摘要：目的 探討細(xì)胞學(xué)涂片在肺結(jié)節(jié)術(shù)中的快速病理診斷價值。方法 對胸腔鏡手術(shù)術(shù)中送檢的40例肺結(jié)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片，迪夫快速染色，光鏡下觀察，即時報告結(jié)果；與術(shù)中冷凍切片和術(shù)后石蠟切片結(jié)果進(jìn)行對照。以術(shù)后石蠟切片診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞學(xué)涂片和冷凍切片診斷結(jié)果分為確診、誤診和延遲診斷，計算診斷準(zhǔn)確度。結(jié)果 在40例肺結(jié)節(jié)標(biāo)本中，石蠟切片診斷腺癌28例，鱗癌2例，肺錯構(gòu)瘤1例，硬化性肺細(xì)胞瘤1例，肉芽腫病變3例，機(jī)化性病變或炎性病變5例；細(xì)胞學(xué)涂片確診38例，準(zhǔn)確率95.0％，1例誤診，1例延遲診斷；冷凍切片確診39例，準(zhǔn)確率97.5%，1例延遲診斷；細(xì)胞學(xué)涂片與冷凍切片檢查對術(shù)中肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。結(jié)論 細(xì)胞學(xué)涂片檢查在肺結(jié)節(jié)的術(shù)中快速病理診斷中有較高的準(zhǔn)確率，具有臨床實用價值。

關(guān)鍵詞：組織細(xì)胞學(xué)制備技術(shù)；冷凍切片；肺結(jié)節(jié)；術(shù)中快速病理診斷；細(xì)胞學(xué)涂片

中圖分類號：R446.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20240093

The rapid pathological diagnostic value of cytological smear in pulmonary

nodule during operation

JIN Fang， FENG Jing△

Department of Respiratory Medicine， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

△Corresponding Author E-mail： jingfeng_zyy@126.com

Abstract： Objective To explore the rapid pathological diagnostic value of cytological smear in pulmonary nodule during surgery. Methods A total of 40 lung nodule specimens collected during thoracoscopic surgery were performed cytological smears， Diff rapid staining was used to observe under light microscopy. Real-time report was given results. The results of intraoperative frozen section and postoperative paraffin section were compared. The result of postoperative paraffin section was used as the gold standard for the diagnosis. Results of cytological smear and frozen section diagnosis were divided into the confirmed， misdiagnosed and delayed diagnose groups. The diagnostic accuracy was calculated. Results In 40 lung nodule specimens， 28 cases were diagnosed with adenocarcinoma， 2 cases were diagnosed with squamous cell carcinoma， 1 case with pulmonary hamartoma， 1 case with sclerosing pneumocytoma， 3 cases with granulomatous lesions and 5 cases with organizing or inflammatory lesions by paraffin sections. Thirty-eight cases were diagnosed by cytological smears， with an accuracy rate of 95.0%. One case was misdiagnosed and one case was delayed in diagnosis. Thirty-nine cases were diagnosed by frozen sections， with an accuracy rate of 97.5%， and 1 case was delayed in diagnosis. There was no significant difference in the diagnostic accuracy between cytological smear and frozen section examination for intraoperative pulmonary nodules （χ2=0.000，P=1.000）. Conclusion Cytological smear examination has high accuracy in rapid pathological diagnosis of pulmonary nodules during surgery and has clinical practical value.

Key words： histocytological preparation techniques; frozen sections; pulmonary nodule; rapid intraoperative pathological diagnosis; cytological smear

肺癌早期篩查的普及和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展提高了肺結(jié)節(jié)的檢出率。肺結(jié)節(jié)的種類多且性質(zhì)復(fù)雜，隨著影像組學(xué)的發(fā)展，其對肺結(jié)節(jié)良惡性的評估取得了顯著進(jìn)展［1］。但是，病理檢查仍是判斷病變性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中快速病理診斷在肺結(jié)節(jié)患者接受手術(shù)治療過程中即可完成，為手術(shù)方案的確立提供證據(jù)參考。當(dāng)前，最常采用的術(shù)中快速病理診斷方法為冷凍切片檢查，術(shù)中病理診斷要求時間短，制片染色技術(shù)高。與冷凍切片診斷相比，細(xì)胞學(xué)涂片方法更加簡便，且不需要輔助儀器，能在更短時間內(nèi)明確病灶性質(zhì)。該方法在肺結(jié)節(jié)術(shù)中的快速病理診斷價值有待探究。本研究比較了細(xì)胞學(xué)涂片檢查與冷凍切片檢查對術(shù)中肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度，評價細(xì)胞學(xué)涂片對術(shù)中肺結(jié)節(jié)的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2023年1月—2024年1月我院胸外科行胸腔鏡手術(shù)送檢的40例肺結(jié)節(jié)標(biāo)本，結(jié)節(jié)直徑≤3 cm；其中男18例，女22例，中位年齡65（60，68）歲?；颊呔谛豖線片或CT檢查時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)，病灶位于肺周邊或靠近周邊肺實質(zhì)，影像學(xué)表現(xiàn)為惡性征象（胸膜牽拉征、分葉征、胸膜凹陷征、邊緣毛刺或邊界不規(guī)則等）或性質(zhì)待定，結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸陰性，隱球菌莢膜多糖抗原陰性，術(shù)前通過氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢的病理診斷不確切。

