摘要：目的 評(píng)價(jià)新型交叉頰面管（XBT）關(guān)閉上頜第二前磨牙拔牙間隙支抗控制的臨床效果。方法 選取15例牙列中重度擁擠、骨性Ⅰ類、上頜第二前磨牙缺失或臨床檢查難以保留的青少年患者，應(yīng)用生理性支抗技術(shù)，減數(shù)上頜第二前磨牙，解除擁擠、內(nèi)收前牙。治療前后拍攝頭顱側(cè)位片并進(jìn)行頭影測(cè)量，觀察與磨牙支抗和前牙內(nèi)收相關(guān)的骨性、牙性指標(biāo)變化。結(jié)果 所有患者治療結(jié)束后牙齒排列整齊，咬合關(guān)系良好，側(cè)貌改善。治療前后，骨性指標(biāo)∠SNA、∠SNB、∠ANB和垂直向高度∠MP-SN變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。牙性指標(biāo)上下頜中切牙角度∠U1-SN、∠U1-NA、∠L1-MP、∠L1-NB減小，∠U1-L1增大（P＜0.05）；上切牙切緣點(diǎn)遠(yuǎn)中移動(dòng)（P＜0.05），上切牙根尖點(diǎn)和上頜磨牙位置無(wú)明顯改變。結(jié)論 應(yīng)用新型交叉頰面管有利于青少年患者關(guān)閉上頜第二前磨牙拔牙間隙的支抗控制。

關(guān)鍵詞：正畸支抗；青少年；新型交叉頰面管；第二前磨牙拔除

中圖分類號(hào)：R783.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20240487

Evaluation of the anchorage effect of a new cross buccal tube in the treatment of second premolar extraction

ZHANG Xinyun1， HAN Yichen1， JIANG Hao2， ZHANG Mingcan1△

1 Department of Orthodontics， Binhai New Area Tanggu Stomatology Hospital， Tianjin 300450， China;

2 Department of Stomatology， Tianjin Fifth Central Hospital

△Corresponding Author E-mail： zmcfirst@126.com

Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of using a new cross buccal tube （XBT） to close the extraction gap of the maxillary second premolar and control the anchorage. Methods Fifteen adolescent patients with moderate to severe crowding， skeletal Class Ⅰ， missing maxillary second premolars or difficult to retain during clinical examination were selected. PASS orthodontic technique was used to reduce the number of maxillary second premolars to relieve crowding and retract the anterior teeth. Before and after treatment， head lateral images were taken and cephalometric measurements were taken. Changes of bone and dental indexes related to molar anchorage and anterior adduction were observed. Results After treatment， teeth of all patients were arranged neatly， the occlusion relationship was good and the profile was improved. Before and after treatment， there were no significant changes in bone indicators such as ∠SNA， ∠SNB and ∠ANB （P＞0.05）. There was no significant change in vertical height ∠MP-SN （P＞0.05）. The angle of the upper and lower central incisors， ∠U1-SN， ∠U1-NA， ∠ L1-MP and ∠L1-NB decreased significantly， while ∠U1-L1 increased significantly （P＜0.05）. The upper incisor margin point moving towards the distal （P＜0.05）， and there was no significant change in the position of the upper incisor root apex and first molar （P＞0.05）. Conclusion The application of the new cross buccal tube is beneficial for adolescent patients to control the occlusion of the extraction gap of the maxillary second premolar.

Key words： orthodontic anchorage procedures; adolescent; new cross buccal tube; second premolar extraction

牙列擁擠是臨床常見的錯(cuò)畸形，對(duì)于牙列中重度擁擠或切牙唇傾的患者，減數(shù)第一前磨牙常是治療首選［1］。但是，此類患者中有些人的第一前磨牙無(wú)異常，第二前磨牙先天缺失或由于各種原因難以保留，導(dǎo)致治療中無(wú)法選擇理想的拔牙牙位，而磨牙需要更強(qiáng)的支抗控制，以便解除牙列擁擠和內(nèi)收前牙。傳統(tǒng)加強(qiáng)支抗方法（如口外弓）舒適性較低，種植體輔助支抗存在脫落等風(fēng)險(xiǎn)［2］。本研究使用生理性支抗（physiologic anchorage spee-wire system，PASS）矯治技術(shù)，應(yīng)用新型交叉頰面管（cross buccal tube，XBT）和低摩擦自鎖托槽輔助增強(qiáng)矢狀向控制，通過(guò)分析矯治前后的頭影測(cè)量數(shù)據(jù)，探究應(yīng)用新型交叉頰面管關(guān)閉第二前磨牙拔牙間隙的支抗控制效果，以期為正畸治療提供一種可行的增強(qiáng)支抗控制方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2021年8月就診于天津市濱海新區(qū)塘沽口腔醫(yī)院正畸科的青少年患者15例，其中男7例，女8例，年齡10～14歲，平均（12.0±1.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均角，骨性Ⅰ類，磨牙關(guān)系中性，上下牙列中重度擁擠，上頜第二前磨牙缺失或臨床檢查難以保留，頭影測(cè)量顯示切牙長(zhǎng)軸角度大于正常范圍，上頜強(qiáng)支抗需求，下頜強(qiáng)、中支抗需求，牙周組織健康，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)異常［3］。所有患者或其家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)濱海新區(qū)塘沽口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

