摘要目的：探討左心房應(yīng)變參數(shù)聯(lián)合血清心肌營養(yǎng)素1（CT-1）對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）病人射頻消融術(shù)（RFCA）后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值。方法：選取2020年1月—2022年1月于我院首次行RFCA的NVAF病人256例作為NVAF組，另選取同期于我院體檢的非NVAF者256名作為對(duì)照組。根據(jù)復(fù)發(fā)情況將NVAF組病人分為復(fù)發(fā)組（72例）與非復(fù)發(fā)組（184例）。比較左心房應(yīng)變參數(shù)［左心房收縮期應(yīng)變（LASct）、儲(chǔ)備期應(yīng)變（LASr）、管道期應(yīng)變（LAScd）］及血清CT-1水平差異；運(yùn)用Cox回歸分析RFCA后復(fù)發(fā)的影響因素；受試者工作特征（ROC）曲線明確LASr、LAScd、LASct及血清CT-1對(duì)RFCA后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值；建立Kaplan-Meier曲線描述復(fù)發(fā)率。結(jié)果：與對(duì)照組比較，NVAF組血清CT-1水平升高，LASr、LAScd、LASct水平降低（P＜0.05）。復(fù)發(fā)組血清CT-1水平高于非復(fù)發(fā)組，LASr、LAScd、LASct水平低于非復(fù)發(fā)組（P＜0.05）?；貧w分析顯示，LASr、LAScd、LASct、CT-1是NVAF病人RFCA后復(fù)發(fā)的影響因素（P＜0.05）。左心房應(yīng)變參數(shù)LASr、LAScd、LASct聯(lián)合血清CT-1預(yù)測RFCA后復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.961，優(yōu)于單一指標(biāo)預(yù)測的0.835，0.855，0.838，0.881（P＜0.05），且聯(lián)合檢測的敏感度（97.22%）高于單一指標(biāo)的76.38%，81.94%，76.38%，75.00%（P＜0.05）。Kaplan-Meier曲線分析顯示，LASr≤18.94%、LAScd≤10.26%、LASct≤9.67%病人復(fù)發(fā)率均高于LASr＞18.94%、LAScd＞10.26%、LASct＞9.67%病人，CT-1≤125.81 pg/mL病人復(fù)發(fā)率低于CT-1＞125.81 pg/mL病人（P＜0.05）。結(jié)論：LASr、LAScd、LASct及血清CT-1與NVAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，且對(duì)復(fù)發(fā)有較好預(yù)測價(jià)值，可用于評(píng)估預(yù)后。

