【摘要】乳腺癌新輔助化療對于疾病治療有重要作用，但受到前哨淋巴結(jié)活檢及其陰性率較高的影響，新輔助化療后乳腺癌患者是否可通過前哨淋巴結(jié)活檢對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行評估，仍無確切定論?，F(xiàn)對乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的作用、存在的困難及降低假陰性率的方法、腋窩淋巴結(jié)陰性/陽性乳腺癌新輔助化療后的處理、新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證爭議進(jìn)行綜述，以期為前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌新輔助化療后的有效應(yīng)用提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌 ; 新輔助化療 ; 前哨淋巴結(jié)活檢 ; 腋窩淋巴結(jié)清掃

【中圖分類號】R737.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.16.0134.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.16.042

乳腺癌為常見的惡性腫瘤病變，主要分為非浸潤性乳腺癌、浸潤性乳腺癌。在對乳腺癌進(jìn)行治療時，放化療為常用方法，其可使患者的病灶局部控制率提高，提升患者的生存率[1]。乳腺癌在實施手術(shù)治療過程中，處理腋窩淋巴結(jié)，應(yīng)用的術(shù)式主要為腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但手術(shù)治療后，可能使患者出現(xiàn)上肢淋巴水腫、感覺異常、活動障礙及臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。對于未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的實施，并無法給患者帶來任何益處。因此，對于乳腺癌患者的手術(shù)治療，要避免為無需腋窩淋巴結(jié)清掃的患者實施腋窩淋巴結(jié)清掃治療，由此減輕患者受到的治療創(chuàng)傷。前哨淋巴結(jié)活檢主要是在腫瘤手術(shù)治療時清掃淋巴結(jié)，通過開展前哨淋巴結(jié)活檢，可對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行準(zhǔn)確檢測，通過掌握患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并根據(jù)結(jié)果來實施相應(yīng)的治療，可將患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低，進(jìn)而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。對于乳腺癌未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大的患者，可為其開展前哨淋巴結(jié)活檢。有研究報道稱，在乳腺癌手術(shù)中，采用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)予以取代，可減輕患者受到的治療創(chuàng)傷[2]。新輔助化療的開展，可能使乳腺癌的手術(shù)機會增加，為患者的保乳手術(shù)提供可能，有資料顯示，前哨淋巴結(jié)活檢為陰性的乳腺癌患者無需接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，新輔助化療后，也可根據(jù)患者的前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果，決定是否為患者開展腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，以減少腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的實施[3]。本文對乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的作用、困難及降低假陰性率的方法、腋窩淋巴結(jié)陰性/陽性乳腺癌新輔助化療后的處理、新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證爭議進(jìn)行綜述，以期為前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌新輔助化療后的有效應(yīng)用提供依據(jù)。

1 乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的作用、困難及降低假陰性率的方法

1.1 乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的作用 對于出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，要積極開展腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，以減少病灶殘留，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；對于未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，則無需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。因此，對于接受新輔助化療后的乳腺癌患者，掌握患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對于后續(xù)治療方案的制定有重要的參考意義。雖然腋窩淋巴結(jié)清掃的實施，可掌握患者的腋窩淋巴結(jié)分期信息，同時使患者的區(qū)域淋巴結(jié)得到清除，但其造成的并發(fā)癥也不可輕視。隨著乳腺癌篩查工作的推廣，病理分期為早期且腋窩淋巴結(jié)呈陰性的乳腺癌患者所占的比例逐漸提升，若統(tǒng)一為患者開展腋窩淋巴結(jié)清掃治療，則會出現(xiàn)過度治療的情況，導(dǎo)致患者在治療后容易出現(xiàn)肢體疼痛、淋巴水腫，使患者的上肢活動受到限制。前哨淋巴結(jié)屬于腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站區(qū)域淋巴結(jié)，通過開展前哨淋巴結(jié)活檢，可將非必要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用率患者降低，從而使患者的術(shù)后并發(fā)癥減少，且不會明顯影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。有研究認(rèn)為，對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可為其開展前哨淋巴結(jié)活檢，而對于腋窩淋巴結(jié)陽性的患者，則需要開展腋窩淋巴結(jié)清掃治療[4]。在接受新輔助化療治療前腋窩淋巴結(jié)受累的乳腺癌患者中，在新輔助化療后轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮缘幕颊哒急葹?2%～41%，若為患者實施抗人表皮生長因子受體-2（HER-2）治療，患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰率更高[5]。新輔助化療可將部分乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移予以消除，在為乳腺癌患者開展新輔助化療后，對于效果達(dá)到完全緩解的患者，可能無需開展腋窩淋巴結(jié)清掃，因此在新輔助化療后，為乳腺癌患者實施前哨淋巴結(jié)活檢逐漸成為新的趨勢[6]。

