［5］ AZOUR L，LIU S，WASHER S L，et al. Percutaneous transthoracic lung biopsy： optimizing yield and mitigating risk［J］. J Comput Assist Tomogr，2021，45（5）：765-775. doi：10.1097/RCT.0000000000001192.

［6］ TOMIYAMA N，YASUHARA Y，NAKAJIMA Y，et al. CT-guided needle biopsy of lung lesions： a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan［J］. Eur J Radiol，2006，59（1）：60-64. doi：10.1016/j.ejrad.2006.02.001.

［7］ ANDRADE J R，ROCHA R D，F(xiàn)ALSARELLA P M，et al. CT-guided percutaneous core needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 2 cm： technical aspects and factors influencing accuracy［J］. J Bras Pneumol，2018，44（4）：307-314. doi：10.1590/S1806-37562017000000259.

［8］ 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)呼吸內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（籌），等. 診斷性介入肺臟病學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)臨床實(shí)施指南［J］. 天津醫(yī)藥，2017，45（4）：441-448. Cross-Straits Medical Exchange Association，Chinese Medical Association，Chinese Medical Doctor Association，et al. Clinical guidance for diagnostic interventional pulmonary rapid on-site evaluation［J］. Tianjin Med J，2017，45（4）：441-448. doi：10.11958/20170320.

［9］ 劉丹，萬(wàn)南生，王杰，等. 氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)縱隔腫瘤激光多點(diǎn)消融操作流程［J］. 天津醫(yī)藥，2024，52（1）：80-83. LIU D，WAN N S，W J，et al. Standard operating procedure for endobronchial ultrasound guided laser multi-point ablation of mediastinal tumors［J］. Tianjin Med J，2024，52（1）：80-83. doi：10.11958/20231611.

（2024-01-29收稿 2024-03-25修回）

（本文編輯 陸榮展）