關(guān)鍵詞非瓣膜性心房顫動(dòng)；射頻消融術(shù)；復(fù)發(fā)；左心房應(yīng)變；心肌營養(yǎng)素1

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.027

心房顫動(dòng)是一種與年齡增長呈正相關(guān)的室上性快速性心律失常，典型癥狀為心悸、乏力、胸悶等，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低，且易并發(fā)腦卒中、認(rèn)知障礙、血栓栓塞等疾病，增加病人再住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)，給家庭造成巨大的精神與經(jīng)濟(jì)壓力［1］。目前，臨床治療心房顫動(dòng)的有效手段為射頻消融術(shù)（RFCA），可緩解臨床癥狀，降低住院率，但術(shù)后仍面臨較高的復(fù)發(fā)率［2］。因此，預(yù)測非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）病人RFCA后復(fù)發(fā)已成為臨床研究熱點(diǎn)。研究顯示，RFCA后復(fù)發(fā)機(jī)制可能與結(jié)構(gòu)重構(gòu)、炎癥反應(yīng)、心房電重構(gòu)等相關(guān)［3］。二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖是一種操作簡便的心房結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)工具，可重復(fù)性好，能識(shí)別心臟功能的細(xì)微異常，所測量的左心房應(yīng)變參數(shù)對(duì)心房顫動(dòng)有較好的相關(guān)性［4］。心肌營養(yǎng)素1（CT-1）是能量代謝的關(guān)鍵指標(biāo)，在肺臟、平滑肌、骨骼肌等多器官中表達(dá)，但以心臟最高，正常生理狀態(tài)下CT-1可促進(jìn)心血管系統(tǒng)生長發(fā)育，但在心力衰竭、心肌病等病理情況下，CT-1表達(dá)水平升高，以往研究認(rèn)為檢測CT-1可作為心血管疾病的臨床標(biāo)志物［5-6］。本研究旨在分析左心房應(yīng)變參數(shù)、血清CT-1是否為NVAF病人經(jīng)RFCA后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，明確其對(duì)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值，以期為臨床干預(yù)提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月—2022年1月于我院首次行RFCA的NVAF病人256例作為NVAF組，其中，男152例，女104例；年齡45～78（58.96±6.96）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（23.35±2.25）kg/m2。根據(jù)術(shù)后心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組（72例）與非復(fù)發(fā)組（184例）。另選取同期于我院體檢的非NVAF者256名作為對(duì)照組，其中，男141名，女115名；年齡44～77（57.87±7.05）歲；BMI（23.71±2.06）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病人臨床體征、臨床表現(xiàn)及心電圖檢查結(jié)果診斷為心房顫動(dòng)，符合《2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南》［7］中射頻消融適應(yīng)證，且為NVAF；無RFCA史；臨床資料完整，圖像質(zhì)量較佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期外科手術(shù)史；左心房血栓；心臟瓣膜病、心肌病等其他心臟疾病；急、慢性感染；嚴(yán)重甲狀腺功能異常；不能完成隨訪者；有抗凝禁忌者。

1.3方法

1.3.1資料收集

收集病人入院時(shí)性別、心房顫動(dòng)類型、年齡、心房顫動(dòng)血栓發(fā)生危險(xiǎn)度評(píng)分系統(tǒng)（CHA2DS2-VASc）評(píng)分、BMI、吸煙史、用藥情況［血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等］、舒張壓、心房顫動(dòng)病程、飲酒史、高脂血癥、收縮壓、糖尿病、高血壓及心臟彩超參數(shù)。全自動(dòng)生化分析儀（博科BK-600）檢測血肌酐、三酰甘油、總膽固醇。采用武漢華美生物公司的生長分化因子（GDF）-15檢測試劑盒（貨號(hào)：CSB-E12009h）檢測血清GDF-15水平。

1.3.2二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖測量

取左側(cè)臥位，采用配套有斑點(diǎn)追蹤成像分析軟件的彩色多普勒超聲診斷儀（GE Vivid S70N），探頭頻率1.6～3.2 MHz，Echo PAC超聲工作站，接心電圖，儲(chǔ)存4個(gè)心動(dòng)周期，按照指南［8］測量常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣龋‥）、舒張晚期二尖瓣口血流速度（A）、左心房內(nèi)徑（LAD），并計(jì)算E/A。儲(chǔ)存心尖四腔心切面圖像，使用Qlab 13.0軟件自動(dòng)左心房應(yīng)變測量模塊分析，選擇Autostrain LA，應(yīng)變零點(diǎn)為舒張末期，幀頻為每秒50～80幀，得到左心房管道期應(yīng)變（LAScd）、儲(chǔ)備期應(yīng)變（LASr）、收縮期應(yīng)變（LASct）。

1.3.3血清CT-1檢測

采集研究對(duì)象空腹外周血5 mL，離心取血清，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）檢測血清CT-1水平（貨號(hào)Q16619，武漢華美生物公司），檢測儀器為多功能酶標(biāo)儀（型號(hào)：SuPerMax 3000FA，上海閃譜公司），遵循說明書操作。

