摘要" 目的：觀察Stanford B 型主動脈夾層急性期病人應(yīng)用芬太尼透皮貼劑聯(lián)合耳穴壓豆的鎮(zhèn)痛效果，同時結(jié)合超聲進(jìn)行血流動力學(xué)評估。方法：采用回顧性分析方法，選取56例Stanford B型主動脈夾層病人。根據(jù)急性期是否應(yīng)用芬太尼透皮貼劑聯(lián)合中醫(yī)耳穴壓豆分為觀察組和對照組，每組28例，其中對照組給予常規(guī)靜脈輸注氟比洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予外用芬太尼透皮貼配合耳穴壓豆鎮(zhèn)痛治療。比較兩組病人靜息視覺模擬疼痛評分（RVAS）、血流動力學(xué)參數(shù)、床旁超聲評估指標(biāo)、譫妄發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療第2天～第4天RVAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療第1天～第4天，觀察組PSV以及血壓、心率最大值與最小值的差值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組譫妄發(fā)生率為10.71%，明顯低于對照組的32.14%（χ2＝4.123，P＝0.04）。結(jié)論：芬太尼透皮貼聯(lián)合中醫(yī)耳穴壓豆鎮(zhèn)痛，可以在Stanford B型主動脈夾層急性期提供有效、持續(xù)、平穩(wěn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，有助于維持穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少譫妄發(fā)生。

關(guān)鍵詞" Stanford B型主動脈夾層；芬太尼透皮貼；耳穴壓豆；鎮(zhèn)痛；彩色多普勒超聲

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.027

主動脈夾層是極其兇險的大血管疾病，多數(shù)伴有高血壓病史，急性期死亡率可高達(dá)60%左右［1］。急性期治療原則應(yīng)積極控制血壓、心率以減輕主動脈張力防止破裂。由于急性發(fā)病，主要癥狀為劇烈的胸背部刀割樣的疼痛，而疼痛往往使主動脈夾層病人產(chǎn)生難以控制的頑固性高血壓，故有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，對維持血流動力學(xué)穩(wěn)定有著積極作用［2］。既往鎮(zhèn)痛治療多應(yīng)用嗎啡等阿片類藥物，同時輔助靜脈輸注氟比洛芬酯注射液，持續(xù)鎮(zhèn)痛效果較差，多次用藥有成癮性風(fēng)險，血壓波動范圍較大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。故持續(xù)平穩(wěn)的鎮(zhèn)痛模式更符合主動脈夾層的治療要求［3］，目前臨床中常采用心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行血流動力學(xué)評估，多普勒彩色超聲作為無創(chuàng)檢查方式，可清晰顯示動脈形態(tài)、血流動力學(xué)等，具有可重復(fù)、價格低廉等優(yōu)勢。故本研究觀察Stanford B 型主動脈夾層急性期病人應(yīng)用芬太尼透皮貼劑聯(lián)合中醫(yī)耳穴壓豆的鎮(zhèn)痛效果，并結(jié)合超聲進(jìn)行血流動力學(xué)評估。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

回顧性選取2020年1月—2022年3月在秦皇島市第一醫(yī)院急診入院的56例急性Stanford B 型主動脈夾層病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）急性發(fā)病，胸腹主動脈CT

作者單位" 1.秦皇島市海港醫(yī)院（河北秦皇島 066000），E-mail：1205916790@qq.com；2.秦皇島市第一醫(yī)院

引用信息" 安明華，李小偉，張建東.Stanford B 型主動脈夾層急性期病人應(yīng)用芬太尼透皮貼劑聯(lián)合耳穴壓豆的鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3597-3600.

血管成像（CTA）提示為Stanford B 型；2）術(shù)前均保守治療1周后采取手術(shù)治療，除外病情進(jìn)展為A型主動脈夾層者或死亡病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并慢性心肺疾病病人；2）外傷性主動脈夾層病人；3）緩慢型心律失常病人；4）肝腎功能不全末期；5）既往消化性潰瘍 ；6）對非甾體抗炎藥（NSAID）或嗎啡過敏的病人；7）已知有精神障礙病人；8）合并右側(cè)鎖骨下動脈中重度狹窄、主動脈狹窄者。

入選的56例病人中，男30例，女26例；年齡40～78歲，平均67歲；體重50～90 kg，平均68.9 kg；發(fā)病時間1～9 h，平均4.7 h；既往高血壓病史48例，其中未行任何治療控制血壓者20例。根據(jù)急性期是否應(yīng)用芬太尼透皮貼劑聯(lián)合中醫(yī)耳穴壓豆分為觀察組和對照組，各28例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2" 方法

所有病人均行急診胸腹主動脈CTA明確診斷及分型。急診收入重癥監(jiān)護(hù)室。所有病人均行右側(cè)橈動脈或肱動脈穿刺置管行動脈血壓監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率。常規(guī)行降壓、控制心率等對癥治療，如病人疼痛難以忍受時臨時應(yīng)用嗎啡注射1次。

