摘要目的：基于Toll樣受體4/核因子-κB（TLR4/NF-κB）信號(hào)通路評(píng)價(jià)老年急性心肌梗死（AMI）病人心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。方法：選取2019年1月—2022年6月我院收治的82例老年AMI并發(fā)心力衰竭病人作為觀察組，另納入82例單純老年AMI病人作為對(duì)照組。比較兩組一般資料、TLR4/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)因子表達(dá)，Logistic回歸方程篩選影響因素，用R統(tǒng)計(jì)軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，并用一致性指數(shù)（C-index）、受試者工作曲線（ROC）和臨床決策曲線（DCA）評(píng)估該模型的性能。結(jié)果：觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平低于對(duì)照組，氨基末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分、TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）；多因素分析顯示，LVEF、NT-proBNP、TLR4 mRNA及NF-κB mRNA水平是老年AMI病人發(fā)生心力衰竭的影響因素（P＜0.05）；列線圖模型的C-index為0.802，校準(zhǔn)曲線證實(shí)模型預(yù)測(cè)老年AMI病人心力衰竭發(fā)生與實(shí)際觀察結(jié)果具有較好的一致性；DCA顯示，含TLR4" mRNA、NF-κB mRNA的模型預(yù)測(cè)具有較好的臨床應(yīng)用性。結(jié)論：LVEF、NT-proBNP、TLR4" mRNA及NF-κB mRNA是老年AMI病人發(fā)生心力衰竭的影響因素，基于TLR4/NF-κB信號(hào)通路構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型有助于臨床預(yù)測(cè)老年AMI病人發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死；心力衰竭；Toll樣受體4/核因子-κB信號(hào)通路；模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.021

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見(jiàn)的急性冠脈綜合征，由于病人冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性阻塞，持續(xù)缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，可嚴(yán)重威脅病人生命安全。AMI好發(fā)于老年群體，具有發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)，隨著溶栓技術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)的發(fā)展，AMI病人住院后病死率雖然有所下降，但AMI后心力衰竭發(fā)生率高達(dá)32.4%，AMI后心力衰竭仍是當(dāng)前臨床醫(yī)生面臨的一大難題［1-2］。Toll樣受體4/核因子-κB（Toll-like receptor 4 /nuclear factor-kappa B，TLR4/NF-κB）信號(hào)通路是機(jī)體炎癥反應(yīng)重要的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，研究發(fā)現(xiàn)TLR4/NF-κB信號(hào)通路激活可促進(jìn)心肌缺血再灌注損傷、動(dòng)脈粥樣硬化、心室重構(gòu)等，從而參與心血管疾病的發(fā)展［3-5］。有研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭

（本文編輯鄒麗）病人血清TLR4 mRNA、NF-κB mRNA表達(dá)上調(diào)，且與病人心力衰竭嚴(yán)重程度、心功能顯著相關(guān)，有助于臨床評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度［6］。基于此，本研究基于TLR4/NF-κB信號(hào)通路評(píng)價(jià)老年AMI病人心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型及驗(yàn)證，以期為臨床預(yù)測(cè)老年AMI病人發(fā)生心力衰竭提供可靠的依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月—2022年6月我院收治的82例老年AMI并發(fā)心力衰竭病人作為觀察組，AMI符合《內(nèi)科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］、心力衰竭符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。另納入82例單純老年AMI病人作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～75歲；AMI發(fā)病至入院＜6 h；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心功能不全；風(fēng)濕性心臟病、心肌??；慢性炎癥疾病；肝、腎功能衰竭；惡性腫瘤；合并心源性休克、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重瓣膜性心臟病者；精神異常者；凝血功能障礙；超聲心動(dòng)圖檢查圖像質(zhì)量較差無(wú)法做出判斷者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審批通過(guò)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1基線資料收集

通過(guò)病案系統(tǒng)收集兩組病人入院時(shí)的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、氨基末端B型鈉尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）評(píng)分、NYHA心功能分級(jí)、梗死區(qū)域、病變支數(shù)、是否為ST段抬高型心肌梗死、治療方案、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高血壓、飲酒等。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查

采用S5500型彩色多普勒超聲診斷儀（PHILIP公司）檢測(cè)LVEF水平。

1.2.3血清NT-proBNP檢測(cè)

采集病人肘部靜脈血，3 000 r/min離心10 min后，收集上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)病人NT-proBNP水平。

1.2.4TLR4/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)因子檢測(cè)