1.2 方法 通過(guò)正畸?？茩z查，15例患者中5例減數(shù)上頜第二乳磨牙，10例減數(shù)上頜第二前磨牙，下頜減數(shù)第一前磨牙進(jìn)行矯正。使用XBT頰面管（浙江杭州新亞醫(yī)療科技股份有限公司）以及自鎖托槽（GAC，美國(guó)Dentsply公司），治療開始時(shí)將0.012英寸（1英寸=2.54 cm）NiTi絲入上頜-25°XBT頰管的后傾管中，維持磨牙的后傾狀態(tài)。逐步更換到0.018英寸NiTi絲，此時(shí)NiTi絲仍然入后傾管以維持磨牙的后傾。隨后粘接第一前磨牙和第二磨牙的托槽，上頜弓絲從0.018英寸NiTi圓絲更換至0.018英寸澳絲，下頜逐步更換0.016×0.022、0.017×0.025、0.018×0.025英寸NiTi方絲和不銹鋼方絲，上頜弓絲上增加生理性spee氏曲度，下頜增加反spee氏曲度，關(guān)閉縫隙階段將第一磨牙、第二磨牙連結(jié)成為一個(gè)整體，進(jìn)一步增強(qiáng)支抗。所有患者均未使用口外弓、種植體輔助支抗等增強(qiáng)支抗手段。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量及分析 治療前后均由同一位醫(yī)生拍攝頭顱側(cè)位片，每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量3次，取平均值。使用Uceph軟件進(jìn)行矯治前后頭影的測(cè)量。選取12項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量分析，包括①骨性測(cè)量指標(biāo)：∠SNA（由蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)和上牙槽座點(diǎn)構(gòu)成的角），∠SNB（由蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)和下牙槽座點(diǎn)構(gòu)成的角），∠ANB（由上牙槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和下牙槽座點(diǎn)構(gòu)成的角），∠MP-SN（下頜平面與前顱底平面交角）。②牙性測(cè)量指標(biāo)：∠U1-L1（上頜中切牙長(zhǎng)軸與下頜中切牙長(zhǎng)軸交角），∠U1-NA（上頜中切牙長(zhǎng)軸與鼻根點(diǎn)-上牙槽座點(diǎn)連線交角），∠U1-SN（上頜中切牙長(zhǎng)軸與SN平面相交的下內(nèi)角），∠L1-MP（下頜中切牙長(zhǎng)軸與下頜平面相交的上內(nèi)角），∠L1-NB（下頜中切牙長(zhǎng)軸與鼻根點(diǎn)-下牙槽座點(diǎn)連線交角），UM-RL距（上頜第一磨牙近中頰尖至RL的距離），U1E-RL距（上切牙切緣點(diǎn)至RL的距離），U1A-RL距（上切牙根尖點(diǎn)至RL的距離）。測(cè)量指標(biāo)示意見圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[x] ±s表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯治效果 15例患者的平均治療時(shí)間（19.3±1.2）個(gè)月。矯治結(jié)束后所有患者牙齒排列整齊，咬合關(guān)系良好，側(cè)貌改善。頭影測(cè)量結(jié)果顯示，矯治后骨性指標(biāo)∠SNA、∠SNB、∠ANB和垂直向高度∠MP-SN變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。牙性指標(biāo)矯治后上下頜中切牙角度∠U1-SN、∠U1-NA、∠L1-MP、∠L1-NB減小，∠U1-L1增大（P＜0.05），上下切牙內(nèi)收；上切牙切緣和根尖向遠(yuǎn)中平均移動(dòng)4.75 mm和0.34 mm，其中U1E-RL距減?。≒＜0.05），U1A-RL距差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），切牙移動(dòng)方式主要為傾斜移動(dòng)；上頜磨牙位置UM-RL距差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 典型病例 患者，女，12歲，主訴牙齒不齊，閉唇費(fèi)力，突面型，上下牙列均存在中重度擁擠，前牙唇傾，上頜第二前磨牙先天缺失，拔除上Ⅴ下4，采用XBT頰面管、GAC自鎖托槽矯治后上下頜牙齒排列整齊，覆" 覆蓋正常，雙側(cè)磨牙及尖牙關(guān)系均為中性，中線對(duì)正，矯正前后面像、口內(nèi)像及影像學(xué)變化見圖2—5。