對照組靜脈輸注氟比洛芬酯注射液［生產(chǎn)廠家：武漢大安制藥有限公司，批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格：5 mL（50 mg）］50 mg，每日2次。觀察組在對照組基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案基礎(chǔ)上加用中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛方案：包括給予貼芬太尼透皮貼（商品名：芬太克，含芬太尼2.5 mg，常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字H20057055）治療，用法［4］：貼于前胸部未受刺激和未受照射的平整皮膚表面，剃除毛發(fā)，清水清洗貼用部位，使用前保持皮膚干燥，每72 h更換1次，更換貼劑時要更換粘貼部位；同時由我院中醫(yī)科醫(yī)師進(jìn)行耳穴壓豆治療，止痛穴位：神門、皮質(zhì)下及阿是穴［5］。確定病人無膠布及消毒液過敏史。將耳廓進(jìn)行常規(guī)消毒，用砭石或王不留行籽貼于耳穴部位，每次只貼一側(cè)耳廓。并對病人及家屬進(jìn)行宣教：每次按摩1～2 min，每日2次或3次，留籽3 d，按摩力度以感覺到有痛感但可承受為宜，力度較大會造成皮膚受損。所有病人治療時間均維持5～7 d。

1.3" 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1" 鎮(zhèn)痛療效

記錄所有病人治療后的靜息視覺模擬疼痛評分（RVAS），由監(jiān)護(hù)室護(hù)士在統(tǒng)一的時間點(diǎn)（每天08∶00）進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：采用臨床中常用的目測類比評分法（Visual Analog Scores，VAS）［6-7］。用統(tǒng)一的疼痛目測標(biāo)尺由病人進(jìn)行盲測，分值越大，表示疼痛程度越強(qiáng)。

1.3.2" 血流動力學(xué)參數(shù)

應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀連接專門數(shù)字記錄軟件，計算每天病人心率、血壓最大值與最小值的差值。

1.3.3" 床旁超聲指標(biāo)評估

由同一超聲科醫(yī)師每日早晚同一時間段評估兩次，取平均值。具體測量方法：病人仰臥位，儀器采用PHILIPS CX50便攜式床旁彩超儀， 探頭頻率（2.5～ 3.5） MHz，在病人的胸部上放置心臟探頭，對其進(jìn)行超聲檢查，依次在胸骨旁左室長軸，胸骨旁左室短軸，心尖四腔心，劍突下切面，胸骨上窩切面進(jìn)行多切面動態(tài)觀察并留存圖像，觀察心臟各房室腔徑大小，觀察病人的室壁節(jié)段運(yùn)動情況，具體監(jiān)測指標(biāo)為升主動脈最大峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.4" 住院期間譫妄發(fā)生率

記錄住院期間病人譫妄的發(fā)生率。參照譫妄評估法［8］：1）注意力散漫；2）精神狀態(tài)起伏不定或突然改變；3）意識改變（完全清醒外的意識狀態(tài)，如昏睡、嗜睡、警醒或昏迷）；4）思維無序。具備1）與2），且符合3）或4）中任意一項(xiàng)即為譫妄。

1.3.5" 不良反應(yīng)

統(tǒng)計兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況，如常見的惡心、頭暈、嘔吐等。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組RVAS評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組不同時間RVAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療第1天～第4天，兩組RVAS評分隨時間呈下降的趨勢，觀察組治療第2天～第4天RVAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組血流動力學(xué)參數(shù)比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組不同時間血壓、心率最大值與最小值的差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療第1天～第4天，觀察組血壓、心率最大值與最小值的差值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2、表3。

2.3" 兩組床旁超聲評估指標(biāo)比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組不同時間PSV比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療第1天～第4天，觀察組PSV均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4、表5。

2.4" 譫妄發(fā)生率

觀察組3例出現(xiàn)譫妄，譫妄發(fā)生率為10.71%；對照組9例出現(xiàn)譫妄，譫妄發(fā)生率為32.14%，觀察組譫妄發(fā)生率明顯低于對照組（χ2＝4.123，P＝0.04）。

2.5" 不良反應(yīng)

56例病人中均無排異反應(yīng)、毒性反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。觀察組2例出現(xiàn)惡心；對照組3例出現(xiàn)頭暈。所有不良反應(yīng)均自行緩解。