1.2 新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的困難 盡管患者的前哨淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞可能被化療完全清除，但在非前哨淋巴結(jié)內(nèi)仍舊存在腫瘤細(xì)胞，其會影響患者的預(yù)后情況。有研究報道稱，臨床腋窩淋巴結(jié)為陽性的患者，在實施新輔助化療后，前哨淋巴結(jié)活檢的檢出率為77%～98%，假陰性率為0%～33%[7]。也有研究報道稱，新輔助化療前腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移水平，決定著新輔助化療后是否可開展前哨淋巴結(jié)活檢，對于腋窩分期為N1的患者，其接受前哨淋巴結(jié)活檢后的檢出率為93.8%，假陰性率為5.8%，而腋窩分期為N2與N3的患者，其接受前哨淋巴結(jié)活檢后的檢出率為73.8%，假陰性率為38.7%，因此前哨淋巴結(jié)活檢在新輔助化療前腋窩淋巴結(jié)分期為N1的患者中較為適用，但該研究并未開展大樣本量研究[8]。有研究表明，對于腋窩淋巴結(jié)為陰性且具備手術(shù)治療指征的乳腺癌患者，若新輔助化療后患者的腋窩淋巴結(jié)仍為陰性，則在新輔助化療后開展前哨淋巴結(jié)活檢具備較高的可行性，但對于新輔助化療前腋窩淋巴結(jié)為陽性的患者，由于前哨淋巴結(jié)活檢具備較高的假陰性率，因此需要謹(jǐn)慎對待[9]。因此，要對影響新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果的相關(guān)因素引起高度的重視，對于在新輔助化療工作開展前，腋窩淋巴結(jié)結(jié)果呈現(xiàn)為陽性的患者，要尤其重視前哨淋巴結(jié)活檢工作，將可能出現(xiàn)的假陰性結(jié)果予以排除，使結(jié)果的可信度提高，并根據(jù)結(jié)果為患者開展相應(yīng)的后續(xù)治療，將患者疾病預(yù)后予以改善。

1.3 降低假陰性率的方法 有研究表明，隨著腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)量的增加，會逐漸降低假陰性率，檢出1枚腋窩淋巴結(jié)時假陰性率為31.50%，檢出2枚腋窩淋巴結(jié)時假陰性率為21.10%，檢出3枚及以上腋窩淋巴結(jié)時，假陰性率可降低至gt;10%[10]。相較于單獨應(yīng)用放射性核素/藍(lán)色染料進(jìn)行檢查，聯(lián)合示蹤檢查時前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率明顯降低[11]。有研究報道稱，對于未開展新輔助化療的乳腺癌患者，在進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢時，隨著腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)量的增加，可逐漸降低假陰性率，當(dāng)腋窩淋巴結(jié)的檢出數(shù)量達(dá)到2枚時，假陰性率僅為10%，表明是否開展新輔助化療，對腋窩淋巴結(jié)的檢出數(shù)量影響較小[12]。為保障新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的順利開展，必須結(jié)合應(yīng)用藍(lán)色染料及放射性核素開展雙示蹤法，同時要求檢出3枚及以上腋窩淋巴結(jié)，從而假陰性率結(jié)果會明顯降低。還可在陽性淋巴結(jié)（穿刺活檢證實）內(nèi)，采用標(biāo)記夾或放射性粒子放置，在后續(xù)的前哨淋巴結(jié)活檢中，切除標(biāo)記的淋巴結(jié)并送檢。

