摘要：目的 探討同期經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)（PVP）治療高齡、高危、可疑前列腺癌（PCa）患者的療效及安全性。方法 回顧性分析37例年齡≥70歲、伴有合并癥、可疑PCa患者的臨床資料，記錄患者手術(shù)時(shí)間、激光發(fā)光時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥，并隨訪患者國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QoL評(píng)分）、最大尿流率（Qmax）及殘余尿量（PVR）。結(jié)果 37例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為58（42，67）min、激光發(fā)光時(shí)間為48（31，57）min。術(shù)中包膜穿孔1例（2.7%），中轉(zhuǎn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）1例（2.7%），無輸血病例，術(shù)后無經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）、嚴(yán)重血尿、尿潴留及二次手術(shù)病例，圍手術(shù)期無新發(fā)急性心腦血管事件，無死亡病例。術(shù)后病理PCa 29例（78.4%），良性前列腺增生8例（21.6%）。術(shù)后12個(gè)月患者IPSS為5（4，5）分，QoL為2（2，3）分，Qmax為16（14，18）mL/s，PVR為30（24，35）mL，較術(shù)前均明顯改善，PCa患者術(shù)后12個(gè)月總前列腺特異性抗原（tPSA）為0.05（0.02，0.37）μg/L，較術(shù)前下降（P＜0.05）。結(jié)論 同期經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合PVP可在明確診斷的同時(shí)解除下尿路梗阻，適用于高齡、高危、可疑PCa的高齡患者。

關(guān)鍵詞：前列腺腫瘤；前列腺增生；前列腺穿刺活檢；經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)

中圖分類號(hào)：R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20240564

Efficacy and safety of simultaneous prostate biopsy combined with PVP in the treatment of elderly， high-risk and suspected prostate cancer patients

ZHANG Zhihua， CHANG Taihao， LUO Fei， WANG Yashen， LI Jian△

Department of Urology， Tianjin Union Medical Center， Tianjin 300121， China

△Corresponding Author E-mail： lijian_umc@sina.com

Abstract： Objective To investigate the efficacy and safety of simultaneous prostate biopsy combined with greenlight laser photoselective vaporization of prostate （PVP） in the treatment of elderly， high-risk and suspected prostate cancer （PCa） patients. Methods A retrospective analysis was performed on 37 elderly， high-risk and suspected PCa patients in Tianjin union medical center between June 2018 and December 2022. The surgical time， laser time， postoperative bladder irrigation time， catheter retention time and perioperative complications were recorded respectively. Furthermore， the patients were followed up regarding the International Prostate Symptom Score （IPSS score）， Quality of Life Score （QoL score）， Maximum Urinary Flow Rate （Qmax） and Residual Urine Volume （PVR）. Results All patients were treated with the surgery successfully， with a surgical time of 58 （42，67） minutes and a laser time of 48 （31，57） minutes. There were 1 case （2.7%） of capsule perforation， 1 case （2.7%） of transfer to TURP， and no patients required blood transfusion. No patients had TUR syndrome（TURS）， severe hematuria， urinary retention secondary surgery， new acute cardiovascular and cerebrovascular events in the perioperative period. Based on postoperative pathology， 29 cases （78.4%） were PCa and 8 cases （21.6%） were benign prostatic hyperplasia. The IPSS [5 （4，5）]， Qol [2 （2，3）]， Qmax [16 （14，18） mL/s]， and PVR [30 （24，35） mL] of all patients was improved significantly 12 months after the surgery. Besides， the tPSA level [0.05 （0.02，0.37） μg/L] of PCa patients was also significantly decreased. Conclusion Simultaneous prostate biopsy combined with PVP can provide clear diagnosis and improve urinary tract obstruction， and is suitable for elderly， high-risk and suspected PCa patients.

Key words： prostatic neoplasms; prostatic hyperplasia; prostate biopsy; greenlight laser photoselective vaporization of prostate