3 討論

對(duì)于正畸矯治設(shè)計(jì)中拔牙牙位的選擇，一般認(rèn)為靠前拔牙主要解決牙弓前段的擁擠和前突問(wèn)題，有些情況下能在不增加其他輔助支抗手段下盡可能解決前牙段問(wèn)題，而靠后拔牙有利于磨牙的移動(dòng)，在調(diào)整頜間關(guān)系和糾正長(zhǎng)寬高不協(xié)調(diào)上具有優(yōu)勢(shì)［4］。許天民等［5］研究發(fā)現(xiàn)，拔除第一前磨牙可明顯減小前牙突度和傾斜度，而拔除第二前磨牙后的軟組織改變則與不拔牙矯治相近。與拔除第二前磨牙相比，拔除第一前磨牙會(huì)對(duì)面部輪廓產(chǎn)生更大的影響［6］。另有研究分析26例拔除第二前磨牙患者切牙和磨牙的位置變化后發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于治療后咬合面，上下頜切牙切緣舌向平均移動(dòng)3.3 mm和2.9 mm，上下頜第一磨牙近中平均移動(dòng)3.2 mm和3.4 mm，前牙和后牙幾乎相等地占據(jù)了拔牙空間［7］。本研究選擇的病例上頜在解除擁擠內(nèi)收前牙時(shí)均需要較強(qiáng)的矢狀向支抗控制，治療前后頭影測(cè)量顯示，與上下切牙唇傾度有關(guān)的指標(biāo)在矯治后發(fā)生了明顯變化，∠U1-L1增大，∠U1-SN與∠L1-MP減小，上下前牙的唇傾度得到明顯改善。本研究結(jié)果顯示，上切牙切緣點(diǎn)向遠(yuǎn)中平均移動(dòng)了4.75 mm，上第一磨牙頰尖向近中平均移動(dòng)了0.77 mm，表明上頜在XBT頰管備抗下拔牙間隙大部分用于前牙內(nèi)收，磨牙近中移動(dòng)占拔牙間隙1/3以下，符合正畸強(qiáng)支抗的要求。

本研究所選病例均為青少年患者，除關(guān)閉間隙引起的機(jī)械性支抗喪失，在生長(zhǎng)過(guò)程中也存在生理性支抗的喪失。由于牙列的生長(zhǎng)發(fā)育及牙周韌帶的牽引，磨牙會(huì)出現(xiàn)前傾型的近中移動(dòng)［8］。因此對(duì)于青少年患者尤其需要強(qiáng)支抗控制，治療開始時(shí)就應(yīng)該采取支抗控制措施。使用XBT頰面管矯治開始的第１根弓絲插入后傾管中磨牙就受到一個(gè)持續(xù)輕微的后傾力，在弓絲入主管后繼續(xù)增加生理性spee氏曲度，整個(gè)治療周期都在維持磨牙的后傾狀態(tài)［9］。因此治療后磨牙雖有近中移動(dòng)，但是磨牙始終處于后傾狀態(tài)的整體運(yùn)動(dòng)，也減少了支抗的丟失。重疊圖顯示生長(zhǎng)發(fā)育期的患者上下頜均可見向前下方的生長(zhǎng)，但是磨牙在后傾力的維持下整體未發(fā)生明顯近中傾斜，提示支抗控制效果良好。

