［摘 要］近年來(lái)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院管理制度建設(shè)逐步完善，各醫(yī)院也越來(lái)越重視運(yùn)營(yíng)管理工作。加之2021年頒布的《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了全面預(yù)算管理的重要性，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理相關(guān)工作也得到了進(jìn)一步落實(shí)。本文首先介紹全面預(yù)算管理的概念及公立醫(yī)院預(yù)算管理的特點(diǎn)，分析目前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的常見(jiàn)問(wèn)題，繼而結(jié)合具體問(wèn)題提出相應(yīng)的優(yōu)化建議，以期進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系建設(shè)。

［關(guān)鍵詞］全面預(yù)算管理；公立醫(yī)院；成本管理

［中圖分類(lèi)號(hào)］R19 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

公立醫(yī)院只有實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，才能有效提高自身的管理水平。預(yù)算作為醫(yī)院管理的重要工作，長(zhǎng)期合理分析預(yù)算需求才能夠確保醫(yī)院資源分配合理，提高資源利用率。因此，公立醫(yī)院必須不斷強(qiáng)化自身全面預(yù)算管理，加強(qiáng)各類(lèi)成本管理，達(dá)到資源合理配置的目的。從當(dāng)前醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀來(lái)看，仍然存在認(rèn)識(shí)不到位、預(yù)算編制不科學(xué)、預(yù)算考核體系不完善等問(wèn)題，有待進(jìn)一步探究和優(yōu)化。

1 全面預(yù)算管理的概念及公立醫(yī)院預(yù)算管理的特點(diǎn)

全面預(yù)算管理指的是單位基于自身戰(zhàn)略導(dǎo)向，全面預(yù)測(cè)和計(jì)劃未來(lái)財(cái)務(wù)預(yù)算，合理配置各項(xiàng)資源。在具體實(shí)施過(guò)程中，由專(zhuān)業(yè)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、考核，盡可能保障預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算計(jì)劃吻合。在發(fā)現(xiàn)二者出現(xiàn)偏差時(shí)必須及時(shí)進(jìn)行預(yù)算分析、反饋和糾偏，不斷完善預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，為預(yù)算執(zhí)行提供指導(dǎo)，促進(jìn)單位戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理具有以下特點(diǎn)：第一，公立性。公立醫(yī)院屬于差額撥款事業(yè)單位，單位以財(cái)政撥款為主要資金來(lái)源。第二，公益性。作為非營(yíng)利單位，公立醫(yī)院的主要職責(zé)是為全社會(huì)提供醫(yī)療、衛(wèi)生和健康服務(wù)，因此公立醫(yī)院全面預(yù)算管理必須遵循公益性這一原則。

2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的常見(jiàn)問(wèn)題

2.1 全面預(yù)算管理認(rèn)識(shí)不足

自我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理已經(jīng)勢(shì)在必行。當(dāng)前，雖然大多數(shù)公立醫(yī)院均開(kāi)始落實(shí)全面預(yù)算管理相關(guān)要求，構(gòu)建了相應(yīng)的制度和體系，但是關(guān)于全面預(yù)算管理的認(rèn)知差異仍然存在［1］。一方面，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的組織架構(gòu)不明確。任何一項(xiàng)制度的落實(shí)都要以清晰的組織架構(gòu)、明確的崗位職責(zé)劃分為前提，否則在該項(xiàng)制度實(shí)施過(guò)程中就會(huì)出現(xiàn)相關(guān)人員各行其道、態(tài)度消極的現(xiàn)象。這也是當(dāng)前部分公立醫(yī)院存在的問(wèn)題，職責(zé)劃分不明確、人員管理機(jī)制不完善、未合理分析各崗位工作要求等，導(dǎo)致公立醫(yī)院全面預(yù)算管理缺乏有效的指導(dǎo)。另一方面，對(duì)全面預(yù)算管理認(rèn)識(shí)不到位。當(dāng)前，部分公立醫(yī)院未正確認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理的真正意義，只是將其作為一種形式化的工具，工作重心仍然在提高醫(yī)院科研水平和醫(yī)院效益等方面。在此情況下，公立醫(yī)院的預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算考核等工作流于形式。部分部門(mén)和科室的醫(yī)護(hù)人員只專(zhuān)注于自身工作，未積極參與全面預(yù)算管理工作，甚至還有部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)全面預(yù)算管理知之甚少，不利于推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的開(kāi)展［2］。