1.4隨訪

RFCA后3個(gè)月均給予利伐沙班及胺碘酮治療，3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。3個(gè)月后以門診或電話隨訪，詢問病人心悸、氣短等快速房性心律失常發(fā)作的相關(guān)癥狀，收集心電圖結(jié)果。心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)定義為：RFCA 3個(gè)月后，根據(jù)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢測發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速≥30 s。隨訪1年。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)或四分位間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Cox回歸分析復(fù)發(fā)影響因素。受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)左心房應(yīng)變參數(shù)、血清CT-1對(duì)NVAF病人RFCA后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值，Z檢驗(yàn)比較曲線下面積（AUC）。Kaplan-Meier曲線描述復(fù)發(fā)率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1NVAF組與對(duì)照組一般資料比較

NVAF組GDF-15、LAD、LVEDD、E/A高于對(duì)照組，LVEF、A低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間性別、糖尿病史占比、血肌酐、E等基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2NVAF組與對(duì)照組左心房應(yīng)變參數(shù)與血清CT-1水平比較

與對(duì)照組比較，NVAF組血清CT-1水平升高，LASr、LAScd、LASct降低（P＜0.05）。詳見表2。

2.3NVAF組不同復(fù)發(fā)情況病人一般資料比較

隨訪12個(gè)月后，共72例（28.13%）病人復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組病人GDF-15、LAD及E/A高于非復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4NVAF組不同復(fù)發(fā)情況病人左心房應(yīng)變參數(shù)與血清CT-1水平比較

與非復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組血清CT-1水平升高，LASr、LAScd、LASct降低（P＜0.05）。詳見表4。

2.5NVAF病人RFCA后復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析

以RFCA后復(fù)發(fā)為因變量（復(fù)發(fā)＝1，非復(fù)發(fā)＝0），以GDF-15、LAD、E/A、CT-1、LASr、LAScd、LASct（均為實(shí)測值）為自變量，代入Cox回歸方程（逐步后退法，α剔除＝0.10，α入選＝0.05），結(jié)果顯示，LASr、LAScd、LASct、CT-1是NVAF病人RFCA后復(fù)發(fā)的影響因素（P＜0.05）。詳見表5。

2.6左心房應(yīng)變參數(shù)聯(lián)合血清CT-1對(duì)RFCA后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值

左心房應(yīng)變參數(shù)LASr、LAScd、LASct檢測RFCA后復(fù)發(fā)的截?cái)嘀捣謩e為18.94%，10.26%，9.67%，AUC分別為0.835，0.855，0.838，血清CT-1預(yù)測RFCA后復(fù)發(fā)的截?cái)嘀禐?25.81 pg/mL，AUC為0.881；4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC為0.961，優(yōu)于LASr、LAScd、LASct、CT-1單項(xiàng)預(yù)測的AUC值。詳見表6、圖1。

2.7Kaplan-Meier曲線分析

根據(jù)2.6中截?cái)嘀祵VAF病人分組，LASr≤18.94%（99例）與LASr＞18.94%（157例）、LAScd≤10.26%（93例）與LAScd＞10.26%（163例）、LASct≤9.67%（74例）與LASct＞9.67%（182例），CT-1≤125.81 pg/mL（85例）與CT-1＞125.81 pg/mL（171例），并繪制Kaplan-Meier生存曲線，與LASr≤18.94%、LAScd≤10.26%、LASct≤9.67%病人相比，LASr＞18.94%（20.38%與40.40%）、LAScd＞10.26%（17.79%與46.24%）、LASct＞9.67%病人（19.78%與48.65%）的復(fù)發(fā)率降低（χ2值分別為11.557，26.271，24.204，P＜0.001）；CT-1≤125.81 pg/mL病人的復(fù)發(fā)率低于CT-1＞125.81 pg/mL病人（17.65%與33.33%，χ2＝8.413，P＝0.004）。詳見圖2。