采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法檢測(cè)TLR4和NF-κB mRNA水平。采集病人肘部靜脈血，離心后收集上清液，加Trizol試劑（北京天根生化）提取血清內(nèi)總RNA，RNA濃度和質(zhì)量用NanoDrop 2000C分光光度計(jì)（賽默飛世爾）評(píng)估。使用Prime Script RT Master Mix試劑盒（TaKaRa）將總RNA反轉(zhuǎn)錄為cDNA，最后用Green Premix Ex Taq Ⅱ試劑盒（TaKaRa）進(jìn)行擴(kuò)增反應(yīng)，TLR4和NF-κB mRNA水平采用2－ΔΔCT法計(jì)算，以GAPDH作為內(nèi)參基因。TLR4 mRNA正向引物：5′-GTGTAGCCATTGCTGCCAAC-3′，反向引物：5′-TCAGGTCCAAGTTGCCGTTT-3′；NF-κB mRNA正向引物：5′-ATGGCAGACGATGATCCCTAC-3′，反向引物：5′-CGGAATCGAAATCCCCTCTGTT-3′；甘油醛-3-磷酸脫氫酶（GAPDH）正向引物：5′-AGGTCGGTGTGAACGGATTTG-3′，反向引物：5′-GGGGTCGTTGATGGCAACA-3′。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)；采用Logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析；用R統(tǒng)計(jì)軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，通過(guò)計(jì)算一致性指數(shù)（C-index）、繪制受試者工作特征（ROC）曲線驗(yàn)證模型的區(qū)分度，繪制校準(zhǔn)曲線驗(yàn)證模型的校準(zhǔn)度，并繪制臨床決策曲線（DCA）評(píng)價(jià)模型的臨床適用性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料及TLR4、NF-κB mRNA水平比較

觀察組LVEF水平低于對(duì)照組，GRACE評(píng)分、NT-proBNP、TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2老年AMI病人發(fā)生心力衰竭的影響因素

以老年AMI病人是否發(fā)生心力衰竭為因變量，以LVEF、GRACE評(píng)分、NT-proBNP、TLR4 mRNA、NF-κB mRNA為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LVEF、NT-proBNP、TLR4 mRNA及NF-κB mRNA水平是老年AMI病人發(fā)生心力衰竭的影響因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3列線圖模型的建立與驗(yàn)證

2.3.1模型建立

根據(jù)LVEF、NT-proBNP、TLR4 mRNA、NF-κB mRNA構(gòu)建老年AMI合并心力衰竭列線圖模型，現(xiàn)舉例說(shuō)明，病人，男，年齡66歲，LVEF（38%）、NT-proBNP（1 000 pg/mL）、TLR4 mRNA（1.5）及NF-κB mRNA（3.0）分值分別為42.5、32.5、15.0、55.0分，總分145分，提示老年AMI合并心力衰竭發(fā)生概率為70%。詳見(jiàn)圖1。

2.3.2模型驗(yàn)證

區(qū)分度：該列線圖模型預(yù)測(cè)老年AMI合并心力衰竭的C-index為0.802，預(yù)測(cè)敏感度、特異度分別為85.56%，90.43%（見(jiàn)圖2）。校準(zhǔn)度：列線圖模型預(yù)測(cè)老年AMI合并心力衰竭發(fā)生與實(shí)際觀察的相關(guān)性較好（見(jiàn)圖3）。臨床應(yīng)用：繪制DCA分析含TLR4 mRNA、NF-κB mRNA相關(guān)因素與不含TLR4 mRNA、NF-κB mRNA相關(guān)因素的預(yù)測(cè)模型臨床收益，當(dāng)含TLR4 mRNA、NF-κB mRNA的模型預(yù)測(cè)值在0.0～0.1時(shí)，可提供附加臨床收益。詳見(jiàn)圖4。