1.2 方法 將切取的部分病灶核心組織放入空EP管中（不用固定液保存），立即進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，最大徑3～5 mm，用組織塊在玻片前1/3端輕柔地涂片，制備至少2張硬幣大小的薄層細(xì)胞涂片；采用迪夫快速細(xì)胞染液（DQ，貝索，中國）染色［2］。染色時采用“浸染”方法，將細(xì)胞學(xué)片基分別浸泡于迪夫A（10～30ｓ）、B溶液（20～40ｓ），染色完成后先用低倍光學(xué)顯微鏡（OLYMPUS CX31，日本）觀察全部細(xì)胞學(xué)片基，再用高倍鏡確認(rèn)細(xì)胞形態(tài)，術(shù)中報告結(jié)果，全部細(xì)胞學(xué)檢查過程在5～10 min完成。同時送檢病理科的組織冷凍1～3 min，溫度為-30 ℃～-20 ℃，標(biāo)本制備厚度為4～6 μm切片，行蘇木精-伊紅染色，鏡檢，此過程需30～40 min。剩余組織用10%中性甲醛溶液固定12～24 h，全自動脫水機(jī)脫水透明，石蠟包埋，制片，蘇木精-伊紅染色，鏡檢。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞學(xué)涂片和冷凍切片診斷結(jié)果分為3類：確診、誤診和延遲診斷。診斷結(jié)果一致為確診；石蠟切片診斷結(jié)果為陽性，術(shù)中病理檢查結(jié)果為陰性，定為假陰性；石蠟切片診斷結(jié)果為陰性，術(shù)中病理檢查結(jié)果為陽性，定為假陽性，假陽性和假陰性結(jié)果均判為誤診。術(shù)中病理檢查未能明確病灶是良性或惡性，待石蠟切片結(jié)果判定，則定為延遲診斷。診斷準(zhǔn)確度=確診病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用夏皮洛-威爾克（S-W）檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，不符合正態(tài)性的計量資料以M（P25，P75）表示；采用校正χ2檢驗比較冷凍切片與細(xì)胞學(xué)涂片檢查的準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)的病理診斷結(jié)果 細(xì)胞學(xué)涂片檢查結(jié)果：確診38例，診斷準(zhǔn)確度為95.0%；誤診1例（硬化性肺細(xì)胞瘤誤診為腺癌），延遲診斷1例。冷凍切片結(jié)果：確診39例，診斷準(zhǔn)確度為97.5%；延遲診斷1例，見表1。2種術(shù)中檢查方法的診斷準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 肺結(jié)節(jié)標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)特征 細(xì)胞學(xué)涂片診斷腺癌27例，其形態(tài)學(xué)特征為：（1）癌細(xì)胞較大，呈圓形、類圓形，細(xì)胞核增大，核質(zhì)比＞1/2，細(xì)胞排列呈乳頭樣、桑葚樣，核仁明顯，染色質(zhì)呈粗顆粒狀。（2）癌細(xì)胞呈立方型或低柱狀，核質(zhì)比較小，癌細(xì)胞內(nèi)見黏液，細(xì)胞核被擠壓到細(xì)胞一側(cè)，呈新月形，常伴有黏液背景（圖1）。鱗癌2例，細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為：癌細(xì)胞形態(tài)大小不一，可成團(tuán)分布，細(xì)胞核大而多角畸形，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，分布不均，核仁明顯，胞質(zhì)少而偏嗜堿性（圖2）。肺良性腫瘤2例，其中肺錯構(gòu)瘤1例，鏡下見細(xì)胞成分主要為脂肪細(xì)胞、纖維細(xì)胞和纖毛細(xì)胞（圖3）；1例硬化性肺細(xì)胞瘤細(xì)胞學(xué)涂片誤診為腺癌，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為：腫瘤細(xì)胞主要由表面上皮細(xì)胞和圓形細(xì)胞組成，表面上皮細(xì)胞呈立方狀或低柱狀，兩種腫瘤細(xì)胞有輕度的異型性，呈乳頭狀簇或扁平的片狀排列，背景中可見含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞或泡沫樣巨噬細(xì)胞（圖4）。肉芽腫病變中的2例為結(jié)核病、1例為隱球菌感染，結(jié)核病鏡下見干酪樣壞死、上皮樣細(xì)胞聚集及較多淋巴細(xì)胞，隱球菌感染鏡下見肉芽腫及其包裹的病原菌，隱球菌為4～6 μm圓形菌體，外有一圈透明莢膜，內(nèi)有孢子，深染，形態(tài)不規(guī)則，見圖5。機(jī)化性病變鏡下見泡沫樣巨噬細(xì)胞聚集，增生聚集的纖維母細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞；炎性病變鏡下見較多壞死，散在淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞，見圖6。