在牙齒拔除后，牙弓中剩余的牙齒會(huì)自發(fā)移動(dòng)，在內(nèi)外力的作用下以建立新的平衡，這種調(diào)整被稱為“生理漂移”［10］。影響生理漂移的因素很多，其中由于上頜骨的多孔性，與下頜相比，發(fā)生生理漂移速度可能更快［11］。牙列擁擠對(duì)尖牙在水平和垂直方向上的漂移有積極影響，前牙擁擠越嚴(yán)重，尖牙在擠壓下遠(yuǎn)中傾斜、遠(yuǎn)中移動(dòng)越快，青少年人群有更明顯的漂移現(xiàn)象［12］。Alexander［13］主張推遲下牙弓的托槽粘接，利用自然漂移來(lái)緩解前部擁擠，這意味著戴上固定矯治器后牙齒沿著弓絲滑動(dòng)的阻力將影響尖牙向后滑動(dòng)，但是建議上牙列盡快佩戴固定的矯治器來(lái)控制磨牙，使上頜磨牙受到一個(gè)力或力矩來(lái)抵抗這種向前漂移的趨勢(shì)。XBT頰管可以防止磨牙從第1根細(xì)NiTi弓絲向前漂移。同時(shí)在低摩擦的情況下誘導(dǎo)尖牙沿著弓絲向后滑動(dòng)，就可以更快地緩解前部擁擠，而不用尖牙向后結(jié)扎，從而減少支抗消耗。對(duì)于上頜初始擁擠度大的青少年患者，雖然是拔除第二前磨牙，上頜尖牙在唇肌和自鎖托槽低摩擦力的作用下發(fā)生遠(yuǎn)中漂移，提高了矯治效率。因此建議患者在治療的同時(shí)也進(jìn)行唇肌功能訓(xùn)練，但是對(duì)于成年患者是否能得到類似的治療效果，還需要進(jìn)一步研究。

關(guān)于PASS矯治對(duì)垂直方向控制的研究并不多。有研究顯示，Ⅰ類患者拔除第一和第二前磨牙治療后的垂直向變化沒有顯著差異，拔除第二前磨牙使磨牙向前移動(dòng)來(lái)閉合咬合這種理念是無(wú)效的［14］。拔除第二前磨牙并不意味下頜平面角一定減小，若不進(jìn)行垂直向支抗控制，磨牙在間隙關(guān)閉時(shí)伸長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。常見的垂直向支抗控制裝置有橫腭桿、J鉤、舌力介導(dǎo)器、種植釘?shù)龋?5］。XBT頰管加載在磨牙上的后傾力矩使磨牙后傾直立，有助于消除后牙支點(diǎn)，同時(shí)尖牙早期遠(yuǎn)中移動(dòng)為前牙排齊和壓低提供了空間，能夠防止上前牙唇傾和伸長(zhǎng)，能更好地控制上前牙的位置［16］。對(duì)于下頜磨牙而言，拔除前磨牙以后，下頜第一、二磨牙在搖椅弓的作用下發(fā)生遠(yuǎn)中直立，可防止在關(guān)閉間隙時(shí)磨牙發(fā)生近中傾斜，使遠(yuǎn)中牙尖早接觸從而加大面高。對(duì)于下頜需要前牙壓低及磨牙直立的患者，下頜磨牙可選擇具有虛擬開口的頰管，使下頜磨牙占據(jù)主導(dǎo)力矩［17］。本研究下頜平面角平均增加0.48°，并且所選病例為均角病例，下頜輕微后旋影響不大。但有研究指出PASS矯治系統(tǒng)僅適用于輕中度高角、無(wú)需絕對(duì)壓低磨牙的病例。對(duì)于需要絕對(duì)壓低磨牙者還需配合額外的垂直向控制手段，例如種植支抗改善（牙合）平面和面下1/3高度［18］。

綜上，青少年患者使用新型交叉頰面管在治療開始階段就應(yīng)進(jìn)行生理性支抗預(yù)備，這將有利于關(guān)閉第二前磨牙拔牙間隙過(guò)程的支抗控制。應(yīng)用新型交叉頰面管有望成為正畸治療過(guò)程中增強(qiáng)后牙支抗的手段。

參考文獻(xiàn)

［1］ ALSAGGAF D H，AFIFY A R，ZAWAWI K H，et al. Factors influencing the orthodontic treatment plan in Class II malocclusion［J］. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2022，161（6）：829-837.e1. doi：10.1016/j.ajodo.2021.01.034.

［2］ BUCUR S M，VAIDA L L，OLTEANU C D，et al. A brief review on micro-implants and their use in orthodontics and dentofacial orthopaedics［J］. Appl Sci，2021，11（22）：10719.doi：10.3390/app112210719.

［3］ ZHU G，ZHANG B，YAO K，et al. Finite element analysis of the biomechanical effect of clear aligners in extraction space closure under different anchorage controls［J］. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2023，163（5）：628-644.e11. doi：10.1016/j.ajodo.2022.02.018.

［4］ AL-ANI M H，MAGEET A O. Extraction planning in orthodontics［J］. J Contemp Dent Pract，2018，19（5）：619-623. doi：10.5005/jp-journals-10024-2307.