前列腺增大繼發(fā)膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）患者出現(xiàn)前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高、直腸指檢（digital rectal examination，DRE）陽性或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺可疑病灶時(shí)，需行前列腺穿刺活檢以明確診斷［1］。然而，部分患者由于預(yù)期壽命短、合并癥多，即使病理明確為前列腺癌（prostate cancer，PCa）也不能耐受根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）。此外，患者多以解決排尿困難作為重要治療目標(biāo)，而采用單純內(nèi)分泌治療、留置導(dǎo)尿管、姑息性經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）等方式治療效果往往不滿意，亟需尋求一種安全、有效、可行的手術(shù)方案，既可以明確診斷還可以改善排尿困難癥狀。180 W XPS經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)（greenlight laser vaporization of the prostate，PVP）具有汽化效率高、止血效果好、出血少、恢復(fù)快、安全性好的優(yōu)勢(shì)［2-3］。研究顯示PVP治療高齡良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者能夠縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量，改善患者排尿困難癥狀，未增加圍手術(shù)期不良事件，顯著提高患者生活質(zhì)量［4］。本研究回顧性分析接受經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合PVP患者的臨床資料，探討同期手術(shù)對(duì)于高齡、高危、可疑PCa患者的療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年6月—2022年12月天津市人民醫(yī)院收治的37例高齡、高危、可疑PCa患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥70歲。（2）國際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）＞19分，且藥物治療無效。（3）最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax）＜10 mL/s。（4）術(shù)前前列腺體積（prostate volume，PV）＞30 mL。（5）至少有1種合并癥，預(yù)期壽命小于5年。（6）總前列腺特異性抗原（total PSA，tPSA）＞10 μg/L，并且多參數(shù)磁共振成像提示前列腺可疑病灶（PI-RADS≥3分）。（7）不能耐受RP。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿動(dòng)力學(xué)檢查提示合并逼尿肌功能減退、神經(jīng)源性膀胱的患者。（2）合并膀胱頸狹窄、尿道狹窄、膀胱結(jié)石、嚴(yán)重尿道感染等疾病的患者。（3）隨訪期間失訪或隨訪資料不完整的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批號(hào)：2024年快審第B51號(hào)），獲得患者同意并簽署知情同意書?；颊吣挲g71～92歲，平均（79.49±5.42）歲，體質(zhì)量指數(shù)（26.84±4.38）kg/m2。合并癥包括：高血壓、2型糖尿病、冠心病、心力衰竭、心律失常、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、肺感染、其他惡性腫瘤。其中1種合并癥12例（32.4%），2種合并癥16例（43.2%），3種及以上合并癥9例（24.3%）；16例（43.2%）患者接受抗凝/抗血小板聚集治療?；颊咝g(shù)前IPSS評(píng)分為32（28，34）分，生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QoL）為5（4，6）分，tPSA為15.85（12.65，32.22）μg/L，術(shù)前PV為66（55，85）mL，Qmax為5（2，6）mL/s，殘余尿量（postvoid residual urine，PVR）為400（160，555）mL。

1.2 操作方法 腰麻順利完成后，患者取截石體位，使用一次性18 G活檢穿刺針對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢聯(lián)合認(rèn)知融合靶向穿刺活檢，活檢針數(shù)為12～20針。穿刺結(jié)束后會(huì)陰區(qū)傷口使用無菌、防水敷料加壓包扎。采用180 W XPS綠激光治療系統(tǒng)及配套的Moxy綠激光光纖（美國，波士頓科學(xué)公司），雙鞘連續(xù)沖洗膀胱鏡（F23/26，德國，STORZ公司），沖洗液為室溫?zé)o菌生理鹽水。操作過程采用“五步法”PVP步驟［5］：（1）使用低功率（80～120 W）汽化1—2點(diǎn)、10—11點(diǎn)兩側(cè)葉組織，以汽化出工作通道。（2）調(diào)整綠激光功率至150～180 W，逐層斜行汽化兩側(cè)葉。（3）自5、7點(diǎn)位置汽化，建立“中葉旁溝”工作通道。（4）自5、7點(diǎn)側(cè)向汽化中葉，實(shí)現(xiàn)中葉切除。（5）降低功率至80～120 W修整前列腺兩側(cè)葉及尖部，若患者僅為兩側(cè)葉增生，可簡化為（1）、（2）、（5）三步法。操作結(jié)束后置入F20三腔導(dǎo)尿管，水囊注入生理鹽水40 mL，根據(jù)患者尿液顏色決定是否給予持續(xù)膀胱沖洗，所有操作均由同一位外科醫(yī)生進(jìn)行。長期口服抗凝/抗血小板聚集藥物患者，術(shù)前采用低分子肝素鈉橋接治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、激光發(fā)光時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和尿管留置時(shí)間。記錄圍手術(shù)期及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥，術(shù)中并發(fā)癥包括出血需輸血、包膜穿孔、中轉(zhuǎn)TURP等；術(shù)后并發(fā)癥包括尿失禁、經(jīng)尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）、嚴(yán)重血尿（需二次手術(shù)止血）、尿潴留、二次手術(shù)等。隨訪12個(gè)月，分析IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分、Qmax、PVR及tPSA變化，評(píng)估治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 29.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（[x] ±s）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，治療前后IPSS、QoL評(píng)分、PVR、Qmax及tPSA數(shù)據(jù)比較采用Friedman檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)參數(shù)與圍手術(shù)期并發(fā)癥 37例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為58（42，67）min、激光發(fā)光時(shí)間48（31，57）min。術(shù)中包膜穿孔1例（2.7%），中轉(zhuǎn)TURP 1例（2.7%），無圍手術(shù)期輸血病例。術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗7例（18.9%），膀胱沖洗時(shí)間6～24 h，術(shù)后尿管留置時(shí)間為4（3，5）d。術(shù)后尿失禁4例（10.8%），其中急迫性尿失禁3例（8.1%），壓力性尿失禁1例（2.7%），無真性尿失禁。術(shù)后2～3周所有患者恢復(fù)尿控。無TURS、嚴(yán)重血尿致二次手術(shù)止血、尿潴留及二次手術(shù)病例，圍手術(shù)期無新發(fā)急性心腦血管事件，無死亡病例。