3 討論

盡管術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果是診斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其無法為術(shù)中方案的制定提供證據(jù)參考；而冷凍切片能快速對病灶性質(zhì)做出診斷，明確手術(shù)范圍，為手術(shù)治療方案提供有效依據(jù)，但其缺點(diǎn)為冷凍偽影、取材有限、技術(shù)要求高及設(shè)備昂貴，并存在一定的漏診和誤診；其原因通常為取材不充分、切片質(zhì)量不良、診斷錯誤等［3-4］。與冷凍切片相比，細(xì)胞學(xué)涂片速度快、成本低、所需組織量少、技術(shù)要求低，其可作為冷凍切片的替代或補(bǔ)充技術(shù)［5］。

快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)涂片是一種簡捷、高效的病理診斷技術(shù)，其不僅能夠?qū)崟r指導(dǎo)肺疾病介入診斷操作的方式和方法以獲取靶病灶，評價取材滿意度，形成初步診斷或縮窄鑒別診斷范圍［6-7］，同樣對肺結(jié)節(jié)術(shù)中的病理診斷具有應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，對肺結(jié)節(jié)術(shù)中的病理診斷，細(xì)胞學(xué)涂片準(zhǔn)確度為95.0%，冷凍切片準(zhǔn)確度為97.5%，兩者對于術(shù)中肺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確度基本一致，且在一定程度上能夠相互補(bǔ)充。本組病例中，有1例術(shù)中冷凍切片診斷為肉芽腫性炎，細(xì)胞學(xué)涂片除了查見肉芽腫形成外，還清晰可見隱球菌病原。有研究表明術(shù)中冷凍切片對于肺腺癌的診斷具有局限性，由于早期肺腺癌存在組織異質(zhì)性，有時冷凍取材并非代表腫瘤組織全貌，這給術(shù)中病理診斷造成了困難［8］。在本組病例中，有1例腺癌術(shù)中冷凍切片延遲診斷，原因為肺泡上皮增生且異型性不明顯，鏡下僅見極少脫落的異型細(xì)胞，伴有淋巴細(xì)胞浸潤，難以明確病灶性質(zhì)。針對該病例，連續(xù)制備了多張細(xì)胞學(xué)片基，鏡下見較多乳頭狀排列的、大小較均一的異型細(xì)胞團(tuán)，考慮為腺癌。由此，筆者認(rèn)為術(shù)中病理診斷聯(lián)合模式可能有助于提高診斷準(zhǔn)確度，能避免延遲診斷而致二次手術(shù)。2種術(shù)中病理診斷方法的聯(lián)合應(yīng)用亦在其他研究中被推薦［9-10］。

細(xì)胞學(xué)涂片可保留一部分組織結(jié)構(gòu)，這對于良性腫瘤的診斷具有一定的局限性。因良性腫瘤質(zhì)地一般較硬，細(xì)胞不易脫落，故觀察不到完整的組織形態(tài)。本研究中，1例硬化性肺細(xì)胞瘤細(xì)胞學(xué)涂片誤診為腺癌，硬化性肺細(xì)胞瘤是一種肺部良性腫瘤，組織形態(tài)主要包括實性、乳頭、硬化和血管瘤樣4種結(jié)構(gòu)。本例誤診的原因為細(xì)胞學(xué)醫(yī)師對此類型的腫瘤缺乏形態(tài)學(xué)判讀經(jīng)驗，該例細(xì)胞學(xué)涂片見異型細(xì)胞呈乳頭狀簇或扁平的片狀分布，由表面上皮細(xì)胞和圓形細(xì)胞2種類型的細(xì)胞組成，其可作為與腺癌的鑒別點(diǎn)。相關(guān)研究［11-12］亦支持該觀點(diǎn)。文獻(xiàn)報道術(shù)中冷凍切片診斷硬化性肺細(xì)胞瘤難度較大，誤診原因為硬化性肺細(xì)胞瘤往往僅出現(xiàn)4種結(jié)構(gòu)的某種單一成分，同時伴有細(xì)胞異型性，與腺癌較難鑒別，組織結(jié)構(gòu)以實性為主的硬化性肺細(xì)胞瘤更易誤診［13-14］。術(shù)中病理診斷結(jié)合大體標(biāo)本及影像學(xué)有助于與腺癌鑒別，但硬化性肺細(xì)胞瘤病理形態(tài)表現(xiàn)多樣化，必要時需行常規(guī)石蠟切片及免疫組化鑒別診斷［15］。

綜上所述，細(xì)胞學(xué)涂片用于術(shù)中肺結(jié)節(jié)快速病理診斷具有較高價值，其能夠在一定程度上與術(shù)中冷凍切片診斷相互補(bǔ)充，提高診斷準(zhǔn)確性及安全性，從而幫助術(shù)者更好地確定手術(shù)方式。但本研究樣本量較少，仍需擴(kuò)大樣本量，并在其他組織或器官的腫瘤中進(jìn)行驗證。

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（2024-01-29收稿 2024-03-19修回）

（本文編輯 陳麗潔）