3" 討" 論

急性主動脈夾層是一種極其危險的心臟大血管急癥，指主動脈內(nèi)膜撕裂血液由此進(jìn)入主動脈中膜，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。故難以忍受的疼痛是主要癥狀，90%左右的病人表現(xiàn)為突發(fā)的胸背部或腰腹部撕裂樣的劇痛，或伴有惡心、大汗、暈厥、煩躁不安等。而疼痛影響了病人的心理及精神狀態(tài)，引起病人的焦躁、恐懼心理加重［9］；其次，疼痛會刺激交感神經(jīng)興奮，造成血管收縮、血壓升高，導(dǎo)致主動脈內(nèi)壓力增高，會導(dǎo)致主動脈夾層破裂的風(fēng)險增加。故臨床中對于急癥主動脈夾層病人，在積極控制血壓、心率的同時也要給予積極鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療［10］。相關(guān)研究表明，疼痛也會引起人體內(nèi)炎癥反應(yīng)［11-12］，加重病人病情。故有效的鎮(zhèn)痛可以從多方面影響病人的預(yù)后。

芬太尼透皮貼劑［13］是一種經(jīng)皮膚吸收的透皮貼劑，其主要成分為芬太尼，為阿片類止痛劑，具有高度的親脂性，在體內(nèi)主要與阿片受體相互作用，主要作用為鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。目前國內(nèi)研究表明，芬太尼透皮貼可以用于術(shù)后急性疼痛的鎮(zhèn)痛治療，無明顯嚴(yán)重副作用［14］。與靜脈輸注用藥相比，芬太尼透皮貼通過透過皮膚給藥這種獨(dú)特的給藥方式，能在應(yīng)用期間持續(xù)、穩(wěn)定地釋放出芬太尼，在體內(nèi)維持一個比較穩(wěn)定的血藥濃度從而起到平穩(wěn)鎮(zhèn)痛作用。近年來，中醫(yī)鎮(zhèn)痛在臨床中越來越受到重視，故我院在臨床工作中也積極開展各種疾病相關(guān)的中醫(yī)療法。中醫(yī)認(rèn)為耳穴與各臟腑的生理功能具有密切關(guān)系，本研究中選取3個主要穴位，神門具有鎮(zhèn)靜安神的作用；皮質(zhì)下對緩解人體大腦皮質(zhì)的緊張狀態(tài)、調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制具有一定效果，刺激皮質(zhì)下穴對止痛、抗炎具有一定療效；阿是穴是止痛神穴［15］。從西醫(yī)層面來講刺激耳穴可調(diào)節(jié)大腦皮層興奮與抑制中樞，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，并能促進(jìn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，調(diào)動機(jī)體內(nèi)在的抗痛機(jī)制，減輕生理性疼痛，維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［16］。并且中醫(yī)耳穴壓豆壓法輔助鎮(zhèn)痛操作較為簡單，指導(dǎo)病人數(shù)次后病人或家屬便可自行進(jìn)行耳穴貼壓，治療方法相對較為簡單、易行、經(jīng)濟(jì)。本研究結(jié)果顯示，芬太尼透皮劑聯(lián)合耳穴壓豆治療較靜脈輸注氟比洛芬酯有較好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)平穩(wěn)，不易產(chǎn)生精神依賴；不用直接口服，降低了消化道潰瘍的發(fā)生率；同時應(yīng)用方便，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)；并且本研究過程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。但是用藥期間也要病人需密切監(jiān)測生命體征，防止呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［17］。

主動脈夾層病人由于疼痛、焦慮、恐懼和睡眠障礙等原因往往伴隨有譫妄癥狀［18］，躁動型譫妄有導(dǎo)致夾層破裂的風(fēng)險。但是其具體發(fā)生機(jī)制不明。相關(guān)研究表明，良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對術(shù)后譫妄的好轉(zhuǎn)有積極的意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，也證實(shí)芬太尼的鎮(zhèn)靜作用及耳穴療法通過刺激中樞神經(jīng)的聯(lián)合作用均降低了急性主動脈夾層病人譫妄的發(fā)生率。

經(jīng)胸彩色多普勒超聲技術(shù)可以清楚顯示大動脈及心臟血流顏色變化彩色圖像及血流方向、血流速度，從而獲得PSV、LVEF等重要血流動力學(xué)參數(shù)，可改變傳統(tǒng)心功能監(jiān)測儀器的局限性，能對參數(shù)結(jié)果進(jìn)行多方面參考，具有無創(chuàng)簡便快捷且成本低廉的優(yōu)點(diǎn)，同時監(jiān)測結(jié)果有較高的敏感性與特異性［19］。

由于本研究樣本量較小，目的在于給予臨床一定參考。且研究采用的是回顧性分析方法，病例的分組可能存在不均衡情況。仍需后期大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步完善。

綜上所述，芬太尼透皮貼聯(lián)合耳穴療法在急性主動脈夾層病人的急診治療中可以起到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，效果平穩(wěn)，有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少鎮(zhèn)痛藥物用量。同時改善病人精神狀態(tài)，避免躁動型譫妄發(fā)生。并結(jié)合床旁多普勒超聲進(jìn)行監(jiān)測評估，結(jié)果精確，可以更好反映血流動力學(xué)情況。

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（收稿日期：2023-01-20）

（本文編輯郭懷?。?/p>