2.2 術(shù)后病理與后續(xù)治療策略 術(shù)后病理為PCa 29例（78.4%），BPH 8例（21.6%）。29例PCa患者中T分期T1c、T2、T3、T4分別為8、9、8、4例，N分期N0和N1分別為21、8例，M分期M0、M1a、M2a、M3a分別為17、4、6、2例，國際泌尿病理協(xié)會(huì)（international society of urological pathology，ISUP）前列腺癌分級(jí)1—5級(jí)分別為4、8、5、7、5例。10例（34.5%）患者行傳統(tǒng)抗雄藥物聯(lián)合雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT），9例（31.0%）患者行單純ADT，3例（10.3%）患者行原發(fā)灶放療聯(lián)合ADT，3例（10.3%）患者行新型內(nèi)分泌治療聯(lián)合ADT，4例（13.8%）患者予主動(dòng)監(jiān)測(cè)，每3～6個(gè)月檢測(cè)PSA，每12個(gè)月行DRE和多參數(shù)磁共振成像。

2.3 術(shù)后１年內(nèi)各指標(biāo)變化結(jié)果 所有患者術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)患者IPSS、QoL、PVR較術(shù)前下降，Qmax較術(shù)前升高（P＜0.05），且術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者IPSS、PVR均較術(shù)后3個(gè)月下降（P＜0.05），PCa患者（29例）術(shù)后3、6、12個(gè)月tPSA較術(shù)前下降，且術(shù)后6、12個(gè)月tPSA較術(shù)后3個(gè)月下降，見表1。

3 討論

對(duì)于高齡、高危、可疑PCa的患者，既需要明確診斷，還要以解決排尿困難為首要治療目標(biāo)［6-7］?；诖?，當(dāng)前治療策略面臨以下挑戰(zhàn)：（1）單純ADT需要經(jīng)過2～3個(gè)月才能達(dá)到相對(duì)滿意的效果，尿潴留患者留置尿管時(shí)間長；部分患者經(jīng)過ADT后仍需長期留置尿管，出血、感染等不良事件發(fā)生率增加，對(duì)于存在行動(dòng)不便、認(rèn)知障礙的患者可能繼發(fā)尿道損傷［8］。（2）局部放射治療不能快速改善排尿困難癥狀，并且可能會(huì)加重下尿路癥狀及腸道刺激癥狀，進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量［7］。（3）前列腺穿刺活檢術(shù)也可能加重下尿路癥狀，甚至繼發(fā)尿潴留，前列腺穿刺術(shù)后二期行TURP雖可快速緩解排尿困難癥狀，但穿刺后TURP存在出血多、并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點(diǎn)，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用［9］。（4）同期前列腺穿刺術(shù)聯(lián)合TURP手術(shù)時(shí)間延長、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加［10］。（5）姑息性TURP治療對(duì)PCa患者生存的影響存在爭議。有研究指出姑息性TURP聯(lián)合內(nèi)分泌治療能夠延長合并BOO的晚期PCa患者的總生存時(shí)間［11］；但也有研究指出姑息性TURP治療晚期PCa合并下尿路癥狀患者，術(shù)中可能促進(jìn)腫瘤的生長因子通過創(chuàng)面血管及淋巴管播散，最終導(dǎo)致臨床轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［12］。（6）同期前列腺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)可能導(dǎo)致前列腺解剖層面不清晰，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加［13］。而180 W XPS綠激光PVP具有汽化效率高、止血效果好、出血少、恢復(fù)快、安全性高的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于高齡BPH患者［14-16］。本團(tuán)隊(duì)前期創(chuàng)建“五步法”180 W XPS綠激光PVP對(duì)于高齡、高?；颊卟蛔非笃镣饪瓢ぃ鶕?jù)激光輸出能量、激光能量密度評(píng)估術(shù)中汽化前列腺體積，快速汽化中葉與兩側(cè)葉以建立排尿通道，并適當(dāng)保留凝固層，降低術(shù)后出血。因此，可以掌控手術(shù)時(shí)間，快速建立排尿通道，無需膀胱沖洗，留置尿管時(shí)間短，術(shù)后尿失禁發(fā)生率低［5］。