2 腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌新輔助化療后的處理

有Meta分析研究了腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者接受新輔助化療后，前哨淋巴結(jié)活檢實施的準(zhǔn)確度與可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)活檢的檢出率為96%，假陰性率為6%[13]。有回顧性分析研究表示，納入的研究對象為腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，初診手術(shù)組患者的前哨淋巴結(jié)活檢檢出率為98.60%，假陰性率為4.00%，新輔助化療組的前哨淋巴結(jié)活檢檢出率為97.30%，假陰性率為5.80%，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但該研究亞組分析后發(fā)現(xiàn)，新輔助化療組患者的腋窩淋巴結(jié)陽性率較初診手術(shù)組更低[14]。在腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者中，新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢和初診手術(shù)的淋巴結(jié)分期具備一致的準(zhǔn)確性，檢出率與假陰性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時在新輔助化療后，可將腋窩淋巴結(jié)清掃率降低[15]。對于腋窩淋巴結(jié)為陰性的乳腺癌患者，在為其開展新輔助化療后，前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果具備較高的準(zhǔn)確率，因此在新輔助化療后，為患者實施前哨淋巴結(jié)活檢可行度高，對于前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果為陰性的患者，可獲得較高的總生存率。在新輔助化療后，為乳腺癌患者開展前哨淋巴結(jié)活檢，可有效降低患者的腋窩淋巴結(jié)清掃率，減少過度治療的情況出現(xiàn)，使患者受到的治療創(chuàng)傷減輕，同時對于患者的疾病預(yù)后也無明顯影響。

3 腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌新輔助化療后的處理

3.1 腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的可行性 有研究報道表明，腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者，在接受新輔助化療后，為患者開展前哨淋巴結(jié)活檢，當(dāng)應(yīng)用雙示蹤劑同時腋窩淋巴結(jié)的數(shù)量達(dá)到3枚及以上，假陰性率可降低至不足10% [16]。有研究人員對新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)為陰性的乳腺癌患者開展隨訪，隨訪時間為5年，結(jié)果顯示患者隨訪末期的總生存率為90.8%，其中新輔助化療后前腋窩淋巴結(jié)陰性患者為93.4%，腋窩淋巴結(jié)分期為N1～N2期的患者為86.5%，同時僅1例患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的情況，這表明腋窩淋巴結(jié)陰性是評估患者預(yù)后的重要指標(biāo)，腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)可使腋窩狀態(tài)得到準(zhǔn)確反應(yīng)[17]。因此對于早期乳腺癌患者，新輔助化療后滿足腋窩淋巴結(jié)陰性、雙示蹤劑及腋窩淋巴結(jié)數(shù)量達(dá)到3枚及以上時，前哨淋巴結(jié)活檢安全可行。對于新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)陰性，不存在脈管瘤栓，同時殘余腫瘤直徑不超過5 mm的患者，可考慮免除腋窩淋巴結(jié)清掃。

3.2 分子分型和腋窩淋巴結(jié)病理完全緩解的關(guān)系 有研究發(fā)現(xiàn)，激素受體（HR）陽性/HER-2陰性乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)病理完全緩解率為20.0%，HER-2陽性乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)病理完全緩解率為97.0%，三陰性乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)病理完全緩解率為47.0%，相較于另外兩組，HER-2陽性乳腺癌患者的臨床病理完全緩解率明顯更高，可能和抗HER-2治療工作的開展存在關(guān)聯(lián)[18]。為進(jìn)一步分析HR陽性/HER-2陰性患者的病理特征對病理完全緩解率的影響。有研究人員開展進(jìn)一步研究，結(jié)果顯示，組織學(xué)分級和PR陰性，都和淋巴結(jié)病理完全緩解率存在明顯的關(guān)聯(lián)性，PR陰性/高分級組具備最高的淋巴結(jié)病理完全緩解率為36%，而PR陽性組與PR陰性/低分級組患者的淋巴結(jié)病理完全緩解率均不足15% [19]。有研究發(fā)現(xiàn)，對于乳腺癌患者，基因表達(dá)譜檢測復(fù)發(fā)風(fēng)險評分和淋巴結(jié)病理完全緩解率之間存在正相關(guān)性，復(fù)發(fā)風(fēng)險越高的乳腺癌患者，更容易從化療中獲益[20]。腋窩淋巴結(jié)病理完全緩解和乳腺癌的分子分型存在明顯的相關(guān)性，相較于HR陽性/HER-2陰性乳腺癌、三陰性乳腺癌，HER-2陽性乳腺癌患者可取得更高的病理完全緩解率，因此對于具備抗HER-2治療適應(yīng)證的患者，為患者積極開展抗HER-2治療尤為必要。同時淋巴結(jié)病理完全緩解率和乳腺癌的PR結(jié)果及組織學(xué)分級、復(fù)發(fā)風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)，因此在為乳腺癌患者實施治療前，為其開展分子分型檢測、組織學(xué)分級、PR檢查與復(fù)發(fā)風(fēng)險評估，對于預(yù)測淋巴結(jié)病理完全緩解情況有著重要的作用。