［5］ 許天民，劉妍，黃微，等. 臨界病例拔牙與不拔牙矯治對(duì)顱頜面軟組織形態(tài)的影響［J］. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004，36（6）：650-654.XU T M，LIU Y，HUANG W，et al. Cephalometric comparison of soft-tissue morphology between extraction and non-extraction orthodontic treatment in borderline cases［J］.Journal of Peking University （Health Sciences），2004，36（6）：650-654.doi：10.3321/j.issn：1671-167X.2004.06.022.

［6］ ARAúJO T M，CALDAS L D. Tooth extractions in orthodontics：first or second premolars？［J］. Dental Press J Orthod，2019，24（3）：88-98. doi：10.1590/2177-6709.24.3.088-098.bbo.

［7］ OMAR Z，SHORT L，BANTING D W，et al. Profile changes following extraction orthodontic treatment：acomparison of first versus second premolar extraction［J］. Int Orthod，2018，16（1）：91-104. doi：10.1016/j.ortho.2018.01.017.

［8］ CHEN H，HAN B，JIANG R，et al. PASS versus MBTTM for evaluation of anchorage control in three-dimensional measurements：a randomized controlled trial［J］. Eur J Orthod，2021，43（1）：113-119. doi：10.1093/ejo/cjaa021.

［9］ YUAN J，ZHUANG Z，NIU L，et al. A comparative study on anterior teeth retraction-related hard and soft tissue changes with physiologic anchorage control technique［J］. Eur J Med Res，2024，29（1）：110. doi：10.1186/s40001-024-01670-5.

［10］ 邢嘉豪，陳華，陳敏，等. 減數(shù)拔牙后正畸治療中斷情況下牙齒漂移的研究［J］. 口腔疾病防治，2023，31（10）：727-732. XING J H，CHEN H，CHEN M，et al. Study of tooth drifts after orthodontic extractions in cases of interruption［J］. Journal of Prevention and Treatment for Stomatological Diseases，2023，31（10）：727-732. doi：10.12016/j.issn.2096-1456.2023.10.006.

［11］ TENG F，DU F Y，CHEN H Z，et al. Three-dimensional analysis of the physiologic drift of adjacent teeth following maxillary first premolar extractions［J］. Sci Rep，2019，9（1）：14549. doi：10.1038/s41598-019-51057-4.

［12］ PAPAGEORGIOUSS N，ANTONOGLOU G N，MICHELOGIANNAKIS D，et al. Effect of periodontal-orthodontic treatment of teeth with pathological tooth flaring，drifting，and elongation in patients with severe periodontitis：a systematic review with meta-analysis［J］. J Clin Periodontol，2022，49：102-120. doi：10.1111/jcpe.13529.

［13］ ALEXANDER R G. The vari-simplex discipline. Part 1. Concept and appliance design［J］. J Clin Orthod，1983，17（6）：380-392.

［14］ ALHAJERI K，PREMJANI P，ISMAIL A，et al.Changes in vertical dimension：extraction versus non-extraction［J］.Orthodontic Journal of Nepal，2019，9（1）：19-27. doi：10.3126/ojn.v9i1.25685.

［15］ RITCHIE C，MCGREGOR S，BEARN D R. Temporary anchorage devices and the forces and effects on the dentition and surrounding structures during orthodontic treatment：a scoping review［J］. Eur J Orthod，2023，45（3）：324-337. doi：10.1093/ejo/cjac072.

［16］ 田炳欣，孫立婷，馮哲，等. 生理性支抗Spee氏弓矯治器聯(lián)合微種植支抗在垂直方向上對(duì)上頜前突患者頜平面角及頦部形態(tài)的影響［J］. 中國(guó)組織工程研究，2022，26（27）：4330-4334. TIAN B X，SUN L T，F(xiàn)ENG Z，et al. Effect of Physiological Anchorage Spee’s Wire System combined with micro-implant anchorage on jaw plane angle and chin shape in patients with maxillary protrusion in the vertical direction［J］. Chinese Journal of Tissue Engineering Research，2022，26（27）：4330-4334. doi：10.1166/jbn.2022.3373.

［17］ SU H，XU K，HAN B，et al. A retrospective study of factors contributing to anchorage loss in upper premolar extraction cases［J］. Niger J Clin Pract，2022，25（5）：664-669. doi：10.4103/njcp.njcp_1791_21.

［18］ FENG Z，MA T，TIAN B，et al. Effects of titanium implant combined with nano-indentation in the vertical control of physiological anchorage spee’s wire system corrective technology［J］. J Biomed Nanotechnol，2022，18（6）：1668-1675. doi：10.1166/jbn.2022.3373.

（2024-04-18收稿 2024-05-19修回）

（本文編輯 胡小寧）