2.2 預(yù)算編制存在較多問(wèn)題

第一，缺乏戰(zhàn)略指導(dǎo)。目前公立醫(yī)院預(yù)算編制未與戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合，多數(shù)情況下注重短期利益，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，沒(méi)有將長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)相結(jié)合。很多公立醫(yī)院的預(yù)算編制被視為一項(xiàng)任務(wù)，而沒(méi)有真正領(lǐng)會(huì)預(yù)算編制的重要性，編制內(nèi)容缺乏可行性，各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)不相關(guān)，嚴(yán)重影響了后續(xù)的預(yù)算執(zhí)行與考核等工作。第二，預(yù)算編制內(nèi)容不全面。公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，加之各科室日常工作十分繁忙，對(duì)全面預(yù)算管理工作的參與不足。因此，預(yù)算編制工作基本由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)，但是財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)其他科室的工作要求、預(yù)算需求以及未來(lái)的長(zhǎng)期規(guī)劃并不熟悉，導(dǎo)致預(yù)算因素考慮不全面，最終預(yù)算編制內(nèi)容存在漏洞，無(wú)法滿足醫(yī)院各科室的需求。第三，編制方法不科學(xué)。一些公立醫(yī)院并未真正理解全面預(yù)算的含義，對(duì)全面預(yù)算理解不充分，預(yù)算編制仍然采用簡(jiǎn)單的基數(shù)法，即在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)往往簡(jiǎn)單地結(jié)合上年度預(yù)算情況再進(jìn)行疊加。這種編制方法操作簡(jiǎn)單，但內(nèi)外部環(huán)境變動(dòng)十分迅速，缺乏全面的分析會(huì)導(dǎo)致預(yù)算編制結(jié)果并不合理，在預(yù)算執(zhí)行時(shí)如果發(fā)生預(yù)算不足的情況，又隨意申請(qǐng)，導(dǎo)致預(yù)算編制喪失實(shí)際意義。

2.3 預(yù)算執(zhí)行效果不明顯

第一，缺乏預(yù)算執(zhí)行管理體系，預(yù)算執(zhí)行主體不明確。當(dāng)前，部分公立醫(yī)院并未將全面預(yù)算管理提升到戰(zhàn)略高度，因此相應(yīng)的機(jī)制體系建設(shè)有待加強(qiáng)。部分公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行管理體系建設(shè)較為簡(jiǎn)單，只是制定了預(yù)算執(zhí)行公開(kāi)機(jī)制，關(guān)于預(yù)算執(zhí)行責(zé)任主體并未明確，各部門(mén)和科室的職責(zé)劃分不清晰，預(yù)算執(zhí)行的問(wèn)責(zé)機(jī)制缺乏，這就導(dǎo)致在具體執(zhí)行過(guò)程中較為隨意，難以達(dá)到預(yù)期的執(zhí)行效果［3］。第二，預(yù)算執(zhí)行缺乏監(jiān)督。一方面，缺乏剛性的預(yù)算控制機(jī)制，預(yù)算執(zhí)行較為隨意。部分公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行過(guò)程并不嚴(yán)格遵循預(yù)算編制規(guī)則，增加了公立醫(yī)院財(cái)政壓力，不利于預(yù)算執(zhí)行工作的科學(xué)開(kāi)展。另一方面，缺乏對(duì)預(yù)算執(zhí)行全過(guò)程監(jiān)督。預(yù)算執(zhí)行前期準(zhǔn)備工作中未嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，預(yù)算執(zhí)行缺乏綱領(lǐng)性文件指導(dǎo)；預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中未對(duì)預(yù)算執(zhí)行主體、過(guò)程、預(yù)算執(zhí)行和實(shí)際支出進(jìn)行監(jiān)管，喪失了監(jiān)督的權(quán)威性；預(yù)算執(zhí)行后期監(jiān)督也較為缺乏，比如對(duì)預(yù)算執(zhí)行效果不理想的情況未進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，缺乏有效的反饋和優(yōu)化。