3討論

近年來，RFCA成為NVAF病人的一線治療方案，可控制心室率與節(jié)律，緩解臨床癥狀，改善病人生活質(zhì)量，降低血栓栓塞事件［9］。雖然臨床上已對(duì)RFCA技術(shù)進(jìn)行不斷改進(jìn)，但單次RFCA成功率較低，術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)45%［10］，故篩選可用于術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)，以便早期采用干預(yù)措施、調(diào)整治療策略，對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。本研究共納入256例NVAF病人，均行RFCA治療，隨訪1年，RFCA后復(fù)發(fā)率高達(dá)28.13%，表明本院行RFCA病人在消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，需引起關(guān)注，明確影響復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素。

NVAF形成的病理生理改變?yōu)樽笮姆恐貥?gòu)，而超聲心動(dòng)圖是一種有效的心房傳導(dǎo)測量技術(shù)，能夠評(píng)估心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電生理改變。左心房應(yīng)變參數(shù)通過套用分析軟件獲得，有良好的可重復(fù)性，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高，可識(shí)別出早期心房功能障礙，被應(yīng)用于心房顫動(dòng)病人的左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、心肌纖維化指標(biāo)［11］。左心房應(yīng)變的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括LASr、LAScd、LASct，其中LASr由左心房本身性質(zhì)決定，反映左心房儲(chǔ)備期功能，左心房存儲(chǔ)肺靜脈血液；LAScd反映左心房管道期功能，血液從左心房進(jìn)入左心室，左心房舒張調(diào)節(jié)為主；LASct反映左心房泵功能，左心房收縮輔助左室充盈，受左心房收縮力和左心室舒張順應(yīng)性影響［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，NVAF組LASr、LAScd、LASct水平低于對(duì)照組，表明NVAF病人存在左心房的儲(chǔ)器、導(dǎo)管、輔助泵功能降低現(xiàn)象，可以評(píng)估左心房功能障礙。程羽菲等［13］研究顯示，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1年LASr、LAScd、LASct均較術(shù)前1 d明顯改善，并認(rèn)為是評(píng)估主動(dòng)脈瓣置換術(shù)療效的參考指標(biāo)。本研究進(jìn)一步分析其與RFCA后復(fù)發(fā)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)與非復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組LASr、LAScd、LASct較低，表明LASr、LAScd、LASct與RFCA后復(fù)發(fā)有關(guān)，原因可能是NVAF后病人心肌細(xì)胞缺血缺氧，肌壁僵硬，導(dǎo)致左室松弛度、順應(yīng)性降低，使舒張晚期左心房排空受阻，進(jìn)而導(dǎo)致左心房儲(chǔ)蓄、管道功能降低，左心室重構(gòu)和舒張功能惡化，影響左心室收縮功能，LASr、LAScd、LASct變化越嚴(yán)重者，RFCA治療效果越差。Logistic回歸分析顯示，LASr、LAScd、LASct降低是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，說明LASr、LAScd、LASct值高低與心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，臨床監(jiān)測其值變化可為消融后再次復(fù)發(fā)提供參考。另有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人LASr、LAScd、LASct低于對(duì)照組，其評(píng)價(jià)左心房功能的AUC分別為0.728，0.683，0.706［14］。LASct＜8%時(shí)與隨訪心房顫動(dòng)病人RFCA后復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)［15］。結(jié)合本研究結(jié)果表明，監(jiān)測LASr、LAScd、LASct對(duì)評(píng)估復(fù)發(fā)有重要意義。本研究ROC結(jié)果顯示，LASr、LAScd、LASct檢測RFCA后復(fù)發(fā)的截?cái)嘀捣謩e為18.94%，10.26%，9.67%，表明當(dāng)3項(xiàng)指標(biāo)分別低于18.94%，10.26%，9.67%時(shí)，提示病人可能會(huì)復(fù)發(fā)，同時(shí)LASr、LAScd、LASct預(yù)測復(fù)發(fā)的AUC分別為0.835，0.855，0.838，表明其評(píng)估預(yù)后的效能較佳。