基于患者治療需求與180 W XPS綠激光PVP的治療優(yōu)勢(shì)，本團(tuán)隊(duì)采用同期經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合PVP治療高齡、高危、可疑PCa患者，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相比，未顯著增加手術(shù)時(shí)間與激光時(shí)間［2，12］，圍手術(shù)期無嚴(yán)重不良事件或新發(fā)急性心腦血管事件，無死亡病例，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可控，安全性好。術(shù)后12個(gè)月患者IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分、Qmax及PVR為較術(shù)前均顯著改善，PCa患者術(shù)后12個(gè)月tPSA較也術(shù)前顯著下降，治療效果確切，與學(xué)者前期研究結(jié)果一致。Tamalunas等［17］研究發(fā)現(xiàn)姑息性經(jīng)尿道手術(shù)能夠顯著改善合并BOO的晚期PCa患者的臨床癥狀。Fang等［18］對(duì)2 823例轉(zhuǎn)移性PCa患者的研究也發(fā)現(xiàn)姑息性經(jīng)尿道手術(shù)可顯著緩解患者下尿路梗阻癥狀，改善其生活質(zhì)量。

同期經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合PVP的技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：（1）與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢相比，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)降低患者泌尿系統(tǒng)感染、膿毒血癥等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且增加前列腺尖部腫瘤活檢陽性率［19-20］。（2）經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢在局麻下完成，而同期手術(shù)在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，降低了術(shù)中因疼痛誘發(fā)急性不良事件發(fā)生率。（3）180 W XPS綠激光汽化效率高，整體手術(shù)時(shí)間可控，同期手術(shù)未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。（4）180 W XPS綠激光止血效果好，術(shù)中出血少，可用于接受抗凝/抗血小板聚集治療的患者［21-22］。（5）180 W XPS綠激光PVP中可適當(dāng)保留凝固層，止血效果好，術(shù)后無需或僅短時(shí)間行膀胱持續(xù)沖洗，術(shù)后早期即可下床活動(dòng)，術(shù)后排氣早，禁食水時(shí)間短，實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)［23］。（6）同期手術(shù)既可改善患者排尿困難癥狀，還可以明確診斷，根據(jù)患者臨床分期、病理分級(jí)情況給予個(gè)體化綜合治療。綠激光是波長532 nm的高頻率準(zhǔn)連續(xù)波，會(huì)被組織內(nèi)的血紅蛋白吸收，手術(shù)過程中快速封閉組織血管，極大降低了腫瘤細(xì)胞通過創(chuàng)面血管及淋巴管播散的可能。本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，綠激光PVP聯(lián)合內(nèi)分泌治療與放療治療晚期PCa可顯著提高腫瘤控制率與總生存率［24］。但需要注意的是，同期手術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，手術(shù)主要目的為改善排尿癥狀，提高生活質(zhì)量，手術(shù)雖可降低腫瘤負(fù)荷，是否有生存獲益尚無定論。

本研究尚存在一些不足之處：（1）僅納入單中心的患者，樣本量相對(duì)較少。（2）采用回顧性分析探討患者的臨床療效及安全性，可能存在選擇偏倚。（3）為單臂設(shè)計(jì)，未設(shè)置對(duì)照組。（4）僅隨訪和分析患者12個(gè)月數(shù)據(jù)，故今后還需要多中心、大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

綜上所述，同期經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合PVP可明確診斷的同時(shí)解除梗阻，減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，療效確切，安全性好，適用于高齡、高危、可疑PCa患者。

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（2024-05-08收稿 2024-06-28修回）

（本文編輯 胡小寧）