2.4 缺乏預(yù)算考核與改進(jìn)機(jī)制

第一，預(yù)算分析不充分，缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整。部分公立醫(yī)院未結(jié)合醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境作出動(dòng)態(tài)調(diào)整。一旦發(fā)生突發(fā)情況，公立醫(yī)院各科室資源會(huì)十分緊張。部分公立醫(yī)院作出了相應(yīng)的調(diào)整，但是對(duì)于調(diào)整是否合理、是否能滿足醫(yī)院動(dòng)態(tài)需求等問(wèn)題并不關(guān)注，看起來(lái)短期內(nèi)似乎解決了一些問(wèn)題，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看醫(yī)院效益仍然較低，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無(wú)法得到充足保障。第二，缺乏科學(xué)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。部分公立醫(yī)院忽視預(yù)算考核工作，加之存在一定的人情世故因素，制定的考核指標(biāo)均為能夠?qū)崿F(xiàn)的、需要領(lǐng)導(dǎo)人主觀考核的因素，而諸如總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、患者滿意度等量化指標(biāo)較少。指標(biāo)設(shè)置缺乏科學(xué)性，預(yù)算考核缺乏權(quán)威性和剛性，不利于提升全面預(yù)算管理質(zhì)量。第三，獎(jiǎng)懲機(jī)制未與考核結(jié)果相關(guān)聯(lián)。當(dāng)前，大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)建立了相對(duì)完善的考核體系，并為進(jìn)一步強(qiáng)化考核效果，將獎(jiǎng)懲機(jī)制也納入了預(yù)算考核體系。但是仍然存在部分公立醫(yī)院未將院內(nèi)獎(jiǎng)懲制度與預(yù)算管理有效銜接的情況，嚴(yán)重影響了預(yù)算考核體系的激勵(lì)效果。當(dāng)獎(jiǎng)懲制度不完善時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致原本由于預(yù)算執(zhí)行不到位，應(yīng)當(dāng)受到懲罰的科室逃過(guò)懲罰；而一些預(yù)算管理和預(yù)算執(zhí)行效果較好的科室卻要替其他科室承擔(dān)責(zé)任，難以保證考核與獎(jiǎng)懲的公平性。

3 加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的有效措施

3.1 增強(qiáng)人員意識(shí)，健全預(yù)算管理組織架構(gòu)

一方面，健全預(yù)算管理組織架構(gòu)。首先，建立預(yù)算管理委員會(huì)。為進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)全面預(yù)算管理工作的重要性，該委員會(huì)由院長(zhǎng)牽頭，各部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。在具體實(shí)施過(guò)程中，結(jié)合醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)對(duì)各科室任務(wù)進(jìn)行協(xié)調(diào)，定期探討預(yù)算管理事項(xiàng)并共同決策。其次，設(shè)置預(yù)算管理辦公室。該辦公室負(fù)責(zé)劃分各部門(mén)預(yù)算管理職責(zé)，由財(cái)務(wù)科、人事科、醫(yī)務(wù)科等各科室負(fù)責(zé)人構(gòu)成。在權(quán)責(zé)明確的情況下，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院收入費(fèi)用和收支節(jié)約等的管理，一旦發(fā)現(xiàn)異常必須上報(bào)并溯源，確保每一筆開(kāi)支都與預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行吻合；人事科負(fù)責(zé)劃分各部門(mén)權(quán)責(zé)、考核、監(jiān)管等工作，從制度層面壓實(shí)全面預(yù)算管理。最后，建立預(yù)算監(jiān)督部門(mén)，并賦予其審計(jì)獨(dú)立性，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理的有效控制。