CT-1屬于白細(xì)胞介素（IL）-6家族成員，為心血管生長發(fā)育重要調(diào)節(jié)基因，主要通過與gp130等跨膜受體結(jié)合、轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）等信號(hào)通路參與病理生理過程［16］。心臟處于正常生理狀態(tài)時(shí)，CT-1可以抑制心肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)心臟修復(fù)，加快心臟正常發(fā)育，然而在心臟出現(xiàn)異常時(shí)，CT-1表達(dá)水平升高將誘導(dǎo)心肌肥大，促進(jìn)膠原合成，推動(dòng)心肌重塑［17］。研究顯示，CT-1在心房顫動(dòng)病人血清中水平升高，心房顫動(dòng)合并代謝綜合征病人CT-1水平高于單純心房顫動(dòng)病人，且當(dāng)CT-1水平超過638.1 pg/mL時(shí)，代謝綜合征病人發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍［18］。有關(guān)充血性心力衰竭研究發(fā)現(xiàn)，血清CT-1水平升高與心功能損傷程度呈正相關(guān)［19］。本研究中，相較于對(duì)照組，NVAF組血清CT-1水平升高，與以往研究一致，提示CT-1可能與NVAF病人心肌細(xì)胞受損、心肌重塑有關(guān)。胡雪梅等［20］有關(guān)新生兒窒息的研究顯示，CT-1在死亡患兒血漿中水平較存活患兒升高，早期檢測CT-1水平變化有助于有效評(píng)估預(yù)后。相關(guān)研究亦證實(shí)，血清CT-1是冠心病病人發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的風(fēng)險(xiǎn)因素，其預(yù)測MACE的AUC為0.831，截?cái)嘀禐?51.52 ng/L［21］。進(jìn)一步分析CT-1與復(fù)發(fā)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者血清CT-1水平高于非復(fù)發(fā)者，且高水平CT-1是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，表明血清CT-1水平與NVAF病人接受RFCA復(fù)發(fā)密切相關(guān)，分析其原因，當(dāng)發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，心肌細(xì)胞缺血缺氧，CT-1水平升高，損傷心肌細(xì)胞，誘導(dǎo)心肌肥大、心室重塑，加重心房壓力，同時(shí)引起心肌纖維化，推動(dòng)病情復(fù)發(fā)。血清CT-1有作為評(píng)估RFCA復(fù)發(fā)標(biāo)志物的潛能。本研究ROC結(jié)果顯示，血清CT-1預(yù)測復(fù)發(fā)的效能較佳，但敏感度（75.00%）較低，導(dǎo)致漏診率較高，因而將左心房應(yīng)變參數(shù)與CT-1聯(lián)合評(píng)估預(yù)后，結(jié)果顯示AUC（0.961）優(yōu)于單一指標(biāo)，且在未降低特異度前提下，顯著提高了敏感度，提高整體評(píng)價(jià)效能，有助于早期預(yù)測預(yù)后。此外，Kaplan-Meier分析顯示，LASr≤18.94%、LAScd≤10.26%、LASct≤9.67%病人復(fù)發(fā)率均高于LASr＞18.94%、LAScd＞10.26%、LASct＞9.67%病人，CT-1≤125.81 pg/mL病人復(fù)發(fā)率低于CT-1＞125.81 pg/mL病人，證實(shí)LASr、LAScd、LASct低于截?cái)嘀?，而CT-1高于截?cái)嘀嫡邚?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，需引起關(guān)注。

綜上所述，左心房應(yīng)變參數(shù)LASr、LAScd、LASct減少，血清CT-1水平升高，均與NVAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，術(shù)前檢測以上指標(biāo)可預(yù)測心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合檢測的效能最高，為臨床研究RFCA后復(fù)發(fā)提供新方向。但本研究未動(dòng)態(tài)分析術(shù)前LASr、LAScd、LASct、CT-1變化，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，篩選檢測的最佳時(shí)間點(diǎn)，以期盡早應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2023-07-06）

（本文編輯鄒麗）