3討論

隨著人口老齡化時(shí)代到來(lái)，AMI發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，已成為危害老年身體健康的重要疾病，據(jù)調(diào)查顯示，65歲以上群體引發(fā)心力衰竭達(dá)10%［9］。心力衰竭發(fā)展至今，仍是AMI病人常見(jiàn)的高危并發(fā)癥，也是心臟疾病發(fā)展為終末期的主要表現(xiàn)，相關(guān)研究認(rèn)為，AMI并發(fā)心力衰竭發(fā)生機(jī)制可能與心肌代謝改變、心功能不全、心室重構(gòu)、心肌損傷等有關(guān)［10-11］。本研究顯示，觀察組LVEF水平低于對(duì)照組，而NT-proBNP水平、GRACE評(píng)分均高于對(duì)照組。LVEF水平高低可反映心肌收縮能力［12］，LVEF降低表示老年AMI并發(fā)心力衰竭心肌收縮能力降低；NT-proBNP是評(píng)估心力衰竭的敏感指標(biāo)，主要由心肌細(xì)胞合成分泌，其表達(dá)水平越高提示病人心室壓力超負(fù)荷和擴(kuò)張［13］；GRACE評(píng)分是預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，也是臨床選擇治療策略的重要參考［14］。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，LVEF、NT-proBNP水平均與老年AMI后心力衰竭顯著相關(guān)?？梢?jiàn)，LVEF水平降低、NT-proBNP水平增加，可提示病人心室功能障礙，心室病理性結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，心室壓力負(fù)荷及局部血液循環(huán)障礙，最終誘導(dǎo)心力衰竭發(fā)生。

Toll受體家族是先天免疫系統(tǒng)重要的組成部分，具有高度保守特異性，TLRs通過(guò)識(shí)別細(xì)胞外刺激信號(hào)被激活，進(jìn)而誘導(dǎo)炎性細(xì)胞介質(zhì)和因子表達(dá)，參與疾病發(fā)展［15-16］。TLR4是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的TLRs蛋白，有研究顯示，TLR4表達(dá)上調(diào)可促進(jìn)心肌細(xì)胞釋放白介素、腫瘤壞死因子等，加重血管壁損傷，從而參與心血管疾病發(fā)展［17-18］。TLR4可介導(dǎo)髓樣細(xì)胞分化因子88（myeloid cell differentiation factor 88，MyD88）依賴性途徑和非依賴性途徑，TLR4通過(guò)調(diào)控MyD88依賴性途徑影響MyD88表達(dá)，進(jìn)而激活NF-κB，促進(jìn)細(xì)胞釋放大量炎性因子，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞發(fā)生炎性損傷［19］。本研究結(jié)果顯示，觀察組TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平高于對(duì)照組，推測(cè)TLR4/NF-κB信號(hào)通路可參與AMI并發(fā)心力衰竭的發(fā)展。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，TLR4/NF-κB信號(hào)通路激活可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞釋放多種炎性因子，導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，加重心力衰竭大鼠心臟功能改變和心肌組織損傷［20］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，抑制TLR4/NF-κB信號(hào)通路可改善老年慢性心力衰竭病人心功能［21］。本研究多因素分析也顯示，TLR4 mRNA、NF-κB mRNA均與老年AMI并發(fā)心力衰竭顯著相關(guān)，可見(jiàn)TLR4/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)因子被激活后，促進(jìn)病人心肌細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)和因子，加重心肌細(xì)胞損傷；加上心力衰竭病人血液處于高凝狀態(tài)，能促進(jìn)炎性因子刺激冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。本研究存在一定局限性，關(guān)于TLR4/NF-κB信號(hào)通路具體調(diào)控作用機(jī)制，有待下一步進(jìn)行探究。

本研究將上述相關(guān)的因素納入用于構(gòu)建老年AMI并發(fā)心力衰竭列線圖模型，發(fā)現(xiàn)某病人LVEF為38%（42.5分）、NT-proBNP水平為1 000 pg/mL（32.5分）、TLR4 mRNA為1.5（15分）、NF-κB mRNA為3.0（55分），總分145分，發(fā)生心力衰竭為70%，表明病人有70%可能發(fā)生心力衰竭，臨床醫(yī)師、護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注；本研究對(duì)建立的列線圖進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)模型的C-index為0.802，表明具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，校準(zhǔn)曲線顯示，模型預(yù)測(cè)與實(shí)際觀察結(jié)果具有較好的一致性；DCA顯示，含TLR4" mRNA、NF-κB mRNA的模型預(yù)測(cè)具有較好的臨床應(yīng)用性。

綜上所述，老年AMI并發(fā)心力衰竭與LVEF、NT-proBNP、TLR4/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)因子密切相關(guān)，將上述相關(guān)指標(biāo)用于建立列線圖具有良好的預(yù)測(cè)效能，且基于TLR4/NF-κB信號(hào)通路構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的準(zhǔn)確性和臨床適用性，為臨床預(yù)測(cè)老年AMI病人發(fā)生心力衰竭提供輔助參考。

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（收稿日期：2023-02-14）

（本文編輯鄒麗）