另一方面，強(qiáng)化相關(guān)人員的全面預(yù)算管理意識(shí)。公立醫(yī)院可以采用專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議、培訓(xùn)、內(nèi)部交流會(huì)等形式，營(yíng)造良好的全面預(yù)算管理氛圍，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)層全面管理意識(shí)，繼而由上至下進(jìn)行培訓(xùn)和渲染，做到不遺漏一人。此外，還要充分調(diào)動(dòng)各科室參與的積極性，增加相應(yīng)的激勵(lì)措施，以此達(dá)到各部門(mén)、各科室人員共同參與的目的［4］。

3.2 革新預(yù)算編制方法，構(gòu)建全面預(yù)算管理機(jī)制

第一，結(jié)合公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和短期規(guī)劃開(kāi)展預(yù)算編制工作。在編制過(guò)程中，將長(zhǎng)期規(guī)劃分解為各年度工作計(jì)劃，繼而進(jìn)一步將其分解為各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)計(jì)劃，最終細(xì)化到個(gè)人，再結(jié)合當(dāng)前資源情況進(jìn)行合理配置，確保預(yù)算編制與醫(yī)院長(zhǎng)期和短期戰(zhàn)略相適應(yīng)。第二，通過(guò)加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合，明確各科在預(yù)算編制過(guò)程中的職責(zé)，制定完善的全面預(yù)算管理機(jī)制，將各科室參與指標(biāo)納入其中，形成硬性要求。由財(cái)務(wù)部門(mén)帶頭，各科室共同參與，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理與臨床醫(yī)療活動(dòng)的有效結(jié)合，保障預(yù)算編制內(nèi)容全面且真實(shí)。第三，引進(jìn)優(yōu)秀的預(yù)算編制方法。結(jié)合不同預(yù)算指標(biāo)特性，充分考慮內(nèi)外部因素變動(dòng)情況，借助信息技術(shù)獲取更加全面的數(shù)據(jù)信息，以更先進(jìn)的預(yù)算編制方法代替以往陳舊的方法［5］。

3.3 確立預(yù)算執(zhí)行主體，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行全過(guò)程監(jiān)督

一方面，明確各項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行責(zé)任主體。公立醫(yī)院在預(yù)算管理過(guò)程中必須對(duì)各級(jí)預(yù)算工作的主要任務(wù)進(jìn)行明確，并在年初確立各人員預(yù)算職責(zé)后簽訂預(yù)算責(zé)任書(shū)，增強(qiáng)預(yù)算管理的剛性，對(duì)預(yù)算執(zhí)行形成約束作用，防范預(yù)算超支等風(fēng)險(xiǎn)。此外，還要在此過(guò)程中關(guān)注公立醫(yī)院各類(lèi)資源和資金的使用情況，確保各項(xiàng)成本支出以及資源消耗都嚴(yán)格遵循預(yù)算編制，進(jìn)一步規(guī)范預(yù)算管理。

另一方面，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行的全過(guò)程監(jiān)督。公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，為增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行效果，還需要構(gòu)建完善的控制措施和監(jiān)督體系。首先，做好事前監(jiān)督。組建專(zhuān)業(yè)的監(jiān)督部門(mén)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，包括專(zhuān)業(yè)技術(shù)與思想道德等方面，避免操作風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。建立嚴(yán)格的審批機(jī)制，賦予相關(guān)部門(mén)獨(dú)立審批的權(quán)力，按照要求合理控制各項(xiàng)支出。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)并立即叫停后續(xù)工作，將風(fēng)險(xiǎn)扼殺在搖籃中。其次，強(qiáng)化預(yù)算事中管理。預(yù)算事中管理較為復(fù)雜，在這一過(guò)程中必須密切關(guān)注預(yù)算執(zhí)行的主體、預(yù)算執(zhí)行過(guò)程、目標(biāo)完成度等方面，定期或者不定期地比對(duì)實(shí)際預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算編制是否吻合。要求預(yù)算執(zhí)行控制中各主體積極溝通協(xié)調(diào)，明確支出情況，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，避免發(fā)生預(yù)算超支或者資源過(guò)度損耗等問(wèn)題。最后，嚴(yán)格落實(shí)事后監(jiān)督。歸納總結(jié)預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)預(yù)算管理全過(guò)程工作進(jìn)行復(fù)盤(pán)，著重分析預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，提出改進(jìn)措施。對(duì)比分析公立醫(yī)院預(yù)算和實(shí)際執(zhí)行情況，判斷預(yù)算工作達(dá)成情況，并制訂風(fēng)險(xiǎn)防范方案，守好預(yù)算執(zhí)行的“最后一道防線”。