4 新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證爭議

4.1 新輔助化療后腋下可觸及淋巴結(jié) 有臨床研究表明，在新輔助化療后，為乳腺癌患者開展腋下淋巴結(jié)查體，查體陽性預(yù)測率為88.9% [21]。研究表明，新輔助放療后，可觸及的腫大淋巴結(jié)并非全部為陽性，在臨床實際的工作中，若僅依靠查體結(jié)果為患者開展腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，則可能導(dǎo)致非必要腋窩淋巴結(jié)清掃的情況出現(xiàn)[22]。如果患者在接受新輔助化療后，原發(fā)病灶對于化療的反應(yīng)較差，則可為患者開展腋窩淋巴結(jié)清掃，或可為患者開展穿刺活檢或前哨淋巴結(jié)活檢，依據(jù)檢查的結(jié)果為患者開展相應(yīng)的手術(shù)治療。

4.2 影像學(xué)檢查顯示腋窩淋巴結(jié)呈陽性 有研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用磁共振檢查對新輔助化療后乳腺癌患者的原發(fā)病灶及腋窩淋巴結(jié)病理完全緩解的可靠性進(jìn)行分析時，腋窩淋巴結(jié)達(dá)到病理完全緩解的患者占比為43% [23]。也有臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行檢查時，超聲檢查取得的準(zhǔn)確性僅為89.28%，因此在新輔助化療后，僅憑借影像學(xué)檢查結(jié)果，對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行評估，存在一定的偏差，需結(jié)合患者的其他檢查結(jié)果，來綜合判斷患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，決定是否為患者開展腋窩淋巴結(jié)清掃[24]。

4.3 前哨淋巴結(jié)存在微小轉(zhuǎn)移病灶 有研究報道稱，新輔助化療后前哨淋巴結(jié)內(nèi)孤立腫瘤細(xì)胞的非前哨淋巴結(jié)陽性率為17%，微轉(zhuǎn)移患者的非前哨淋巴結(jié)陽性率為63%，均明顯高于初診手術(shù)患者；前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和宏轉(zhuǎn)移患者具備相似的腫瘤負(fù)荷，微轉(zhuǎn)移的非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為64%，宏轉(zhuǎn)移的非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62%，表明前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的大小和非前哨淋巴結(jié)受累之間無明顯相關(guān)性，手術(shù)治療過程中冰凍病檢的假陰性率為6.5%，在假陰性患者中，出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞的占比為75%[25]，因此腋窩淋巴結(jié)清掃仍是新輔助化療后前哨淋巴結(jié)陽性的治療標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 局部晚期乳腺癌 有研究人員選取晚期乳腺癌患者行新輔助化療后開展前哨淋巴結(jié)活檢，結(jié)果顯示檢出率為94.3%[26]。有臨床試驗發(fā)現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)分期為N2的患者，未出現(xiàn)假陰性率的情況，但該研究選取的樣本量較小[27]。目前研究報道中，對于局部晚期乳腺癌患者新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的研究數(shù)量較少，且不同研究結(jié)果之間存在一定的差異，因此其指導(dǎo)臨床實踐的價值并不高，在臨床實際工作中需要謹(jǐn)慎對待。

5 小結(jié)與展望

對乳腺癌進(jìn)行治療時，在保障治療效果的前提下，要將患者的手術(shù)范圍盡可能縮小，減輕患者機體受到的治療創(chuàng)傷，減少患者并發(fā)癥發(fā)生率，防止出現(xiàn)過度治療的情況，并有效提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)活檢已經(jīng)逐漸對腋窩淋巴結(jié)清掃予以取代，成為對早期可手術(shù)治療腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)處理方式。早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陽性，腫瘤負(fù)荷小，同時計劃接受保乳治療的乳腺癌患者，可在系統(tǒng)治療前僅為患者開展前哨淋巴結(jié)活檢（陽性腋窩淋巴結(jié)病灶最多2枚），但手術(shù)治療后必須要開展輔助治療。新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者是否可僅接受前哨淋巴結(jié)活檢，而不接受腋窩淋巴結(jié)清掃治療，還需要開展更多的研究予以論證，通過大樣本前瞻性研究的持續(xù)開展，可使治療的合理性提升，使更多的乳腺癌患者獲益，減輕其受到的治療創(chuàng)傷。

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