3.4 優(yōu)化預(yù)算考核體系，建立全面預(yù)算管理長(zhǎng)效機(jī)制

第一，加強(qiáng)預(yù)算分析。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)全面分析預(yù)算執(zhí)行過(guò)程，采用信息技術(shù)手段構(gòu)建系統(tǒng)平臺(tái)，與各科室系統(tǒng)相銜接，提高信息傳遞和共享效率，為全面預(yù)算分析提供信息支撐。同時(shí)，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)做好資料收集、整理與分析工作，做好年度對(duì)比、實(shí)際執(zhí)行和預(yù)算編制差異對(duì)比，做好支出管理。

第二，建立完善的預(yù)算考核評(píng)價(jià)體系。基于總體目標(biāo)，分解預(yù)算指標(biāo)，將責(zé)任與考核均落實(shí)到個(gè)人。公立醫(yī)院預(yù)算考核中可以引入平衡計(jì)分卡的指標(biāo)體系，確保預(yù)算考核的公平、全面，并與獎(jiǎng)懲機(jī)制相結(jié)合，進(jìn)一步增強(qiáng)考核效果。平衡計(jì)分卡要求合理確定各維度指標(biāo)，比如財(cái)務(wù)維度包含總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、收支結(jié)構(gòu)等；學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度包含員工培訓(xùn)費(fèi)用、職稱(chēng)比例等；患者維度有患者滿意度以及患者增長(zhǎng)率等各項(xiàng)指標(biāo)［6］。在該指標(biāo)體系建設(shè)中既要注重財(cái)務(wù)指標(biāo)的設(shè)立，也要加入相應(yīng)的非財(cái)務(wù)指標(biāo)，并賦予相應(yīng)權(quán)重，確保預(yù)算考核能夠得到量化管理，增強(qiáng)考核效果。

第三，構(gòu)建相應(yīng)的獎(jiǎng)懲體系，并與各科室人員利益和預(yù)算考核結(jié)果相掛鉤，有效的激勵(lì)手段能激發(fā)科室人員的積極性和創(chuàng)造力，而嚴(yán)格的懲罰手段也能對(duì)科室人員形成威懾。比如，將評(píng)職稱(chēng)的機(jī)會(huì)與考核結(jié)果掛鉤，考核結(jié)果較好的人員更有機(jī)會(huì)獲得評(píng)職稱(chēng)或者晉升的機(jī)會(huì)，如果考核結(jié)果較差的人員則可能面臨批評(píng)、調(diào)崗等懲罰。讓每一位工作人員都充分認(rèn)識(shí)到自身在預(yù)算管理中承擔(dān)的責(zé)任，并積極參與其中，營(yíng)造良好的預(yù)算管理氛圍，共同提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理質(zhì)量。

4 結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院預(yù)算管理效果直接關(guān)系醫(yī)院的健康發(fā)展，具有重要意義。本文著重分析了當(dāng)前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)對(duì)策。當(dāng)前，公立醫(yī)院仍需從思想意識(shí)、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核等方面著手，全方位構(gòu)建完善的預(yù)算管理體系，提高公立醫(yī)院管理水平，為社會(huì)提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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［作者簡(jiǎn)介］姚毅培，男，河南洛陽(yáng)人，河南省嵩縣人民醫(yī)院，中級(jí)會(huì)計(jì)師，本科，研究方向：財(cái)務(wù)管理、全面預(yù)算管理。